Anda di halaman 1dari 42

1

PRESENTASI KASUS
LETAK SUNGSANG
PRESENTASI BOKONG

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Rumah Sakit Umum Daerah Salatiga








Diajukan Kepada
dr. Agung S,Sp.OG
Disusunoleh :
Muhammad Fikri Husein
20090310057

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD SALATIGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2013
2

HALAMAN PENGESAHAN
Letak Sungsang
Presentasi Bokong

Disusunoleh:
Muhammad Fikri Husein
20090310057


Disetujui dan disyahkan pada tanggal:
Dosen Pembimbing:


(dr.Agung, S, Sp,OG)




3

BAB I
A. IDENTITAS PASIEN
- Nama Pasien : Ny. R
- Usia : 32 Tahun
- Pekerjaan : SWASTA
- Pendidikan terakhir : SMP
- Alamat : Basukan,Tengaran. Kab. Semarang
- Agama : Islam
- Masuk RS : 09 April 2013 jam.06.00 wib
B. ANAMNESIS
- Keluhan utama : pasien kiriman bidan dengan G2P1A0 hamil aterm presbo.
Pembukaan 5cm. HPHT: 10 Januari 2013 HPL: 17 Oktober 2013
- RPS: pasien merasakan ketuban rembes sejak sore, warna jernih, sebelum
nya kencang-kencang (+) , lendir/darah (+), gerak janin dirasakan >10x,
aktif (+). Pasien dibawa kebidan, dibidan sudah ada pembukaan 5-6cm.
Oleh bidan rujuk RSUD.
- RPD: HT (-), DM (-), alergi (-), asma (-)
- RPK: HT (-), DM (-), alergi (-), asma (-)
- Riw.Obstetri:
GI: usia 9 tahun, laki-laki, lahir di Bidan, BB: 2600gr, sehat.
GIII: hamil ini, kontrol ke bidan+ke dokter, ANC >4x, USG (+), hasil USG
letak sungsang.
4

Trimester awal: mual/muntah (+), pusing (-), riw.pijat (-), trauma (-), flek-
flek (-)
Trimester kedua: mual/muntah (-), pusing (+/-), ppv (-), trauma (-). Keluhan
serupa (-).
- Riw.Ginekologi: keputihan (-), kista ovarium (-), myoma uteri (-), operasi
kandungan (-).
- Riw.KB: suntik 3 bulan +/- 3 tahun, BB meningkat, ganti KB suntik 1bulan
+/- 3 tahun.
- Riw.menarkhe: usia 14 tahun, teratur, siklus 28 hari, lamanya 5 hari.
- Riw.pernikahan: menikah 1x, usia saat menikah 21 tahun 2001, usia
pernikahan sudah 12 tahun.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik,
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : T : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 76 x/menit
S : 36
5
C
Status Gizi : Cukup


5

1. Kulit : Hiperpigmentasi (-), Ikterik (-), turgor baik
2. Pemeriksaan Kepala
- Bentuk Kepala : Bentuk dalam batas normal, simetris.
- Rambut : Warna hitam, tidak mudah rontok,
distribusi merata
- Nyeri Tekan : Tidak ada
3. Pemeriksaan Mata
- Palpebra : Edema (-/-)
- Konjunctiva : Anemis (-/-)
- Sklera : Ikterik (-/-)
- Pupil : Reflek cahaya (+/+)
4. Pemeriksaan Telinga : nyeri tekan (-/-), discharge (-)
5. Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-),
deviasi septum (-)
6. Pemeriksaan Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
7. Pemeriksaan Leher
- Trakea : Deviasi trakea (-).
- Kelenjar Tiroid : Membesar (-)
- Kelenjar lnn : Tidak membesar, nyeri (-)
- JVP : Tidak meningkat
8. Pemeriksaan Dada : Asimetris, pembesaran kelenjar limfe aksila (-)
6

Paru-paru Dx/sn:
inspeksi: simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi dada (-).
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-), suara paru dx=sn.
Perkusi: sonor +/+
Auskultasi: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-
Jantung: S1-S2 reguler, bising jantung (-).
9. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Distensi kehamilan
- Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
- Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran organ.
- Perkusi : Tymphani, undulasi (-), pekak sisi (-), nyeri ketok
kostovertebra (-)
11. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior Inferior
Edema - / - - / -
Clubing finger - / - - / -
Eritem palmaris - / - - / -
Sianosis - / - - / -
Akral Hangat Hangat
D. PEMERIKSAAN OBSTETRI
- Leopod 1 : TFU 2 jari dibawah proc.xyphoideus, 34cm, bagian teratas
teraba kepala.
7

