Anda di halaman 1dari 17

Pencitraan Pasien dengan Nyeri Akut Abdomen

Nyeri akut abdomen sering disebabkan oleh diagnosis yang cukup banyak, seperti
apendisitis akut, diverticulitis, dan cholesistitis. Pencitraan radiologi merupakan
bagian yang sangat penting dalam tahap tatalaksana terapi pasien karena hasil
evalusasi klinis masih kurang akurat. Dengan menggunakan Computed tomography
(CT) menjadi bagian yang sangat pentin karena sudah cukup akurat dan dapat
menghasilkan diagnosis dalam keadaan darurat. Penggunaan CT sudah terbukti
memiliki hasil yang baik pada pengelolaan nyeri akut abdomen. Dengan
menggunakan CT pada apendisitis akut telah terbukti lebih efektiv dan akurat dan
sangat minim dana yang diperlukan. Oleh karena itu CT sangat dipertimbangkan
untuk mendirikan diagnosis pada nyeri akut abdomen, kecuali pasien secara klinis
merupakan suspek kolesistitis akut. Untuk pasien ini Ultrasonography merupakan
pilihan teknik pencitraan yang paling utama. Ketika paparan radiasi dan dana
diutamakan, strategi yang mungkin adalah menggunakan US sebagai pilihan awal
pada semua pasien dengan nyeri akut abdomen, jika dengan US tidak dapat
terdiagnosis bisa digunakan CT. Penggunaan radiografi konvensional sudah
dilewatkan; jika menggunakan pemeriksaan ini biasanya hanya mungkin untuk
obstruksi saluran pencernaan. Bagaimanapun, CT lebih akurat dan lebih banyak
informasi yang bisa didapatkan. Pada suatu kasus perforasi saluran cerna, CT
merupakan teknik yang paling sensitive untuk menggambarkan udara bebas
intraperitoneal dan bisa menentukan penyebab perforasinya. Pencitraan biasa kurang
berguna dalam kasus iskemik saluran cerna, terkadang beberapa tanda dari CT sangat
spesifik. Magnetic resonance imaging (MR) imaging bisa menjadi alternative dari CT
dalam evaluasi nyeri akut abdomen dan tidak menggunakan paparan radiasi. Namun
data MRI untuk indikasi ini masih sangat jarang.
Nyeri akut abdomen merupakan keluhan utama pasien dalam IGD dan bisa membuat
diagnosis yang sangat banyak. Pada semua pasien dalam IGD 4%-5% memiliki nyeri
akut abdomen , dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan langkah
diagnosis awal untuk semua pasien ini. Dari evaluasi klinis dan hasil laboratorium,
dokter akan menyarankan pemeriksaan radiologi untuk menunjang diagnosis yang
benar.
Akut abdomen terkadang sering menggambarkan nyeri akut abdomen pada bagian
pasien yang benar-benar sakit dan mempunyai ketegangan dan kaku abdomen. Semua
pasien ini merupakan kandidat untuk tindakan bedah namun tidak semua pasien
dengan akut abdomen harus mendapat tindakan bedah, beberapa pasien dengan nyeri
akut abdomen tidak ditemukan kriteria sebagai akut abdomen, sebagai contoh banyak
pasien dengan suspek memiliki apendisitis akjut dimana diperlukan tindakan bedah.
Pada artikel ini kita mengarahkan nyeri akut abdomen untuk melengkapi kriteria akut
abdomen pada pasien yang dirawat di IGD dan memerlukan penunjang radiologi.
Banyak artikel yang membahas akurasi radiolgi dalam menetukan diagnosis spesifik
yang disebabkan nyeri akut abdomen, seperti apendisitis akut dan diverticulitis telah
di terbitkan. Pemeriksaan radiologi digunakan pada pasien yang terpilih dengan
diagnosis spesifik, tidak bisa dipakai pada setiap pasien dengan nyeri akut abdomen.
Nilai tambahan dari pencitraan radiologi setelah evaluasi klinis adalah hasil
diagnostic lebih akurat termasuk terapi untuk pasien yang sangat penting.
Dalam review ini kita akan membahas peran pencitraan pada dewasa yang memiliki
gambaran nyeri akut abdomen di IGD. Focus kita adalah nyeri abdomen secara umum
,tetapi kita juga membahas angka frekuensi yang ditemui pada diagnosis darurat pada
pasien dengan nyeri akut abdomen seperti apendisitis, diverticulitis, kolesistitis, dan
sumbatan saluran cerna. Meskipun perforasi dan iskemik mesenterica biasanya jarang
terihat. Pencitraan sangat penting dalam manajemen klinis tetapi tidak terlalu penting
untuk diagnosis pada kondisi seperti pankreatitis akut.
Radiography konvensional, ultrasonography dan CT sering digunakan untuk
diagnosis kerja pasien dengan nyeri akut abdomen. MRI dan diagnosis laparoskopi
juga bisa dipakau, tetapi sangat jauh dalam mendirikan diagnosis kerja. Dalam
literature, akurasi pencitraan pada pasien dengan nyeri akut abdomen sering tidak
terungkap dalam parameter sensitivitas, spespifisitas dan prediktif karena kurangnya
referensi standar dalam banyak laporan. Jika dengan melakukan pemeriksaan
penunjang sangat membantu diagnosis menjadi lebih pasti, hal ini menjadi hal
positive dalam hasil diagnosis kerja.
Nyeri Akut Abdomen
Penyebab nyeri akut abdomen bisa berupa dari yang mengancam nyawa sampai bisa
sembuh sendiri. Apendisitis akut, diveritikulitis, cholesistitis dan obstruksi saluran
cerna merupakan penyebab utama nyeri akut abdomen. Hal penting lain tetapi dalam
kondisi tertentu bisa saja menyebabkan nyeri akut abdomen yaitu perforasi dan
iskemik slauran cerna.
