Anda di halaman 1dari 24

(LPM/AM 18 PIN 1/05 )

Lampiran " A"


Bagi / 2013
(Tahun )
Nama ( Huruf Besar) :
Pejabat :
Pejabat :
E-mail : Bimbit :
Gred/Kategori/ : DG41
[ Kumpulan ( * ) ] :
Jawatan : :
Gaji : RM 3102.35 No. Akaun :
Pendapatan ( RM ) Elaun-Elaun : RM 800.00 Nama Bank :
Jumlah : RM 3902.35 Alamat Bank :
Jenis/Model :
No. Pendaftaran :
Kuasa (C.C) :
Kelas Tuntutan :
Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus
kilometer.
Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus
kilometer.
113015134030
MAYBANK
21100 K.TRG
(Bulan )
MAKLUMAT PEGAWAI
09-2375131
No.Telefon
:
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
GURU PENOLONG
MOHD YASIM BIN JUSOH
09-2377355
019-9198017
No. Gaji 20192913
SEPTEMBER
RA 4994
Alamat Rumah
NO 128, TAMAN MEMPAGA UTAMA,
MEMPAGA, 28600, KARAK PAHANG 35
SK LURAH BILUT
28800 BENTONG
CHARADE AURA
B
810318-11-5057
yasimjusoh@yahoo.com
No. Kad Pengenalan
40
Alamat Pejabat
Kenderaan
1000 CC
No.Fax
Tarikh Waktu Tujuan/Tempat
Jarak
(km)
Bertolak Sampai EM EH EL
UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH
(UPSR) 10, 11 DAN 12 SEPTEMBER 2013
LANTIKAN KETUA PENGAWAS
RUJ. SURAT : JPNP.SPP.500-6/1 Jld. 2 (8)
BERTARIKH : 03 JUN 2013
NAMA PUSAT : SJK(T) LURAH BILUT
09.09.2013 07.00
Dari sekolah ke Pusat Peperiksaan 54
( ISNIN ) pagi
CB705 SJK(T) LURAH BILUT untuk menghadiri
Taklimat Pengawasan Peperiksaan UPSR 2013.
12.30
Dari Pusat Peperiksaan CB705 LURAH BILUT
petang balik ke rumah. 54
10.09.2013 06.00
Dari rumah ke Bilik Kebal
( SELASA ) pagi
SMK Sulaiman. 25
Dari Bilik Kebal SMK Sulaiman ke Pusat
Peperiksaan CB705 SJK(T) LURAH BILUT untuk 32
mengawas UPSR 2013.
Dari Pusat Peperiksaan CB705 SJK(T)LURAH
2.30
BILUTke Bilik Kebal SMK Sulaiman. 32
petang Dari Bilik Kebal balik ke rumah. 25
11.09.2013 06.00
Dari rumaH ke Bilik Kebal
( RABU ) pagi
SMK Sulaiman. 25
Dari Bilik Kebal SMK Sulaiman ke Pusat
Peperiksaan CB705 SJK(T) LURAH BILUTuntuk 32
mengawas UPSR 2013.
Dari Pusat Peperiksaan CB705 SJK(T) LURAH
2.30
BILUT ke Bilik Kebal SMK Sulaiman. 32
petang Dari Bilik Kebal balik ke rumah. 25
12.09.2013 06.00
Dari rumah ke Bilik Kebal
( KHAMIS ) pagi
SMK Sulaiman. 25
Dari Bilik Kebal SMK Sulaiman ke Pusat
Peperiksaan CB705 untuk 32
mengawas UPSR 2013.
Dari Pusat Peperiksaan CB705 SJK(T) LURAH
5.30
BILUT ke Bilik Kebal SMK Sulaiman. 32
petang Dari Bilik Kebal balik ke rumah. 25
KENYATAAN TUNTUTAN
Jumlah Elaun yang dituntut
JUMLAH MUKA INI 450
JUMLAH BESAR 450 0 0 0
SH Teksi
KENYATAAN TUNTUTAN
Jumlah Elaun yang dituntut
Tarikh Waktu Tujuan/Tempat
Jarak
(km)
Bertolak Sampai EM EH EL SH
UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH
(UPSR) 10, 11 DAN 12 SEPTEMBER 2013
LANTIKAN PENOLONG KETUA PENGAWAS
RUJ. SURAT : JPNP.SPP.500-6/1 Jld. 2 (10)
BERTARIKH : 03 JUN 2013
Nama Pusat : SK LKTP KG SERTIK
09.09.2013 07.00 Dari rumah ke PKG Karak untuk menghadiri 35
( ISNIN ) pagi Taklimat Pengawasan Peperiksaan UPSR 2013.
