Anda di halaman 1dari 24

IDENTITAS PASIEN

Name : Nn. NA
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Female
Agama : Islam
Alamat : Dempel 3/2 Kalisari, Sayung-
Demak
No CM : 0122.32.06
Ruangan : Baitul Izzah 1
Tanggal Masuk : 28/4/2014
Tanggal Keluar : 01/5/2014
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Utama

Onset : Pasien mengeluh panas sejak 2 hari yang lalu,
panas dirasakan timbul mendadak.
Kualitas : Panas tidak disertai menggigil
Kuantitas : Panas dirasakan terus menerus sepanjang
hari sehingga pasien tidak dapat beraktivitas seperti
biasanya
Faktor memperberat/memperingan : Panas dirasakan
turun ketika pasien meminum obat turun panas yang
dibeli di apotik, namun beberapa jam kemudian ketika
efek obat telah habis, panas dirasakan muncul lagi
Riwayat Penyakit Sekarang
Kronologis : Riwayat bepergian jauh (-), tetangga
pasien ada yang terkena DHF (-)
Gejala penyerta : Pasien juga mengeluh pusing
cekot-cekot sehingga beberapa hari ini pasien sulit
tidur. Pasien mengeluh badan terasa pegal-pegal
terutama di daerah sendi-sendi. Mual (+), muntah
(+), sesak napas (-), mimisan (-), gusi berdarah (-),
Bibir pecah-pecah dan berdarah, tenggorokan
terasa kering dan muncul bintik-bintik merah (-).
BAB hitam (-), BAB dan BAK dalam batas
normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit seperti ini : pasien tidak pernah sakit seperti
ini.
Riwayat penyakit tifoid : ya
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Gastritis : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat bepergian jauh : disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat Sosial
Ekonomi
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang
sama seperti pasien
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Pasien tinggal serumah dengan ayah, ibu
dan seorang adiknya. Pasien seorang
pelajar kelas 2 MTs.
Pasien JKN Non PBI.
Tempat tinggal pasien di Dempel 3/2
Kalisari, Sayung-Demak
Umum : tampak sakit sedang
Kulit : gatal (-), luka (-), sikatrik (-), ptechie (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), pandangan kabur( -)
Telinga : discharge (-)
Hidung : mimisan (-), sekret (-),
Mulut : bibir kering dan berdarah(+), sariawan(-), gusi berdarah(-)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Dada : sesak (-),batuk (-), nyeri dada (-)
S. Pencernaan : Makan (berkurang), minum (berkurang), mual (+),
muntah (+), BAB (+), BAK (+)
S. Muskuloskletal : lemah (-), nyeri sendi (+)
S. Saraf : pusing (+), cekot-cekot (+)
Ekstremitas : akral dingin (-), oedem (-), ptekie (-)
ANAMNESIS SISTEMIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Berat : 45 kg
Tinggi : 150 cm
BMI : 20

Tanda Vital
TD 110/70 mmHg
HR 62 kali/menit
RR 22 kali/menit
T 36,6 C axilla
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal, alopesia (-)
Mata : Anemic Conjuntiva(-/-), Icteric
sclera(-/-)
Hidung : Symetric, secret (-)
Telinga : Normal Shape, discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), bibir
kering/pecah-pecah (+), sariawan (-), gusi berdarah
(-)
Tenggorokan : Hyperaemic (-), Nyeri telan (-)
Leher : Trachea deviation (-
),pembesaran KGB (-)
Ekstremitas : Oedem of lower extremity (-),
Oedem of upper extremity (-)

Tes Torniquet (+)
Inspeksi

Anterior Posterior
Statis RR : 22 x/menit
Diameter AP < LL
Hemithorax ka = ki
Hiperpigmentasi(-), spider nevi(-),
tumor(-), radang(-)
ICS tampak normal

Diameter AP < LL
Hemithorax ka = ki
Hiperpigmentasi(-), spider nevi(-
), tumor(-), radang(-)
ICS tampak normal
Dinamis Pergerakan Hemithorax kanan = kiri Pergerakan hemithorax kanan = kiri
PX Thorax - Paru
PALPASI
Anterior Posterior
Dextra
Nyeri tekan (-), tumor (-)
ICS melebar (-)
SF hemithorax ka =ki
Nyeri tekan (-), tumor (-)
ICS melebar (-)
SF hemithorax ka = ki
Sinistra

Nyeri tekan (-), tumor (-)
ICS melebar (-)
Stem fremitus hemithorax ka =ki
Nyeri tekan (-), tumor (-)
ICS melebar (-)
Stem fremitus hemithorax ka =ki
Interpretasi : Paru Dalam Batas Normal
PERKUSI Anterior Posterior
Dextra:
Sinistra:
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
AUSKULTASI

Anterior Posterior
Dextra :


Sinistra:

SD :Vesikuler
suara tambahan (-)

SD :Vesikuler
suara tambahan (-)

SD :Vesikuler
suara tambahan (-)

SD :Vesikuler
suara tambahan (-)
PF JANTUNG
Inspeksi : ictus cordis tak tampak di linea midclavicula
Palpasi : iktus kordis teraba, iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : redup
- batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
- pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
- kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.
- kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra.
Auskultasi :
Katup aorta : SD I-II murni, reguler
Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler
Katup mitral : SD I-II murni, reguler
Bising (-)
HR : 62 x/menit, reguler

INTERPRETASI JANTUNG DALAM BATAS
NORMAL



PF ABDOMEN
INSPEKSI datar, permukaan rata, massa (-) spider nevi (-)
AUSKULTASI
Peristaltik usus (+) 12x/m, bising a.renalis (-), bising a.aorta
abdominalis (-), bising a. Iliaka (-), bising a. Femoralis (-)
PERKUSI
Timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-), Pekak alih (-),
Undulasi (-)
Hepar : pekak (+)
Liver span dextra 9 cm, liver span sinistra 5 cm
Lien : troube space perkusi (ekspirasi timpani, inspirasi timpani)
PALPASI
Superfisial
Massa (-), Nyeri tekan (-) , defence muscular (-)

Dalam
Nyeri tekan (-), hepar tak teraba, lien tak teraba

INTERPRETASI Normal
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremity Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Physiological Reflect +/+ +/+
Ikteric -/- -/-
Petekie -/- -/-
Interpretasi Normal
ECG
Interpretation
Irama : reguler
Frekuensi :1500 : 18 = 83bpm
Gel. P : 0,04sec (N)
PR Interval : 0,12sec (N)
QRS Axis : NAD
QRS complex : 0,08 sec (N)
ST Segment : elevation (-); depresion (-)
Gel T : tall (-); inverted (-)
Impression : Normo sinus rythm
Laboratory Result 28 April 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi rutin 1 :
Hb 11,4 g/dl 11,8-15,0 g/dl
Ht 31,4 % 33-45%
Leukosit 3,7 ribu/Ul 3,6-11,0 ribu/uL
Trombosit 28 ribu/uL 154-442 ribu/uL
Golongan darah/rh O/positif
Imunoserologi :
Widal :
Salmonella Typhi O Positif 1/160 Negatif
Sal. Paratyphi A O Positif 1/320 Negatif
Sal. Paratyphi B O Positif 1/320 Negatif
Sal. Paratyphi C O Positif 1/320 Negatif
Salmonella Typhi H Positif 1/160 Negatif
Sal. Paratyphi A H Positif 1/320 Negatif
Sal. Paratyphi B H Positif 1/320 Negatif
Sal. Paratyphi C H Positif 1/160 Negatif
28/04/2014 29/04/2014
29/04/2014
(malam) 30/04/2014 01/05/2014
Hemoglobin 11,4 10,3 10,6 10,9 10,5
Hematokrit 31,4 28,6 30 29,8 29,9
Leukosit 3,7 2,4 2,3 3,9 3
Trombosit 28 26 35 36 48
SGOT 535
SGPT 83
APTT 30,5
Waktu Protrombin 19,3
Data Abnormalitas
PERMASALAHAN
DHF

Dengue Hemorrage Fever
Ass : Dengue Hemorrage Fever
IP Dx : Haemaglutination Inhibition Test, IgM Elisa, IgG Elisa
Ip Tx :
Non Farmacology
Bed rest
Makan makanan yang bergizi
Diet tinggi cairan
Farmacology
Infus RL 40 tpm
R/ Inj. Ceftriaxon 1gr 2x1
R/ Inj. Ondancentron 4mg 3x1
R/ Inj. Ranitidine 2x1
R/ Paracetamol tab. 500mg 3x1
R/ Curcuma tab. 2x1
R/ Antasyda syr. 3x1C
IpMx : Vital sign
Darah rutin (hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit)
IpEx :
Jelaskan bahwa pasien menderita DHF dan jelaskan mengenai penyakit DHF.
Jelaskan bahwa pasien harus banyak minum dan mengkonsumsi makanan
bergizi
Follow Up
Date BP HR RR T Ma/Mi BAB/BAK Subjective
2- 12 2013 130/80 88 22 37.1 / + +/+ Panas, pusing, mual, nyeri
perut, sulit tidur
3- 12 2013 100/70 88 22 36.7 +/+ +/+ Pusing, mual, sulit tidur
4- 12 2013 110/80 80 24 36.4 +/+ +/+ Pusing, mual
5- 12 2013 120/80 80 22 36.2 +/+ +/+ pusing
6- 12 2013 130/90 76 22 36.3 +/+ +/+ Pusing
7- 12 2013 130/80 84 20 36.3 +/+ +/+ Pusing