Diagnosis yang akurat dan terpercaya bisa didapat dari riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik dan test laboratorium hanya dari sebagian kecil proporsi pasien. Manifestasi
klinis dari berbagai penyebab nyeri akut abdomen biasanya tidak langsung terlihat.
Untuk terapi yang tepat, diagnosis kerja yang didirikan harus bisa membedakan antara
penyebab nyeri akut abdomen adalah penting, dan pencitraan yang digunakan adalah
langkah penting dalam proses ini. Banyak pasien ditunjuk tanpa pretest diagnosis
yang jelas dan pencitraan menjamin dalam menentukan diagnosis dan pedoman dalam
terapi pasien. Menurut American college of radiologi (ACR) kriteria yang mencukupi
adalah material kontras meningkatkan CT abdomen dan pelvic dianggap
pemeriksaan paling tepat untuk pasien dengan demam, nyeri abdomen yang tidak
terlokalisasi dan tidak pada tindakan bedah. Nonenhance CT, US dan radiografi
konvensional dianggap kurang tepat dalam pilihan pencitraan untuk pasien ini.

Radiografi Konvensional Dada dan Abdomen
Radiografi konvensional biasanya merupakan pemeriksaan pencitraan awal untuk
mendirikan diagnosis kerja untuk pasien dengan nyeri abdomen akut di IGD.
Pemeriksaan ini sudah terdapat dimana saja, sehingga mudah dilakukan pada pasien,
dan bisa digunakan untuk menyingkirkan penyakit mayor seperti obstruksi saluran
cerna dan perforasi viscus. Radiografi konvensional termasuk supine dan
konvensional radiografi kanan atas dan radiografi dada kanan atas.
Akurasi dari konvensional radiografi dalam mendirikan diagnosis kerja nyeri akut
abdomen kurang meyakinkan. Beberapa studi melaporkan akurasi 53%. Dalam 1
study, manajemen terapi diganti setelah dilakukan radiografi. Dalam kebanyakan
pasien, pencitraan selanjutnya dilakukan setelah konvensional radiografi dilakukan.
US dan CT bisa dikomper dengan radiografi konvensional, secara keseluruhan
sensitivitas CT 96% dan radiografi konvensional hanya 30%. Meskipun bukti masih
kurang untuk membenarkan penggunaan radiografi konvensional. 50-7-% dari pasien
dengan suspek memiliki apendisitis akut yang melakukan konvensional radiografi
tidak mendapatkan diagnostic yang bernilai. Dalam beberapa kasus, dimaan pasien
dengan suspek memiliki obstruksi saluran verna, perforasi viscus, batu traktus
urinasrius atau benda asing. Radiografi konvensional telah dilaporkan memiliki
akurasi yang bagus. Radiografi konvensional sangat berguna untuk pasien ini.
sensitivitas untuk diagnosis obstruksi saluran cerna lebih tinggi setelah dilakukan
radiografi konvensional. Jika CT tidak tersedia bisa digunakan radiografi
konvensional. Radiasi pada konvensional radiografi berkisar 0,1-1.0 mSv jika CT
berkisar 10mSv.
US Examination
US merupakan pencitraan lainya yang biasa digunakan untuk mendirikan diagnosis
nyeri akut abdomen. Dengan US organ abdomen dan traktus digestivus bisa terlihat.
US sudah terdapat dimana saja sehingga mudah digunakan dalam IGD. US sangat
penting untuk pemeriksaan karena bisa memperlihatkan ada tidaknya peristaltis dan
menggambarkan aliran darah. Degan tersedianya di IGD, murah dan tidak ada radiasi
adalah keunggulan dari US, dibandingkan dengan CT. ketika radiolog menggunakan
US pada pasien, informasi tambahan bisa didapat ketika pemeriksaan dilakukan.
Sebagai contoh US bisa menemukan diagnosis yang sebelumnya tidak terduga,
sehingga riwayat penyakit sangat penting.
Teknik US yang paling sering dipakai untuk memeriksa pasien dengn nyeri akut
abdomen adalah prosedur grade kompresi. Dengan teknik ini lemak dan saluran cerna
bosa terlihat berbeda dari normal seperti ada kompresi untuk menunjukan adanya
dasar sebuah struktur. Jika saluran tidak bisa dikompresi, pilihan non kompresi adalah
untuk indikasi inflamasi. Tranduser yang biasa dengan kurva (3,5-5.0 MHz) dan
linear (5.0-12.0MHz), dengan frekuensi tergantung pada aplikasi dan orang yang
tinggi. Hanya 56% pasien dengan nyeri akut abdomen yang dilpaorkan dalam bukti
hasil US dan 65% untuk mengkonfirmasi diagnosis dari different diagnosis. 70-83%
pasien yang didapat diagnosis yang tepat di IGD dari 496 pasien.
CT Examination
Penggunaan CT dalam evaluasi nyeri akut abdomen sudah sangat luas. Di united
states indikasi pemeriksaan CT meningkat 141% pada 1996-2005. Peningkatan ini
berhubungan dengan tingginya keakuratan dari TC dalam mendiagnosis penyakit
spesifik (appendicitis dan diverticulitis) dan pasien yang perlu cepat bisa
menggunakan CT sacan multidetektor.
Teknik CT yang digunakan untuk pemeriksaan nyeri akut abdomen biasnaya dnegan
melibatkan scanning pada seluruh abdomen setelah dimasukan kontras iodin
intravena. Bisa juga CT abdomen tidak menggunakan kontras. Penggunaan kontras
meningkatkan akurasi diagnosis apendisitis sebesar 95%. Baik rektal maupaun oral
kontras akan sangat membantu memperlihatkan pengisian cairan pada lingkar usus.