- Leopod 2 : janin tunggal, memanjang, teraba tahanan memanjang di sebelah
kiri, kesan PUKA.
- Leopod 3 : presentasi bokong
- Leopod 4 : divergen
- DJJ: 128x/menit HIS: 3-4x/10/40-50detik.
- VT: vulva/uretra tenang, dinding vagina licin, servix tipis, posisi
pembukaan 9cm, selaput ketuban (+), teraba bokong turun di hodge II(+),
STLD (+).
Assesment: Kala I
Planning:- obs.his,djj, dan ttv
- Evaluasi kemajuan persalinan
Jam 06.15: Pasang infus, Ibu ingin mengejan
VT: Pembukaan lengkap, kk menonjol, vulva membuka, perineum
menonjol, selaput ketuban (+), STLD (+).
Anniotomi, ak pecah, pimpin persalinan
Assesment: Kala II
Planning: - pimpin persalinan
- Siapkan resusitasi bayi
Jam 06.35: Partus spontan manual aid AH Laki-laki AS: 7-8-9 Langsung
bersamaan dengan plasenta. Cacat (-), Anus (+). BB/PB 2600gram/45cm,
LK/LD/Lila 32/29/10cm.

8

Assesment: Kala III
Planing : lahirkan placenta, evaluasi kontraksi uterus
Jam.06.35: placenta lahir spontan lengkap, explorasi kesan bersih, perineum
epis hect besar. PPV: +/-300cc TPP: 120/70. UC (+), FU 1jari bawah pusat,
Infus RL + Oxyt 10ui. Induxin, Methargin, Lidocain. Cek lab tunggu hasil.
Assesment: KALA IV
Planing: - obs.perdarahan post partum
- Perineoraphi
Terdapat laserasi perineum, dilakukan hecting dengan benang cromik jahit
dalam satu-satu, jahit luar satu-satu. KB (+), Implant (+)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Lab:
- - Hasil - - Hasil
- AL - 14,5 - AT - 139
- AE - 4,87 - MCV - 87,3
- HB - 14,6 - MCH - 30,0
- HMT - 42,5 - MCHC - 34,4
- HBsAg: negatif
- Protein urin (-)
F. DIAGNOSIS
Post Partus spontan dengan manual aid, Presbo, P2A0.
9

G. PENATALAKSANAAN
- Manual aid
- Inf.RL +oxitosin drip 10 IU20tpm
- Inj.cefotaxim 2x1gr
-
H. FOLLOW UP
09/10/2013 jam 09.30 pindah bangsal
S O A P
Nyeri post jahitan
(+). Mules(+),
BAB (-), BAK (-
), asi +/+,PPV(+),
UC (+)
Ku: CM, Baik
TD: 120/70
HR: 80x/mnt
t: afebris
palpasi Abd:
TFU 2 jari
dibawah pusar
Post partus
spontan dengan
manual aid,
presbo, P2A0
- Obs.KU+TTV
- Obs PPV
- Inf.RL+ oxitocin
- Diet TKTP
- Jaga higienitas.
- Mobilisasi aktif

09/10/2013 jam 11.00
S O A P
Nyeri
perineum(+),
BAK (+), asi
+/+, laktasi (+),
Ma/mi (+), PPV
Ku:CM
TD:110/80
HR:76x/mnt
T:afebris
Palpasi Abd:
Post partus spontan
dengan manual aid,
presbo P2A0.


- Obs KU,
TTV, PPV
- Inf.RL
- Mob. Aktif
- Asi ekslusif
10

(+)


Malam
Nyeri Jahitan
(+), PPV(N)
lochea rubra,
BAK (+), Lact
(+), UC (+),

10/10/2013
Pagi
Nyeri jahitan (+)
<<, Asi (+),
Laktasi (+),
BAK (+), PPV
(+) Lochea rubra
dbn,
supel, TFU 2 jr
dibawah pusar,


KU: CM, Baik
TD: 120/80
TFU 2jari
dibawah pusat




KU: CM,Baik
TD: 120/80
TFU 2jari
dibawah pusat






Post partus spontan
dengan manual aid,
presbo P2A0.




Post partus spontan
dengan, presbo
P2A0.

