Anda di halaman 1dari 9

1 | P r e s e n t a s i K a s u s K A D

BAB III
ILUSTRASI KASUS DAN BORANG PORTFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Kristina Yuniasih
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kanujoso Djatiwibowo
Topik : Stroke Hemoragik
Tanggal Kasus : 27 Mei 2014
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Elvi Agustina dan dr. Normasari
Tempat Presentasi : Ruang Rapat SMF Dokter Umum
Objektif Presentasi :
Keilmuan/ Keterampilan/ Penyegaran/ Tinjauan Pustaka
Diagnostik/ Manajemen/ Masalah/ Istimewa
Neonatus/ Bayi/ Anak/ Remaja/ Dewasa/ Lansia/ Bumil
Deskripsi :Laki-laki 76 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak
+ 3 jam SMRS.
Tujuan : Menangani masalah pasien dengan tepat
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka/ Riset/ Kasus/ Audit
Cara Membahas : Diskusi/ Presentasi dan Diskusi/ Email/ Pos







Identitas Pasien
2 | P r e s e n t a s i K a s u s K A D

Nama : Tn. M
No. Rekam Medis : 57 71 86
Usia : 76 tahun
Tanggal lahir : 19 April 1938
Alamat : Jl. S. Hatta KM 31 RT. 05/Karya Merdeka
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 27 Mei 2014
Tanggal masuk RS : 27 Mei 2014, Pukul: 22.30 WITA

ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 27 Mei 2014)
Keluhan Utama
Sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien ditemukan dalam keadaan
tidak sadar

Riwayat Penyakit Sekarang
Tiga jam sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadar
di kebun. Pasien ditemukan tergeletak di tanah dengan bercak muntahan di pakaian,
kemudian pasien dibawa ke RSKD.

Riwayat Pengobatan
Pasien pernah minum obat hipertensi namun lupa nama obatnya

Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi, namun tidak rutin kontrol/minum obat
DM (-), Stroke (-), Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat Keluarga:
Hipertensi (-), DM (-), Riwayat sakit jantung (-), Stroke (-)

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani

Lain-lain (Kondisi Lingkungan Sosial)
3 | P r e s e n t a s i K a s u s K A D

Pasien saat ini tinggal bersama istri pasien dan 3 orang anaknya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Soewendo P. Ketoasidosis Diabetik. In: Buku Ajar Penyakit Dalam. 5th Ed. Jakarta,
Balai Pustaka: p1896-90.
2. Powers AC. Diabetes Melitus. In: Harrisons principle of internal medicine [ebook]
3. PERKENI. 2011. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di
Indonesia. FKUI RSCM. Jakarta
4. Join british diabetes societies inpatient care group. 2013. The management of diabetic
ketoacidosis in adults. 2nd Ed.
5. Kitabchi AE, Umpierrez GE, et al. Hyperglyycemic crises in adults with diabetes.
Diabetes care. July2009;32(7).p1335-40.

HASIL PEMBELAJARAN
1. Diagnosis Ketoasidosis Diabetik dan Hiperglikemia Hiperosmolar nonketotik
2. Pemeriksaan penunjang yang berhubungan dengan pasien Ketoasidosis diabetik
3. Penatalaksanaan yang tepat pada pasien ketoasidosis diabetik
4. Monitoring dari penatalaksanaan pasien ketoasidosis diabetik
5. Edukasi dan pencegahan pada pada keluarga pasien

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subjektif
Pasien ditemukan tidak sadar 3jam SMRS (terlampir di anamnesis)

2. Objektif
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit Berat Kesadaran: E3M6V4 (GCS: 13)
Tanda Vital : Tekanan Darah: 173/95 mmHg Suhu: 36.4
0

Frekuensi Nadi: 48 kali/menit Frek napas: 24 kali/menit,
Kepala : Normochepal, tidak ada deformitas
Mata : Tidak terdapat sklera ikterik, tidak terdapat konjungtiva Anemis. Pupil
isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tak langsung (+/+).
THT : Dalam batas normal, mulut bau aceton tidak tercium
4 | P r e s e n t a s i K a s u s K A D

Leher : JVP 5-2 cmH20, tidak terdapat pembesaran KGB
Thorax :
Paru : Inspeksi : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada retraksi
Palpasi : Ekspansi dada simetris
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler dikedua lapang paru, tidak ada wheezing dan rhonki
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 5 garis midklavikula kiri, tidak
terdapat tapping, thrilling, atau lifting
Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi : BJ I dan II normal, tidak ada gallop dan murmur
Abdomen :
Inspeksi : Tidak buncit
Auskultasi : Bising usus 4x/menit
Palpasi : Lemas, tidak terdapat nyeri tekan, turgor baik
Perkusi : Timpani, tidak ada shifting dullness
Ekstremitas : Akral hangat, tidak terdapat edema, CRT <2