Dan memiliki kemampuan diagnosis yang baik jika pada pasien yang kurus.
Penggunaan kontras oral bisa meningkatkan tanda lamanya pasien tekah berada di
IGD. Jika kontras oral kurang akan menghambat akurasi pembacaan foto CT.

Gambar 1. (A) CT nonenhanced tidak menggunakan kontras, (B) CT scan didapatkan
gambaran apendisitis akut dengan penebalan dinding apendiks adanya infiltrate
disekitarnya.

Reformasi multiplanar dangat menguntungkan, terutama pada kasus CT scan, dan hal
ini meningkatkan keakuratan diagnosis.
CT lebih sensitive dibandingkan dengan US. Hanya 6% yang terlewat dari diagnosis
darurat. Sensitive tertinggi adalah dengan strategi pemeriksaan US diikuti dengan CT.
pada pasien nyeri akut abdomen bisa dengan CT awal, CT yang dilakukan setelah 1
jam kejadian, CT yang dilakukan 24 jam post kejadian. Ada standard yang
menggunakan konvensional abdomen dan chest foto dan jika diperlukan dilakukan
CT. dengan pemeriksaan CT efek mendirikan diagnosis memperlihatkan hal yang
sangat baik 71%-93%. Untuk CT abdomen sangat baik digunakan dalam mendirikan
diagnosis seperti apendisitis, diverticulitis, obstruksi saluran cerna dalam diagnosis
darurat. Radiasi efektif untuk CT abdomen adalah 10mSv, dalam perbandingan di
amerika yang seharusnya 3mSv. 1 dari 3 manusia memiliki peluang kanker dalam
siklus hidupnya. Pemeriksaan CT bisa meningkatkan resiko kanker, untuk orang yang
lebih lanjut usainya resiko ini lebih rendah. Standard dosis radiasi pada CT non
kontras (100-120 mAs) dibandingkan dnegan 30 mAs CT nonkontras. Pada umumnya
dosis CT yang efektif tergantung pada dosis standard dimana akan mempengaruhi
kualitas keseimbangan gambar. Kelemahan pada penggunaan kontras intravena ada
pasien dengan gangguan ginjal.
MRI
MRI masih jarang digunakan untuk mendirikan diagnosis pasien dengan nyeri
abdomen akut di IGD. Keuntungan mayor dari MRI adalah sedikitnya paparan
radiasi. Tingginya resolusi kontras dari MRI merupakan keuntungan lainnya, dan
tidak diperlukan kontras intravena. Resolusi kontras yang tinggi sangat baik untuk
tatalaksana dan diagnosis penyakit pelvis pada pasien wanita. Dulu MRI
membutuhkan waktu pemeriksaan yang cukup lama tetapi sekarang sudah
menggunakan teknik kecepatan tinggi dimana hanya diperlukan waktu kurang dari 15
menit. Kekurangan MRI adalah sangat mahal biaya logistic dan menjadi maslah
utama pada tiap rumah sakit. MRI menjanjikan ketepatan dalam diagnosis apendisitis,
MRI juga akurat dalam mendiganosis diverticulitis. MRI lebih akurat dibandingkan
CT untuk diagnosis kolesisititis akut dan mendeteksi batu saluran empedu.
Pemeriksaan MRI pada pasien dengnanyari akut abdomen sangat terbatas berhubung
dengan biaya yang cukup mahal sehingga masih dibandingkan dengan US dan CT.
MRI digunakan hanya pada beberapa kasus. Kontraindikasi MRI adalah
claustrophobia.
Apendisitis Akut
Kebanyakan pasien apendisitis dengan nyeri abdomen di IGD hanya 14%. Gejala
awal nya adalah nyeri yang di sekitar umbilicus. Disertai dengan mual muntah.
Selanjutnya diikuti dengan perpindahan nyeri ke kuadaran kanan bawah karena
inflamasi peritoneal. Hal ini merupakan kasus akut abdomen tersering dan sebanayk
250.000 apendiktomi dilakukan di amerika. Dilihat dari mortalitas dan morbiditas hal
terpenting adalah meningkatkan kualitas perawatan pasien dengan suspek apendisistis
yang tidak dilakukan apendiktomi dan hati-hati jika terjadi perforasi.
Membuat diagnosis yang tepat dan cepat untuk apendisitis adalah tantangan untuk
dokter. Diagnosis Positive palsu sering menjadi tindakan operasi yang seharusnya
tidak diperlukan, diman sering meningkatkan tingginya mortalitas, diperpanjangnya
perawatan di rumah sakit, dan meningkatnya resiko infeksi. Miss diagnosis juga bisa
memperpanjang tatalaksana dan meningkatkan resiko perforasi.banayk factor
nonmedical yang menjadikan apendiks menjadi perforasi karena telat dilakukan
tindakan.
Biasanya apendisitis akut bisa didiagnosis hanya dnegan pemeriksaan fisik. Sering
tidak di indikasi kan dilakukan apendiktomi jika tidak terdiagnosis apendisitis (miss
diagnosis). Apendictomy bisa dilakukan langsung pada pasien dengan tanda klinis
dan gejala klasik pada apendisitis biasanya pada usia muda. Lebih sulit mendiagnosa
pada wanita. Kombinasi gejala seperti nyeri berpindah, kerasnya abdomen dan
meningkatnya parameter, mempunyai prediksi yang tinggi untuk menilai apendisitis.
Dalam klinis sulit mendiagnosis dalam kebanyakan pasien sehingga diperlukan
penunjang radiologi pada pasien dengan suspek apendisitis. CT lebih baik daipada US

gambar 2. Hasil CT apda apsien dengan riwayat 2 hari nyeri kuadran kanan bawah

beberapa individu pada CT dengan apendisitis didapatkan pelebaran >6mm appendix.