- Diit TKTP



- Obs KU,
TTV, PPV
- Inf.RL
- Mob. Aktif
- Asi ekslusif
- Diit TKTP


- Obs KU,
TTV, PPV
- Inf.RL
- Mob. Aktif
- Asi ekslusif
- Diit TKTP
BLPL

FOLLOW UP BAYI
11

09/10/13: lahir bayi spontan hidup, tunggal, atas indikasi presbo, JK:laki-
laki, air ketuban keruh. BB/PB: 2600gr/45cm, LK/LD/LLA: 32/29/10cm. AS: 7-
8-9, anus (+), cacat (-),
Assesment: BBLC-CB-SMK-Spt Presbo
Planning:
- Resusitasi
- Isap lendir
- Kehangatan
- Inj. Vit.K 1mg
- Konsul dr.Sp.A
S O A P
Menangis kuat
(+), gerak (+),
muntah (-),
kejang (-)
Ku: CM, baik
HR: 134x/menit
BB 2600gram
Kulit kemerahan,
Gerak aktif,
BBLC-CB-
SMK-Spt
Presbo
-Bersihkan jalan
napas
-Monitoring KU
-asi ekslusif
- Kehangatan


ja
m
S O A P
Sia
ng
Nangis (+), gelisah
(-), muntah (-),
kejang (-)
Ku: CM,
baik
HR:
BBLC-CB-SMk-
Spt Presbo

Bersihkan
jalan napas
-Monitoring
12

140x/menit
BB
2600gram

T: Afebris
Kulit
kemerahan
, Gerak
aktif,
KU
-asi ekslusif
- Kehangatan
ma
la
m
Nangis (+), gerak
(+), sesak (-
),sianosis (-),
muntah (-), kejang (-
)
Ku: CM,
baik
HR:
136x/menit
BB
2600gram

T: Afebris
Kulit
kemerahan
,Gerak
aktif,
menangis
kuat
BBLC-CB-
SMK-SPt Presbo
Bersihkan
jalan napas
-Monitoring
KU
-asi ekslusif
- Kehangatan
13





BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur
dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau
kaki akan dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya.
B. Insiden
Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak
sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada
usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu
7% dan, 13% pada kehamilan aterm.

C. Etiologi
Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak
sungsang diantaranya adalah:
1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih
banyak dan kepala anak relatif besar
2. Hidramnion karena anak mudah bergerak.
14

3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas
panggul.
4. Panggul sempit
5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang
sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.

Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang selain umur
kehamilan termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan multiparitas,
multi fetus, persalinan sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis.
Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak
sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.

D. Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih
besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih
luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan
15

cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Dikenal
beberapa jenis letak sungsang, yakni:
Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong
akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga
ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada
pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada
presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete
or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna
hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain
terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu
atau dua kaki.

E. Diagnosis
Diagnosis letak sungsang dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh
ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus,
pemeriksaan dalam, USG dan Foto sinar-X.
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar,
di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni
kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba
16

bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat
digerakkan semudah kepala. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa
kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa
penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut
jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada
umbilikus.
Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I
difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba
punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba
bokong di segmen bawah rahim. Apabila diagnosis letak sungsang dengan
pemeriksaan luar belum dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus
mudah berkontraksi dan banyaknya air ketuban maka diagnosis ditegakkan
berdasarkan pemeriksaan dalam. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong
atau dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum, kedua tuberosis
iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan
diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen.
F. Bahaya Persalinan Sungsang
Bahaya persalinan sungsang dapat di simpulkan sebagai berikut.
a. Anoksia intra dan ekstra uterin
b. Perdarahan intracranial
c. Fraktur dan dislokasi
d. Kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sterno mastoid dan fleksus
brachialis
17

e. Ruptur organ abdomen
f. Oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation
Kejadian anomali kongenital tinggi pada bayi dengan presentasi atau letak
sungsang dan terutama pada BBLR.
G. Penatalaksanaan
1. Dalam Kehamilan
Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang
dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak
sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi
luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan
antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum
perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri,
sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah
besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang.
Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit,
2) perdarahan antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada
panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil
menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea.
2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).
Indikasi :
a. Janin besar
b. Janin viable dengan gawat janin
18

c. Nilai anak sangat tinggi ( high social value baby )
d. Keadaan umum ibu buruk
e. Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus
lama, secondary arrest dsbnya)
f. Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul
g. Hiperekstensi kepala
h. Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih
belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan
oksitosin drip)
i. Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan
dengan oksitosin drip)
j. Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki
k. Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk
segera mengakhiri kehamilan atau persalinan.
l. Gangguan pertumbuhan intrauterine berat
m. Riwayat obstetri buruk
n. Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan
sungsang spontan pervaginam
o. Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.