10.00 Dari PKG Karak ke Pusat Peperiksaan 20
pagi CB005 SK LKTP KG. Sertik
2.30 Dari Pusat Peperiksaan CB005, SK Kg Sertik
petang balik ke rumah. 15
10.09.2013 07.00 Dari rumah / sekolah ke Bilik Kebal SMK Karak 35
( SELASA ) pagi mengiringi ketua pengawas.
2.30 Dari Bilik Kebal SMK Karak balik ke rumah. 35
petang
11.09.2013 07.00 Dari rumah / sekolah ke Bilik Kebal SMK Karak 35
( RABU ) pagi mengiringi ketua pengawas.
11.00 Dari Bilik Kebal SMK Karak balik ke rumah. 35
pagi
12.09.2013 07.00 Dari rumah / sekolah ke Bilik Kebal SMK Karak 35
( KHAMIS ) pagi mengiringi ketua pengawas.
5.30 Dari Bilik Kebal SMK Karak balik ke rumah. 35
petang
JUMLAH MUKA INI 280
JUMLAH BESAR 280 0 0 0
KENYATAAN TUNTUTAN
Jumlah Elaun yang dituntut
Teksi
Sekiranya timbalan digilirkan
ke bilik kebal, sila guna kenyataan tnt pengawas
di halaman sebelah ( tnt pengawas )
KENYATAAN TUNTUTAN
Jumlah Elaun yang dituntut
Tarikh Waktu Tujuan/Tempat
Jarak
(km)
Bertolak Sampai EM EH EL
UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH
(UPSR) 10, 11 DAN 12 SEPTEMBER 2013
LANTIKAN PENGAWAS
RUJ. SURAT : JPNP.SPP.500-6/1 Jld. 2 (8)
BERTARIKH : 03 JUN 2013
Nama Pusat : CB022, SK BUKIT PIATU
09.09.2013 07.00
Dari rumah / sekolah Pusat Peperiksaan 10
( ISNIN ) pagi
CB022, SK Bukit Piatu untuk menghadiri
Taklimat Pengawasan Peperiksaan UPSR 2013.
2.30
Dari Pusat Peperiksaan CB022, SK Bukit Piatu
petang balik ke rumah. 10
10.09.2013 07.00
Dari rumah / sekolah ke Pusat Peperiksaan
( SELASA ) pagi
CB022, SK Bukit Piatu untuk mengawas
2.30
UPSR 2013. 10
petang Dari Pusat Peperiksaan balik ke rumah. 10
11.09.2013 07.00
Dari rumah / sekolah ke Pusat Peperiksaan
( RABU ) pagi
CB022, SK Bukit Piatu untuk mengawas
2.30
UPSR 2013. 10
petang Dari Pusat Peperiksaan balik ke rumah. 10
12.09.2013 07.00
Dari rumah / sekolah ke Pusat Peperiksaan
( KHAMIS ) pagi
CB022, SK Bukit Piatu untuk mengawas
2.30
UPSR 2013. 10
petang Dari Pusat Peperiksaan balik ke rumah. 10
KENYATAAN TUNTUTAN
Jumlah Elaun yang dituntut
JUMLAH MUKA INI 80
JUMLAH BESAR 80 0 0 0
SH Teksi
KENYATAAN TUNTUTAN
Jumlah Elaun yang dituntut
Bagi
500 km pertama : 280 km X 0.60 sen/km : RM 168.00
501 km hingga 1,000 km : km X 0.65 sen/km : RM 0.00
1,001 km hingga 1,700 km : km X 0.60 sen/km : RM 0.00
1,701 km dan seterusnya : km X 0.55 sen/km : RM 0.00
Jumlah RM 168.00
Teksi [Resit RM 0.00
Bas [Resit RM 0.00
Kereta Api [Resit RM 0.00
Feri [Resit RM 0.00
Lain-lain RM 0.00
Jumlah RM 0.00
X Elaun Makan sebanyak RM / hari RM 0.00
X Elaun Harian sebanyak RM / hari RM 0.00
Jumlah RM 0.00
X BSH sebanyak RM
..