Appendikolith akan terlihat pada apendisitis. CT memiliki keterbatasan untuk
mendeteksi apendiks perforasi. Untuk mendeteksi perforasi apendiks , gas
extraluminal, abses, apendiks dengan peradangan dinding fokal dan obstruksi saluran
cerna atas perlu menggunakan pencitraan yang lebih tinggi spesifitasnya dari CT. jika
dengan CT kurang sensitive.
Akut Divertikulitis
Diverticulitis kolon akut merupakan penyebab kedua dari nyeri akut abdomen. 10%
dari seluruh populasi muda dibawah 40 tahun dan lebih dari usia 80 tahun sudah
mengidap diverticulosis. 20% sering menyerupai gambaran diverticulitis dimana
temui. Di IGD diagnose diverticulitis hanya 64% dan 1/3 nya miss diagnosis. Pasien
ini sering menjadi suspek apendisitis akut. Karena terapi apendisitis akut (adalah
apendiktomi) dan diverticulitis (adalah terapi konservativ) berbeda, perbedeaan dalam
mendirikan kedua diagnosis ini sangatlah penting. Setelah pemeriksaan fisik hanya
53% berhasil mendiagnosis diverticulitis, mendekati 40% diagnosis primer postiv
palsu.
Tingkat penyakit pada pasien diverticulitis sering menggunakan system modifikasi
Hinchey klasifikasi dengan foto atau operasi tidak berhasil. Kebanyakan pasien tanoa
komplikasi bisa diterapi dnegan terapi konservatif dengan antibiotic dan modifikasi
diet. Stage Hinchey pada stage 0 hingga 1a pasien sakit dengan diverticulitis tanpa
komplikasi terapi diberikan atas dasar klis pasien bukan dari foto. Pada pasien stage
Hinchey 1b dengan diverticulitis abses (<2cm) terapi yang sama juga bisa diberikan.
Pasien dengan abses yang besar bisa diterapi dengan drain percutaneous.diverticulitis
dengna abses hanya 15% bisa ditemukan dengan CT, diverticulitis yang rekuren
merupakan kasus terbanyak. Jika pasien tidak patuh dalam terapi konservativ maka
perlu dilakukan operasi, pada 13% pasien dengan terapi konservatif akan mengalami
diverticulitis berulang dan hanya 4% yang terulang 3x. Broderick villa mengatkan
terapi bedah elektiv bukan merupakan indikasi untuk pasien ini. Dalam pembelajaran
lain pasien mengalami terapi bedah setelah diawali dengan terapi konservativ. CT
dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis dan suspek staging pada penyakit ini.
Bantuan CT pada terapi dan deteksi diagnosis penyakit merupakan guide dari
maercan kolorectal surgeon. Pada meta analysis akurasi US dan CT dalam diagnosis
untuk diverticulitis tidak jau berbeda. Secara keseluruhan 92% dari US dan 94% dari
CT dan spesifitas 90% untuk SU dan 99% untuk CT, sensitive CT untuk penyakit
seperti ini lebih tinggi dan bisa berkisar 50-100%. Dengan CT bisa ditemukan
penebalan dinding pada diverticulitis (95%) dan lemak (91%). CT tidak hanya
digunakan untuk membuat diagnosis tetapi unutk mengetahui stage peyakit pada
pasien dengan diverticulitis. CT bisa unutk mendeteksi kanker kolorektal dengan
diverticulitis. Bisa juga terdiagnosis adanya karsinoma kolon dengan masa luminal
dan inflamasi pericolon lebih dari 10 cm bisa seperti diverticulitis. Meskipun begitu
hal ini msaih kurang akurat dan kanker bisa terlewat. Maka dari itu perlu dilakukan
endoscopy dan biopsy untuk menyingkirkan hal ini setelah gejala reda per 6 bulan.
Kolesistitis Akut
Kolesistolitiasis adalah penyebab utama kolesistitis akut, yang diperkirakan 120 000
kolesistektomi dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat (68). Prevalensi kolesistitis
akut adalah sekitar 5% pada pasien yang datang dengan nyeri perut akut ke IGD.
Biasanya, diagnosis didasarkan pada triad klinis yaitu kanan nyeri kuadran kanan atas,
suhu tubuh tinggi, dan peningkatan jumlah sel darah putih.Pada kebanyakan pasien
dengan kolesistitis akut (69),tiga triad ini hanya ada pada 8% pasien.Baru-baru ini
diperkenalkan pedoman Tokyo untuk diagnosis dan kriteria derajat keparahan
diagnosis. Kriteria diagnostik untuk kolesistitis akut adalah salah satu tanda
peradangan lokal (Murphy sign, massa, nyeri, dan / atau nyeri di kuadran kanan atas),
salah satu tanda sistemik peradangan (demam, peningkatan CRP,peningkatan jumlah
sel darah putih), dan ditemukan gambaran pencitraan yang mengkonfirmasi.
Keparahan kolesistitis diklasifikasikan sebagai ringan, sedang, atau berat (stadium I,
II, dan III). Kolesistitis ringan didefinisikan sebagai kolesistitis pada pasien yang
memiliki perubahan inflamasi ringan yang berdekatan dengan kantong empedu tanpa
disfungsi organ. Temuan kolesistitis moderat yaitu meningkatnya jumlah sel darah
putih, teraba masa kenyal di kuadran kanan atas, durasi gejala lebih dari 72 jam, dan
ditandai peradangan lokal. Kolesistitis berat didefinisikan sebagai kolesistitis disertai
dengan beberapa disfungsi organ multiple.