Hasil Laboratorium tanggal 2 Maret 2014
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10 14 18 g/dL
Leukosit 17.650 4500-11500 /ul
Eritrosit 3.5 x 10
6
4.6-6.0 x 10
6/

Trombosit 184.000 150.000-450.000 /uL
MCV/MCH/MCHC 85.9/28.7/33.4 80-94/26-32/32-36
RDW-CV 13.5 11.5-14.5 %
E/B/S/L/M 0.2/0.2/84.5/10.3/4.8 1-3/0-2/50-70/18-42/2-11
Kimia Darah
Ureum 264 18-55 mg/dl
Creatinin 2.4 0.7-1.2 mg/dL
Glukosa Sewaktu 873 76-180 mg/dL
Analisa Gas Darah (2 maret 2014 di ICU)
5 | P r e s e n t a s i K a s u s K A D

pH 7.31 7.35-7.45
pCO2 30 35 45 mmHg
pO2 73 80 110 mmHg
HCO3 15.2 23 29 mmol/L
Base Excess -10.3 -2 - 2 mmol/L
SO2 91% 96 98 %

3. Assesment
Pada kasus ini dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium didapatkan
pasien mengalami ketoasidosis diabetik dd/ Hiperglikemia Hiperosmolar nonKetotik,
insufisiensi renal e.c chronic kidney disease, dan adanya leukositosis.
Diagnosis tersebut dapat ditegakkan atas dasar, dari anamnesis didapatkan pasien
terlihat mengantuk,sulit dibangunkan, dan diajak berkomunikasi sejak 6 jam SMRS,
pasien juga mengalami muntah, perut terasa kembung, nyeri di seluruh badan, dan tiga
hari SMRS pasien mengalami demam. Dari pemeriksaan fisik didapatkan takikardi, nafas
cepat dan dangkal, GCS: 13. Kemudian di dukung dengan hasil laboratorium yaitu
terdapat leukositosis (17.650/uL) , hiperglikemia (873 mg/dL), peningkatan ureum (264
mg/dL), peningkatan creatinin (2.4 mg/dL), asidosis metabolik (pH 7.31; pCO
2
30; pO
2

73; HCO
3
15.2).
Pada keadaan glukosa darah mencapai 873 mg/dL disertai dengan penurunan
kesadaran, dapat dipikirkan pasien mengalami KAD atau HHNK. Untuk mendiagnosis
KAD maka yang diperlukan adalah trias ketosis, hiperglikemia, dan asidosis. Pada kasus
ini, urin keton pada pasien tidak diperiksa, sehingga untuk mendiagnosis KAD
berdasarkan trias tersebut sulit dilakukan. Namun dari gejala klinis pada pasien seperti
mual, muntah, onset terjadinya cepat, dan hasil laboratorium di dapatkan adanya
penurunan pH, pO2, PCO2, dan HCO3 sehingga lebih mengarah untuk diagnosis KAD.
Dari hasil laboratorium didapatkan Hb 10, peningkatan ureum (264 mg/dL) dan
peningkatan creatinin (2.4 mg/dL). Dengan perhitungan GFR berdasarkan CKD-EPI
adalah 26.2 mL/min/1.73m
2.
Berdasarkan klasifikasi penyakit ginjal kronik maka
termasuk stage 4.
6 | P r e s e n t a s i K a s u s K A D


Leukositosis yang terjadi pada pasien menandakan adanya suatu infeksi yang bisa
menjadi faktor pencetus terjadinya KAD. Namun penyebab dari leukositosis ini masih
diperlukannya pemeriksaan lebih lanjut

4. Plan
a. Diagnosis
- Ketoasidosis diabetik dd/ Hiperglikemia Hiperosmolar nonKetotik (HHNK)
- Insufisiensi renal e.c chronik kidney disease e.c susp nefropati diabetik
- Leukositosis

b. Pengobatan
- O2 NRM 8 lpm
- IVFD RL 100 tpm (2 kolf) dilanjutkan dengan IVFD RL 80 tpm (2 kolf)
dilanjutkan dengan IVFD RL 20 tpm
- Injeksi IV Novorapid 4 unit/jam selama 3 jam kemudian cek GDS ulang
- Injeksi Cefotaxim 3x1 gr
- Injeksi ranitidin 2x1

c. Pendidikan
Dilakukan edukasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien saat ini, menjelaskan
penyakit yang mendasari terjadinya ini, pengobatan yang sedang pasien jalani,
butuhnya kontrol rutin dan kepatuhan minum obat nantinya untuk mencegah hal yang
sama terjadi kembali, memberikan informasi akibat dari ketidak patuhan minum obat,
edukasi perlunya dukungan dari keluarga untuk mengawasi pola hidup pasien, dan
menjelaskan mengenai keluhan-keluhan penting yang mengindikasikan untuk segera
dibawa ke rumah sakit.