/ hari RM 0.00
[Resit :
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
0 X Elaun Lojing sebanyak RM 55.00 / hari RM 0.00
Jumlah RM 0.00
Tol [Resit : ] RM 0.00
Tempat Letak Kereta [Resit ] RM 0.00
Dobi [Resit ] RM 0.00
Pos [Resit ] Pendaftaran kelas RM 0.00
Telefon, Teleks, Faks [Resit ] RM 0.00
Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimatan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah RM 0.00
RM 168.00
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING
TUNTUTAN PELBAGAI
..
..
..
Jumlah Tuntutan
..
0
0
.
.
..

..
..
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b)
(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya ;
(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh: 13 SEPTEMBER 2013
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh : ..
Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak Tuntutan sekarang RM
Baki dituntut / Baki dibayar balik RM
Catatan :
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.
(**) - potong mana yang tidak berkenaan
PENGAKUAN
PENGESAHAN
..
(Tandatangan)
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkuatkuasa semasa ;
..
(Tandatangan)
NAMA PEGAWAI : MOHD YASIM BIN JUSOH JENIS KENDERAAN : KERETA
NO. KAD PENGENALAN : 810318-11-5057 NOMBOR : RA 4994
KEPADA KETUA : KUASA : 1000 CC
JABATAN KELAS : B
Saya dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam
menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan di atas
Tarikh
09.09.2013
10.09.2013
11.09.2013
12.09.2013
Sebab-sebab mengapa kereta saya digunakan adalah:
1) Membawa bahan sulit Ujian Pencapaian Sekolah Rendah ( UPSR ) 2013.
2) Jangkamasa tugasan yang lama dan perlukan pergerakan segera dari satu tempat ke satu tempat.
3) Tiada Kenderaan pejabat disediakan.
.. 02.09.2013
Tandatangan pegawai Tarikh
(Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan)
Saya mengaku bahawa adalah mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam
perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat perenggan 3,
surat bil. KP.1602.11/A (2).
..
Tandatangan Ketua Jabatan Tarikh
Nama :
Cop Rasmi :
BORANG CADANGAN LAWATAN
BULAN : SEPTEMBER 2013
Tempat Dilawati Jenis Tugas Hitungan km
Pergi dan Balik (RM)
PKG KARAK TAKLIMAT PENGAWASAN 70
KARAK, PAHANG & CB005 PEPERIKSAAN BERSAMA
SK (LKTP) KG. SERTIK PENYELIA KAWASAN
BILIK KEBAL & PUSAT MENGAMBIL KERTAS SOALAN & 70
CB005 SK (LKTP) KG SERTIK MENGAWAS PEPERIKSAAN
KARAK, PAHANG
BILIK KEBAL & PUSAT MENGAMBIL KERTAS SOALAN & 70
CB005 SK (LKTP) KG SERTIK MENGAWAS PEPERIKSAAN
KARAK, PAHANG
KARAK, PAHANG
BILIK KEBAL & PUSAT MENGAMBIL KERTAS SOALAN &
MENGAWAS PEPERIKSAAN
70
CB005 SK (LKTP) KG SERTIK
NAMA PEGAWAI : MOHD YASIM BIN JUSOH JENIS KENDERAAN : KERETA
NO. KAD PENGENALAN : 810318-11-5057 NOMBOR : RA 4994
KEPADA KETUA : KUASA : 1000 CC
JABATAN KELAS : B
Saya dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam
menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan di atas
Tarikh
09.09.2013
10.09.2013
11.09.2013
12.09.2013
Sebab-sebab mengapa kereta saya digunakan adalah:
1) Membawa bahan sulit Ujian Pencapaian Sekolah Rendah ( UPSR ) 2013.
2) Jangkamasa tugasan yang lama dan perlukan pergerakan segera dari satu tempat ke satu tempat.
3) Tiada Kenderaan pejabat disediakan.
.. 09.09.2013
Tandatangan pegawai Tarikh
(Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan)
Saya mengaku bahawa adalah mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam
perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat perenggan 3,
surat bil. KP.1602.11/A (2).
..