H. Prosedur Pertolongan Persalinan Sungsang
19

Tahapan Persalinan Spontan:
1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat
(skapula depan ).disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan
bokong, yaitu bagian yang tidak begitu berbahaya.
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya
mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas
panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus
segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir,
janin dapat bernafas lewat mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh
kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari
ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih
rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk
menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium
serebelli).

Teknik
a) Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali
lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin
harus selalu disediakan cunam Piper.
b) Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva.
Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha.
20

Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit
oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini adalah untuk merangsang
kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.
c) Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah
bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong
sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
d) Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan
tampak sangat tegang,tali pusat dikendorkan lebih dahulu.
e) Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna
mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu.
Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan
tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan
dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi
Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi
Kristeller ini adalah: a.Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat
segera diselesaikan. b. Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi.
c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin
sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.
f) Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir tali
pusat, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
g) Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera
menghisap lendir dan bersamaan dengan itu penolong memotong tali pusat.
h) Keuntungan
21

a) Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi
bahaya infeksi.
b) Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga
mengurangi trauma pada janin.
i) Kerugian
a) 5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua
persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.
b) Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan
panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya
lengan menjungkit atau menunjuk.

I. Prosedur Manual aid
Indikasi
1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi
kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.

Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht
22


Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht
2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid.
Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak
sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir
adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala
masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit
diantara kepala janin dan pintu atas panggul.

Tahapan
1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong
Cara atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan adalah secara:
a) Klasik ( Deventer )
b) Mueller
c) Louvset

23

3. Tahap ketiga, lahirnya kepala. Kepala dapat dilahirkan dengan cara:
a) Mauriceau
b) Najouks
c) Wigan Martin-Winckel
d) Prague terbalik
e) Cunam Piper

Teknik
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap
kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong.
1. Cara Klasik
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan
belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum),
kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua kaki
janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti
kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah
mengusap muka janin.
Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan
kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati
punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntungan cara
klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak
sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul
24

sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan
infeksi.

Gambar 3 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu
cara klasik

Gambar 4 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu
cara klasik
2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu
dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu
dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua
ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada
Krista iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan
ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah
simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah
25

bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir.
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 5 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada
bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk
mengeluarkan lengan depan
Gambar 6 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait
lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong)

3. Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin
dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah
sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang
gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahaya infeksi. Cara
lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin
besar, panggul sempit.
26


Gambar 7 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.
Dilakukan pemutaran 180
0
sambil melakukan traksi curam kebawah
sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat
dilahirkan

Gambar 8 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar
180
0
kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan
dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 9 Tubuh janin diputar kembali 180
0
kearah yang berlawanan
sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis
dan dapat dilahirka
27

4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan
cara klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam
jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari
keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.
Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain
mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala
janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller.
Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin
dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi
keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu,
mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala
janin.
28



Gambar 10 Tehnik Mouriceau
2. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong
tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang
mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan
itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak
dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.



29

3.Cara Prague Terbalik
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong
mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki,
kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat
dilahirkan.

Gambar 11 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik
4. Cara Cunam Piper
Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan
janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper
sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja
cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.
Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan
suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan
akhirnya seluruh kepala lahir.
30


I. Prosedur Ekstraksi Sungsang
1.Teknik ekstraksi kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan
menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan
fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar
mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki
dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai
batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah
sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke
bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang
sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir.
Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik
pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir.
Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan
yang sama seperti pada manual aid.

Gambar 12 Tangan dalam mencari
kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa
poplitea


31


Gambar 13 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha
mencari kaki janin


32


Gambar 14 c, d , e Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki
pada persalinan sungsang (maneuver Pinard)

2.Teknik ekstraksi bokong
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di
dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong
yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di
pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik
curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk
penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai
bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks
kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.
33


Gambar 15 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi
dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar.