d. Konsultasi
Diperlukan konsultasi ke spesialis penyakit dalam
7 | P r e s e n t a s i K a s u s K A D


e. Rujukan
Tidak diperlukan rujukan ke RS lain karena ketersediaan dokter spesialis dan fasilitas
penunjang di RSUD Kanujoso Djatiwibowo sudah memadai

Follow Up (3 Maret 2014)
S : Pasien masih sulit untuk diajak komunikasi, namun mata pasien sudah dapat membuka
spontan.
O :
Keadaan Umum : Tampak sakit Berat Kesadaran: E4M6V4 (GCS: 14)
Tanda Vital : Tekanan Darah: 130/90 mmHg Suhu: 37.4
0

Frekuensi Nadi: 98 kali/menit Frek napas: 22 kali/menit
Kepala : Normochepal, tidak ada deformitas
Mata : Tidak terdapat sklera ikterik, tidak terdapat konjungtiva Anemis. Pupil
isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tak langsung (+/+).
THT : Dalam batas normal
Leher : JVP 5-2 cmH20, tidak terdapat pembesaran KGB
Thorax :
Paru : Inspeksi : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada retraksi
Palpasi : Ekspansi dada simetris
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler dikedua lapang paru, tidak ada wheezing dan rhonki
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 5 garis midklavikula kiri, tidak
terdapat tapping, thrilling, atau lifting
Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi : BJ I dan II normal, tidak ada gallop dan murmur
Abdomen :
Inspeksi : Tidak buncit
Auskultasi : Bising usus 4x/menit
Palpasi : Lemas, tidak terdapat nyeri tekan, turgor baik
Perkusi : Timpani, tidak ada shifting dullness
Ekstremitas : Akral hangat, tidak terdapat edema, CRT <2
8 | P r e s e n t a s i K a s u s K A D


Hasil Laboratorium
GDS Hasil Instruksi Terapi
2/3/2014 pkl 16.29 585 Novorapid 4 U iv/jam (3 kali)
2/3/2014 pkl 20.48 482 IVFD RL 40 tpm 2 kolf, selanjutnya RL 20 tpm
Novorapid 4 U IV pkl 21.00, 22.00. 23.00
Cek GDS Ulang pukul 00.00
2/3/2014 pkl 00.00 509 Novorapid 50 U dalam RL 500 cc 60 tts mikro
GDS/2 jam target GDS 200 mg/dL
3/3/2014 pkl 02.40 331
3/3/2014 pkl 04.06 255
3/3/2014 pkl 06.07 125 Novorapid stop

Follow up (4 Maret 2014)
S: Pasien sudah bisa diajak berbicara, orientasi baik namun masih harus mengulang
pertanyaan beberapa kali baru pasien bisa menjawab.
O :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: E4M6V5 (GCS: 15)
Tanda Vital : Tekanan Darah: 126/85 mmHg Suhu: 36.8
0

Frekuensi Nadi: 94 kali/menit Frek napas: 22 kali/menit
Kepala : Normochepal, tidak ada deformitas
Mata : Tidak terdapat sklera ikterik, tidak terdapat konjungtiva Anemis. Pupil
isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tak langsung (+/+).
THT : Dalam batas normal
Leher : JVP 5-2 cmH20, tidak terdapat pembesaran KGB
Thorax :
Paru : Inspeksi : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada retraksi
Palpasi : Ekspansi dada simetris
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler dikedua lapang paru, tidak ada wheezing dan rhonki
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 5 garis midklavikula kiri, tidak
terdapat tapping, thrilling, atau lifting
9 | P r e s e n t a s i K a s u s K A D

Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi : BJ I dan II normal, tidak ada gallop dan murmur
Abdomen :
Inspeksi : Tidak buncit
Auskultasi : Bising usus 4x/menit
Palpasi : Lemas, tidak terdapat nyeri tekan, turgor baik
Perkusi : Timpani, tidak ada shifting dullness
Ekstremitas : Akral hangat, tidak terdapat edema, CRT <2

Hasil laboratorium
Parameter Hasil
GDS 123 mg/dL

A:
Ketoasidosis diabetik dd/ HHNK perbaikan
Insufisiensi renal e.c CKD e.c Nefropati diabetikum
Leukositosis

P:
- RL 1000cc/hari
- Novorapid 3x10 U SC
- Injeksi Cefotaxim 3x1 gr
- Injeksi Ranitidin 2x1 amp
- Aminoral 3x1
- Diet DM