Temuan radiologis memiliki pengaruh penting pada manajemen pengobatan pasien
dengan kolesistitis dan kegagalan organ akibat sepsis. Drainase perkutan dari kandung
empedu yang meradang dengan kolesistektomi ditunda dapat menjadi pilihan yang
aman. Dalam semua kasus lain yang tidak melibatkan peradangan berat atau infiltrasi
sekitarnya pada pencitraan, kolesistektomi laparoskopi harus dilakukan dalam waktu
96 jam setelah dimulainya keluhan. Olehsebab itu,Temuan pencitraan penting dalam
membuat keputusan mengenai pengobatan untuk kolesistitis.
Beberapa teknik pencitraan yang tersedia untuk evaluasi kasus yang dicurigai
kolesistitis akut.Ultrasonografi adalah modalitas yang paling sering dilakukan untuk
nyeri kuadran kanan atas dan menghasilkan sensitivitas 88% dan spesifisitas 80%
dalam diagnosis kolesistitis akut.
Tanda kolesistitis meliputi penebalan dinding kandung empedu, melebar, kandung
empedu tidak teraba; dan infiltrasi berbatas tegas atau kumpulan cairan (Gambar 12,
13). Menurut kriteria kelayakan ACR, USG dianggap sebagai modalitas pencitraan
yang paling tepat untuk pasien yang diduga menderita kolesistitis akut (72). Dalam
suatu sampel penelitian yang terpilih, CT scan juga menunjukkan akurasi yang baik,
dengan sensitivitas 92% dan spesifisitas 99% (73). Pada pasien dengan nyeri perut
akut, CT scan telah menunjukkan akurasi yang sebanding dengan USG dalam
diagnosis kolesistitis akut (69). USG harus dipertimbangkan sebagai teknik pencitraan
utama untuk pasien secara klinis diduga menderita kolesistitis akut (72).
Obstruksi Saluran Cerna
Obstruksi usus merupakan penyebab relative tersering pada nyeri perut akut (Tabel
E1 [online]). Sebagian besar pasien dengan obstruksi usus setelah mereka datang ke
IGD memiliki obstruksi usus halus. Obstruksi usus halus terutama disebabkan oleh
adhesi pasca operasi. Muntah, distensi abdomen, dan peningkatan bising usus adalah
tanda dari obstruksi usus halus. Faktor risiko yang berhunungan dengan obstruksi
usus adalah operasi abdomen sebelumnya,usia lebih dari 50 tahun dan riwayat
konstipasi.
Pada pasien obstruksi usu halus dengan komplikasi iskemia (strangulasi hernia)
dibenarkan untuk dilakukan operasi segera,dimana banyak pasien lain dengan
obstruksi ringan dapat diobati secara konservatif dengan tabung nasogastrik dan usus
diistirahatkan.
Tujuh puluh tiga persen dari semua pasien yang diterapi konservatif akan berulang
kembali namun, 19% dari pasien yang relaps obstruksi sepertiga dari pasien menjalani
operasi dan 8% dari pasien meninggal (75). Sekitar seperempat dari pasien yang
awalnya ditemukan memiliki obstruksi usus halus di IGD akan menjalani operasi
(75). Untuk pengobatan yang adekuat, penting untuk mengidentifikasi penyebab
(misalnya, adhesi, neoplasma, atau hernia) dan tingkat keparahan obstruksinya.
Obstruksi dapat partial atau komplit dengan penyulit iskemia terutama pada kasus
strangulasi yaitu penyempitan pembuluh darah.Berbeda dengan adhesi,hernia internal
jarang menyebabkan obstruksi di dunia barat. Diagnosis yang tepat adalah wajib
karena risiko terjadinya strangulasi. Karena evaluasi klinis memiliki keterbatasan
dalam diagnosis obstruksi usus (74), pencitraan secara rutin dilakukan untuk
mengidentifikasi posisi, penyebab, dan tingkat keparahan (grade tinggi vs rendah)
dari obstruksi. Semua ini adalah parameter penting untuk membantu perawatan
pasien.
Radiografi telah lama menjadi modalitas utama pencitraan bagi pasien yang diduga
memiliki obstruksi.Radiography usus telah dilaporkan memiliki sensitivitas 69% dan
57% spesifisitas dalam diagnosis obstruksi usus (76) (Gambar 14).
CT scan dilaporkan akurat untuk diagnosis obstruksi usus halus dengan sensitivitas
94% dan spesifisitas 96% (77).Dalam sebuah penelitian,penyebab obstruksi dapat di
identifikasi dengan benar menggunakan CT scan pada 85% pasien dengan diagnosis
obstruksi usus halus yang masih samar-samar atau belum pasti.
Manajemen klinis dengan tepat mengubah dari 23% pasien dari konservatif ke
tindakan pembedahan.Mengevaluasi lokasi dan membandingkan penyebab tersering
obstruksi lebih sulit pada radiografi abdominal.CT scan juga dapat membedakan
antara grade tinggi dan rendah obstruksi.Namun,sensitivitas CT scan untuk diagnosis
obstruksi grade rendah sangat kurang (64%) dibandingkan untuk diagnosis obstruksi
usus halus grade tinggi.
Yang ditemukan pada CT scan untuk menunjukkan diagnosis obstruksi usus halus
yaitu perubahan diameter usus.Dengan obstruksi usus halus,
Pada obstruksi usus halus,lengkungan proximal mengalami perubahan menjadi lebih
besar sedangkan pada loop distal mengecil.Tanda pasti yang digunakan untuk
mengidentifikasi adanya obstruksi yaitu adanya feses pada pada usus halus yang
mengalami pelebaran.daerah transisi atau peralihan harus diidentifikasi penyebabnya
dari obstruksi tersebut (adhesi,neoplasmma,hernia,atau penyakit inflamasi).