Tandatangan Ketua Jabatan Tarikh
Nama :
Cop Rasmi :
CB005 SK (LKTP) KG SERTIK MENGAWAS PEPERIKSAAN
KARAK, PAHANG
BILIK KEBAL & PUSAT MENGIRINGI KETUA PENGAWAS & 70
CB005 SK (LKTP) KG SERTIK MENGAWAS PEPERIKSAAN
KARAK, PAHANG
KARAK, PAHANG
BILIK KEBAL & PUSAT MENGIRINGI KETUA PENGAWAS & 70
BILIK KEBAL & PUSAT MENGIRINGI KETUA PENGAWAS & 70
CB005 SK (LKTP) KG SERTIK MENGAWAS PEPERIKSAAN
KARAK, PAHANG & CB005 PEPERIKSAAN BERSAMA
SK (LKTP) KG. SERTIK PENYELIA KAWASAN
PKG KARAK TAKLIMAT PENGAWASAN 70
BORANG CADANGAN LAWATAN
BULAN : SEPTEMBER 2013
Tempat Dilawati Jenis Tugas Hitungan km
Pergi dan Balik (RM)
RESIT TOL
RESIT TOL
BUKU BANK
SEMAKAN SPP
COP PEGAWAI
T/TANGAN PEGAWAI
SEMAK "DCS"
SEDIA BAUCER
PERAKU I
PERAKU II
COP TERIMA
SPM 2009
BENTONG
TNT KP/PP
Bln :_____
810318-11-5057 No Kad Pengenalan Lama :
:
: 211
: 400
Nama : MOHD YASIM BIN JUSOH
Gelaran : ENCIK Tuan,Puan,Encik,Cik Dll
Alamat Tempat : SK FELDA LURAH BILUT
Bertugas LURAH BILUT
Poskod : 28800
Bandar : BENTONG
No Telefon : 09-2377355 Sambungan : -
No. Tel. Bimbit : 019-9198017
E-mail : yasimjusoh@yahoo.com
Jawatan : PPPS DG41
No. Gaji : Tangga Gaji :
Kod Bank : Akaun Bank :
: MAYBANK BERHAD
KUALA TERENGGANU
Catatan :
Status : Kawin, Bujang, Cerai Dll
Bangsa : Melayu,Cina,India Dll
Jantina :
Agama : Islam.Kristian,Buddha,Hindu Dll
Tarikh Lahir : HH/BB/TTTT
Pejabat : Cawangan : PAHANG
Bulan Naik Gaji : 01 , 04 , 07 , 10
Tarikh Pertama : 12.1.2009 Tarikh Kini :
Kumpulan :
: No. KWSP :
No Kad Pengenalan Suami
PEPERIKSAAN UPSR / PMR / SPM / SPM (U) / STAM
JPNP
(Tarikh Lantikan Pertama)
HH/BB/TTTT
No Kad Pengenalan
Baru
20192913
MBBEMYKL 113015134030
1
MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN PERSEORANGAN / INDIVIDU
SEKTOR PENILAIAN DAN PEPERIKSAAN
Nama dan Alamat Bank
No. Faks :
:
Kod Jab Bayar
Kod PTJ Bayar
Kod Bahagian
Pencen :
KAWIN
MELAYU
LELAKI MALAYSIA
ISLAM
3/18/1981
Warga :
09-2375131
HITUNGAN KILOMETER, KELAS DAN KEKUATAN KENDERAAN
A B C D E
Tidak Kurang RM
2323.41
Tidak Kurang
RM2064.60
Tidak Kurang
RM1611.28
Kurang dari
RM1611.28
Kurang dari
RM1611.28
Tidak Kurang dari
1400 ss
Tidak Kurang dari
1000 ss
Kurang dari 1000ss
Tidak Kurang dari
175 ss
di bawah 175 ss
70 sen 60 sen 50 sen 45 sen 40 sen
65 sen 55 sen 45 sen 40 sen 35 sen
55 sen 50 sen 40 sen 35 sen 30 sen
50 sen 45 sen 35 sen 30 sen 25 sen
Sektor Penilaian dan Peperiksaan
Jabatan Pelajaran Pahang.
sha/spp/upsr/09
PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 7 TAHUN 2007
501 -1000 KM
1001 - 1700 KM
1701 KM dan seterusnya
Kelas
Gaji Pokok
Ukuran Silinder
500 KM Pertama
( Jadual tambang teksi mengikut kadar dari AG )
Pekan Rompin Maran Temerloh Bera Jerantut Lipis Raub
C.
Highlands
Bentong K.Lumpur
G.