Obstruksi usus halus paling sering disebabkan oleh adhesi,dimana pada CT scan tidak
terlihat,pada beberapa pasien,ppenyebab tidak selalu ditemukan pada CT scan. Dalam
hal ini, diagnosis obstruksi usus halus karena adhesi dibuat secara pengecualian. Pada
beberapa pasien dengan perlengketan,dikatakan mendukung diagnosis jika adanya
kompresi ekstraluminal dan adanya usus yang terpuntir .
Hernia interna sulit untuk ditemukan.Sensitivitas dan spesifisitas CT sacn untuk
mendiagnosis hernia interna adalah moderate ,63% dan 73%.Jika tampak sekelompok
lingkaran di usus halus pada CT scan itu sangat menunjang diagnosis hernia interna.
The ACR mengusulkan bahwa CT abdominopelvic dengan media kontras intravena
adalah pemeriksaan pencitraan yang paling tepat ketika dicurigai adanya obstruksi
usus halus total (85). Jika dicurigai obstruksi usus halus parsial , beberapa teknik CT
(barium atau air sebagai kontras, enteroclysis) atau pemeriksaan usus kecil (tindak
lanjut, enteroclysis) kurang lebih sama menurut ACR.
Pencitraan yang lain yaitu USG dan MRI jarang digunakan, meskipun USG
dilaporkan memiliki akurasi yang baik (81%) dalam diagnosis obstruksi usus (84).
Loop berisi cairan yang mudah dilihat pada USG, dan orang dapat dengan mudah
membedakan antara obstruksi mekanik dan ileus paralitik dengan memvisualisasikan
gerakan peristaltik (84). AS memiliki keterbatasan penting: loop terisi gas dapat
mengaburkan kelainan yang mendasarinya, yang memiliki implikasi terkait
pengobatan yang penting, dan tahap obstruksi sulit untuk dinilai.
ACR menyatakan bahwa USG adalah pencitraan yang paling sesuai jika dicurigai
obstruksi usus halus kelas tinggi atau rendah (85). Bukti yang mendukung akurasi
pencitraan MR dalam diagnosis obstruksi usus terbatas, namun hasil mendukug.
Sensitivitas 95% dan spesifisitas 100% dilaporkan dalam sebuah penelitian kecil oleh
Beall et al (86). Secara keseluruhan, CT scan dapat dianggap sebagai teknik
pencitraan utama untuk pasien yang diduga menderita obstruksi usus halus.
Obstruksi usus besar
Pada Obstruksi usus besar penyebab terbanyak adalah kanker kolorektal (660%
kasus) (Gbr 11),volvulus sigmoid (10-15% kasus),dan diverticulitis (10%
kasus).Gejala klinis dari obstruksi usus besar yaitu nyeri abdomen,konstipasi dan
distensi abdomen biasanya tidak spesifik.Oleh sebba itu gejala klinis biasanya sering
tidak sesuai. Oleh karena itu, diagnosis klinis seringkali tidak benar.
Sebelumnya,Radiografi konvensional merupakan pencitraan awal yang dilakukan.
Saat ini, CT scan lebih sering digunakan untuk mengidentifikasi penyebab dari
obstruksi, tingkat obstruksi, dan adanya komplikasi atau penyulit dari obstruksi
(misalnya, strangulasi). Obstruksi usus besar didiagnosis pada CT scan jika usus besar
dilatasi (diameter kolon > 5,5 cm, diameter sekum > 10 cm) dan penuh dengan feses,
gas, dan cairan proksimal berpindah ke daerah yg mengalami peralihan/kelainan,
setelah itu usus besar bagian distal kolaps.
Keakuratan CT scan dalam diagnosis obstruksi usus besar telah dilaporkan dalam satu
studi oleh Frager et al (87). Dalam penelitian tersebut, CT scan memiliki sensitivitas
96% dan spesifisitas 93%. Obstruksi usus besar dapat didiagnosis dengan
pemeriksaan barium enema. Walaupun obstruksi dapat dideteksi dengan pemeriksaan
barium enema, tidak seperti CT scan, barium enema tidak memungkinkan terlihatnya
perubahan dinding dan kelainan ekstrakolon. CT scan adalah modalitas pencitraan
pilihan dalam diagnosis obstruksi usus besar.Untuk obstruksi luminal segmental
pendek yang disebabkan oleh kanker kolorektal, stent kolon dapat dilakuakn sebagai
pengobatan paliatif atau "jembatan" untuk operasi elektif (88). Volvulus usus besar
dapat dikecilkan dengan endoskopi.
Perforasi Visceral
Nyeri abdomen akut merupakan akibat dari perforasi saluran cerna yang paling sering
disebabkan oleh perforasi ulkus peptikum gastroduodenale atau divertikulits.Jarang
disebabkan oleh karsinoma dan iskemia usus.Perforasi visceral pada umunya
merupakan diagnosis yang sulit dikenali,dengan demikian insiden ini sangat sedikit
ditemukan di unit gawat darurat.Perforasi ulkus peptikum sekarang saat sedikit
ditemukan karena pengobatannya yang sangat adekuat.Diantara pasien yang dicurigai
memiliki diverticulitis akut,hanya 1-2% yang tidak mengalami perforasi.perforasi
diverikula terbanyak yaitu isi divertikula .
Karena gejala klinis perforasi berhubungan dengan penyebab perforasi,sehingga klinis
yang timbul pada pasien dengan perforasi cukup bervariasi. Selain gejala yang
bervariasi,biasanya ditemukan perut yang keras atau kaku.Mengenali adanya perforasi
dan menetukan penyebab serta lokasi dari perforasi dapat memberikan informasi
penting kepada ahli bedah.Sebelumnya,adanya udara bebas di intraperitoneal
merupakan indikasi utntuk dilakukannya operasi.Sekarang ini,dengan adanya CT
scan,perforasi lebih mudah untuk didiagnosis dan pengobatan awalnya dengan
konservatif.Sebagai contoh,perforasi ulkus peptikum dan diverticulitis Hinchey tipe 2
dengan gelembung udara peridivertikular sering dilakukan tindakan konservatif saja.
Foto thorax posteroanterior dilakukan pada pasien yang dicurigai pneumoperitoneum.
Pneumoperitoneum terlihat gambaran lusen seperti bulan sabit atau area di bawah
diafragma. Radiografi Left lateral decubitus merupakan alternatif pada pasien yang
bisa berdiri tegak. Saat ini,CT scan menggantikan radiografi konvensional untuk
indikasi ini.Ada beberapa bukti bahwa, CT scan lebih sensitif untuk mendeteksi
adanya udara bebas intraperitoneal. Radiografi konvensional tidak sensitif untuk
mendeteksi kantong-kantong udara yang lebih kecil dari 1 mm dan hanya 33%
sensitif untuk mendeteksi 1-13 mm kantong (89).Keuntungan Ct sacn dibandingakan
denga radiografi konvensional dan USG yaitu dapat mendeteksi dengan tepat lokasi
perforasi pada 8866% kasus (90). Adanya gelembung udara ekstraluminal, kerusakan
focal dinding usus, dan penebalan dinding usus adalah temuan CT scan yang
berhubungan dengan lokasi perforasi (Gambar 17). udara bebas merupakan indikator
yang digunakan untuk menentukan lokasi perforasi.Jika udara bebas terletak diantara
hepar dan lambung.merupakan indikasi dari perforasi gastroduodenal. Jika udara
bebas terdetekeksi terutama di panggul dan daerah supramesocolic dan inframesocolic
menunjukkan adanya perforasi usus atau lebih kepada usus buntu (90). Reformasi
multiplanar pada CT scan sangat membantu untuk mengidentifikasi perforasi (91).
Sebuah perforasi dapat didiagnosis di USG jika ditemukan garis echogenic atau
bintik-bintik dengan comet-tail artefak yang menunjukan udara bebas
intraperitoneal terlihat berdekatan dengan dinding perut pada pasien terlentang. USG
dilaporkan memiliki sensitivitas 92% dan spesifisitas 53 dalam mendeteksi perforasi.
dan memiliki akurasi 88% (92). Penting untuk dicatat bahwa untuk menetukan
penyebab dan lokasi perforasi sangat sulit dengan USG.
Iskemia Usus
Walaupun iskemia usus merupakan penyebab nyeri abdomen akut yang mengancam
nyawa tetapi kelainan ini hanya 1 % pasien yang menunjukkan gejala nyeri abdomen
akut.Normalnya Aliran darah gastrointestinal biasanya terdiri dari 20 % dari cardiac
output. Hal ini dapat meningkat menjadi 35% setelah makan dan menurun menjadi
10% dalam keadaan kritis seperti hipovolemia (93). Jika suplai darah ke usus
menurun, iskemia mesenterika akan terjadi. Iskemia usus akut dapat disebabkan oleh
oklusi arteri (60% -70% kasus) atau vena (5% -10% kasus) atau karena nonocclusive
yaitu perfusi pembuluh darah berkurang (20% -30% dari kasus) (94,95 ).
Pasien dengan iskemia usus sering mempunyai riwayat adanya nyeri perut yang lebih
menonjol disertai dengan gejala lain yaitu mual,muntah,diare dan distensi abdomen
yang kurang menonjol. Semua gejala ini tidak spesifik. Diagnosis iskemia usus sering
dibuat setelah diagnosis yang mempunyai gejala yang serupa disingkirkan. Iskemia
usus harus dipertimbangkan terutama pada pasien usia lanjut dengan penyakit
kardiovaskular yang diketahui (misalnya, fibrilasi atrium) dan pada pasien usia muda
yang diketahui memiliki penyakit yang disebabkan aliran darah mesentrika yang tidak
adekuat,seperti vaskulitis,gangguan koagulasi herediter seperti syndrome
antiphospholipid serta defisiensi protein c dan protein s. hasil laboratorium yang
ditemukan yaitu kadar laktat yang meningkat,kadar amylase meningkat, dan
leukositosis adalah tanda-tanda awal non nonspesifik iskemia.
Pada beberapa pasien dengan iskemia mesenterika, diagnosis yang serupa luas dan
termasuk penyakit ulkus peptikum, obstruksi usus, pankreatitis, penyakit radang usus,
appendisitis, dan divertikulitis. Pencitraan diagnostik selalu diperlukan untuk
menegakkan diagnosis secara tepat dan membedakan antara iskemia usus oklusif
arteri dan vena. Iskmeia rteri mesenterika akut diobati dengan pembedahan, dan
pengobatan trombolitik perkutan sebagai alternative (96).
Pada beberapa pasien dengan iskemia tingkat rendah, bedah rekonstruksi vaskular
dapat dilakukan untuk mengembalikan suplai darah mesenterika. Pada pasien ini,
informasi CT scanmenjadi hal yang sangat penting.Iskemia vena mesenterika
biasanya tidak transmural dan sering dapat diobati secara konservatif dengan terapi
antikoagulan (97). Iskemia Vena mesenterika pada obstruksi tertutup membutuhkan
perawatan seperti pada obstruksi mekanik.