Highlands
Kuantan
Pekan 18.00 25.00 32.00 38.00 32.00 50.00 40.00 80.00 43.0 50.00 65.00 17.00
Rompin 18.00 33.00 38.00 48.00 40.00 54.00 49.00 90.00 53.00 57.00 71.00 25.00
Maran 25.00 33.00 15.00 21.00 20.00 35.00 28.00 70.00 30.00 38.00 55.00 14.00
Temerloh 42.00 40.00 15.00 15.00 17.00 25.00 22.00 60.00 18.00 29.00 45.00 25.00
Bera 38.00 48.00 21.00 15.00 23.00 31.00 29.00 68.00 24.00 38.00 53.00 32.00
Jerantut 32.00 40.00 20.00 17.00 23.00 23.00 23.00 70.00 25.00 35.00 50.00 28.00
Lipis 50.00 54.00 35.00 25.00 31.00 23.00 18.00 65.00 23.00 35.00 50.00 45.00
Raub 40.00 49.00 28.00 22.00 29.00 23.00 20.00 60.00 15.00 30.00 43.00 35.00
C.
Highlands
80.00 90.00 70.00 60.00 68.00 70.00 65.00 60.00 53.00 38.00 55.00 70.00
Bentong 43.00 53.00 30.00 18.00 24.00 25.00 23.00 15.00 53.00 20.00 35.00 30.00
K.Lumpur 50.00 67.00 38.00 29.00 38.00 35.00 35.00 30.00 40.00 20.00 25.00 43.00
G.
Highlands
65.00 71.00 55.00 45.00 53.00 50.00 50.00 43.00 55.00 35.00 25.00 55.00
Kuantan 17.00 25.00 18.00 25.00 32.00 28.00 45.00 35.00 70.00 30.00 43.00 55.00
Dari bandar Kuantan Ke Anggaran Tambang Teksi ( sehala ) Tanpa Stesen
RM KM RM KM RM KM RM
Cherating Bay Resort, Kuantan 28.00 1 - 5 7.00 36 - 40 21.00 91 - 100 35.00
Mercu Resort, Kuantan 18.00 6 - 10 9.00 41 - 45 23.00 101 - 110 37.00
Hotel Mega View, Kuantan 8.00 11 - 15 11.00 46 - 50 25.00 111 - 120 39.00
Shazan Inn, Kuantan 8.00 16 - 20 13.00 51 - 60 27.00 121 - 130 41.00
Hotel Seri Malaysia, Kuantan 8.00 21 - 25 15.00 61 - 70 29.00 131 - 140 43.00
Dhe Rhu Beach Resort, Kuantan 16.00 26 - 30 17.00 71 - 80 31.00 141 - 150 45.00
Impiana Resort, Kuantan 28.00 31 - 35 19.00 81 - 90 33.00 151 ke atas 47.00
Legend Resort, Kuantan 23.00 Ktn - Chini 15.00
Suria Cherating Resort, Kuantan 31.00 Ktn - B.T.Razak 27.00
Santuary Resort, Kuantan 18.00 E.Makan E.Harian S.Hotel Loging KL - Tapah 32.00
Swiss Garden Resort, Kuantan 13.00 Gred Utama/Khas 'A' ke atas 115.00 57.50 Sebenar *SS 80.00 Tapah - C.Highlands 18.00
Hotel Vistana, Kuantan 8.00 Gred Utama/Khas 'B' Dan 'C' 100.00 50.00 Sebenar *BS 75.00
Hotel Grand Continental, Kuantan 8.00 Gred 53 - 54 85.00 42.50 Sebenar *BB 70.00 Catatan :-
BTPN, Kuantan 13.00 Gred 45 - 52 60.00 30.00 180.00 60.00 *SS - Standard Suite
Residence Inn, Kuantan 28.00 Gred 41 - 44 45.00 22.50 160.00 55.00 *BS - Bilik Superior
Gred 17 - 40 40.00 20.00 100.00 35.00 *BB - Bilik Biasa
Dari bandar Pekan ke Gred 1 - 16 35.00 17.50 80.00 30.00
Inderapura Country Resort 13.00
TAMBANG SATU TEMPAT DUDUK DALAM TEKSI BAGI
NEGERI PAHANG DAN KE DESTINASI TERTENTU
GRED GAJI
Semenanjung Malaysia
Sha/Spp/Upsr/09