Sebelumnya,diagnosis iskemia usus ditegakkan dengan pemeriksaan angiografi.Saat
ini,CT scan berguna untuk mengidentifikasi penyebab primer,tingkat
keparahan,lokasi dan seberapa luasnya iskemia usus.Angiografi digunakan untuk
mengkonfirmasi diagnosis iskemi usus dan untuk pengobatan iskemia usus tipe
oklusif.Angiografi kurang akurat pada kasus iskemia mesenterika non oklusif
dibandingkan dengan iskemia mesenterica yang oklusif.
Pada pasien yang dicurigai iskemia mesenterika,CT scan biphasic cukup berguna
untuk memperlihatkan gambaran arteri dan vena.CT scan arterial sangat membantu
untuk mengevaluasi trunkus coeliacus dan arteri mesenterica.Ct scan vena juga dapat
menunjukkan oklsudi dari arteri mesenterika,tapi terutama untuk mengevaluasi vena
mesenterica,dinding usus,dan penyebab lain dari nyeri abdomen akut.
Meskipun tanda-tanda dari CT scan menunjukkan adanya iskemia usus,tetapi tanda
ini tidak spesifik.gambaran penyumbatan pada arteri mesenterica atau trombus vena
adalah tanda yang tepat untuk iskemia mesenterica.dinding usus menebal (>3 mm)
karena edema pada dinding,perdarahan,kongesti atau sumbatan atau
superinfeksi.Terjadinya penenbalan yang disebabkan karena edema,sumbatan,atau
perdarahan sering ditemukan pada obstruksi vena.Edema (hypoatenuation dinding
usus),Perdarahan (hyperatenuation dinding usus) ,pelebaran dinding usus yang
abnormal (tanda utama),dan tidak adanya pelebaran dinding usus merupakan tanda
iskemi usus.Tidak adanya pelebaran dinding usus sangat spesifik tapi sering terlewati.
Dinding usus dapat menjadi tipis, dan ini menunjukkan akan terjadinya perforasi.
Dilatasi lumen dan cairan (cairan eksudat dari bagian usus yang iskemia) biasanya
pada iskemia usus yang irreversible,dan asites pada CT scan tidak spesifik untuk
iskemi usus.
Pneumatosis cystoides intestinalis bisa muncul dan bermanifestasi sebagai gelembung
gas tunggal atau sekelompok udara yang membagi dinding usus menjadi dua lapisan.
Pneumatosis sebelumnya dianggap berhubungan dengan iskemia usus. Namun,
pneumatosis juga dapat disebabkan oleh penyakit menular, inflamasi, atau neoplastik
dan karena itu merupakan tanda nonspesifik untuk diagnosis usus ischemia. Jika
pneumatosis cystoides intestinalis terlihat gas vena portal, terutama di perifer hepar,
sudah pasti berhubungan dengan iskemia usus tetapi bukan merupakan suatu temuan
patognomonik. Gas vena Portal merupakan pertanda buruk yang umumnya terlihat
pada pasien dengan prognosis buruk.
Akurasi yang dilaporkan CT scan dalam diagnosis iskemia usus sebanding dengan
akurasi angiografi. Telah dilaporkan sensitivitas 93% untuk CT dan 96% untuk
angiografi (98) dan spesifitas 79% untuk CT dan 99% untuk angiografi (94.
Sebaliknya, penelitian yang lebih baru menunjukkan CT memiliki sensitivitas
terendah 14% dan spesifisitas 94% (99). Hasil penelitian mengecewakan bahwa ahli
radiologi mungkin tidak menyadari tanda-tanda dan gejala iskemia usus. Diagnosis ini
harus lebih sering dipertimbangkan pada pasien dengan nyeri perut akut, terutama
pasien yang lebih tua dengan penyakit jantung. USG dengan kontras untuk diagnosis
iskemia usus telah dievaluasi. USG Doppler dengan kontras dilaporkan memiliki
sensitivitas 63% ketika warna berkurang dan 80% ketika warna tidak ada (100). Saat
ini CT scan merupakan modalitas pencitraan pilihan untuk penilaian dan diagnosis
iskemia usus, meskipun sejumlah tanda-tanda tidak pasti.
Conclusion
Temuan secara klinis sebagai dasar diagnosis pada pasien nyeri abdomen akut sering
tidak akurat. Oleh karena itu, pencitraan memiliki peran penting dalam pengobatan
pasien dengan nyeri perut akut. Karena USG dan CT scan tersedia secara luas,
radiografi jarang diindikasikan untuk pemeriksaan pasien dengan nyeri perut akut,
terkecuali pada pasien dengan keadaan tertentu -misalnya, pasien dengan obstruksi
usus. CT scan adalah pemeriksaan yang efektif dengan hasil yan gmaksimal pada
pengobatan banyak pasien dengan nyeri perut akut. Saat ini, CT scan dapat dianggap
sebagai teknik pencitraan utama untuk pasien dengan nyeri perut akut, dengan
pengecualian pasien yang diduga menderita kolesistitis akut.USG lebih baik pada
pasien ini, tetapi CT scan merupakan pilihan alternatif.
Meluasnya penggunaan CT scan menimbulkan kenaikkan biaya pencitraan. Untuk
pengetahuan kita, efektivitas biaya peningkatan penggunaan CT telah dipelajari
dengan peningkatan penggunaan CT terbukti efektif hanya pada pasien yang diduga
menderita Appendisitis akut. Masalah ini harus dievaluasi lebih lanjut untuk pasien
dengan nyeri perut akut yang datang ke IGD. Paparan radiasi adalah kelemahan dari
CT scan; Oleh karena itu, USG dapat berfungsi sebagai tes diagnostik awal. CT scan
kemudian dapat dilakukan untuk pasien dengan hasil USG nondiagnostik (24). MRI
memiliki potensi besar sebagai alternatif dibanding CT, namun data pendukung masih
belum ada.