Gambar 16 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong

J. Persalinan Sungsang Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang
terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak
sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal
ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam.
Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto
pelvic atau skor Zachtuchni Andros 3).
34

2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:
a) Prematur (EFBW=2000 gram)
b) Post date (umur kehamilan 42 minggu)
5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat
persalinan buruk, milai sosial janin tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
a) Hipertensi dalam persalinan
b) Ketuban pecah dini

K. Penyulit persalinan pervaginam
1. Sufokasi.
Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim,
sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin.
Keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan
amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan
janin yang sebagian sudah berada diluar rahim, juga merupakan rangsangan yang
kuat untuk janin bernapas.
2. Asfiksia fetalis.
35

Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang
menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya
terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat).
3. Kerusakan jaringan otak.
Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau
adanya diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala
janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.
4. Fraktur pada tulang-tulang janin.
Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa:
a) Fraktur tulang-tulang kepala.
b) Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended).
c) Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar
d) Paralisis brakialis
e) Fraktur femur.
f) Dislokasi bahu.
g) Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat
ekstensi (fleksi maksimal).
h) Hematoma otot-otot.
Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat,
maka perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk
melahirkan janin secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin
pervaginam, maka penolong dituntut untuk menguasai teknik persalinannya
36

secara terampil. Cara persalinan secara ekstraksi total (total extraction)
merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat buruk, yaitu
kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena itu
cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup.
Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala
rata-rata 5 kali lebih banyak.
37

L. Komplikasi pada Persalinan Pervaginam
Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan
tali pusat menyentuh pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak
sungsang melewati introitus vagina, abdomen, thoraks, lengan dan kepala harus
lahir secara tepat. Ini melibatkan persalinan yang sedikit cepat dapat menekan
bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm, beberapa pergerakan kepala mungkin
sukses melewati jalan lahir. Pada keadaan yang tidak menguntungkan ini, pilihan
persalinan pervaginam keduanya tidak memuaskan:

a) Persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang
menyusul melewati pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia bertambah berat; atau
b) Persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan
atau keduanya.
Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya
lebih besar daripada fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas bawah
fetus preterm akan melewati serviks dan dilahirkan, dan serviks belum berdilatasi
cukup untuk melahirkan kepala tanpa trauma. Pada keadaan ini, insisi Duhrssen
pada serviks mugkin dapat dilakukan. Walaupun demikian, trauma pada fetus dan
ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia mungkin berbahaya. Robertson dan
kawan-kawan (1995-1996) mengamati tidak ada perbedaan yang bermakna pada
kejadian kepala terperangkap pada persalinan sungsang umur kehamilan 28-36
mingggu atau 24-27 minggu. Mereka juga menemukan tidak ada hubungan
kelahiran neonatus yang tidak diinginkan setelah kepala terperangkap. Masalah
38

lain pada mekanisme letak sungsang adalah terperangkapnya lengan di belakang
leher.
Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau
bila sungsang tidak dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan kawan-
kawan (1978), insiden pada posisi frank breech sekitar 0,5%, yang sesuai dengan
0,4% pada presentasi kepala (Barrett,1991). Sedangkan, insiden prolaps tali pusat
pada presentasi kaki adalah 15%, dan 5% pada letak bokong murni.
Soernes dan Bakke (1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa panjang tali
pusat umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterliban letak kepala
secara signifikan. Lebih lanjut, keterlibatan tali pusat yang melingkar-lingkar pada
fetus lebih umum pada letak sungsang. Abnormalitas tali pusat ini sepertinya
memainkan peran dalam perkembangan janin letak sungsang seperti insiden yang
relatif tinggi pola denyut jantung janin yang mencemaskan pada persalinan.

M. Prognosis
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih
besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit
terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir
akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya
dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head
lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri,
laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula
menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam.
39

Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat
pula mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan
postpartum dari tempat implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum
prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong
bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea.
Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan
semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di
samping peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan
intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga
meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat
dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak
lengkap jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan
komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi bayi.
Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan
pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi
bokong pada persalinan frank breech yang sulit. Hematom otot
sternokleidomastoideus kadang kala terjadi setelah tindakan ekstraksi, meskipun
keadaan ini akan hilang spontan. Tetapi, beberapa permasalahan yang lebih serius
dapat mengikuti separasi epifisis pada tulang skapula, humerus atau femur.
Paralisis lengan merupakan peristiwa yang bisa terjadi akibat tekanan oleh jari
tangan operator pada pleksus brakialis ketika melakukan traksi, tetapi lebih sering
lagi disebabkan oleh peregangan leher secara berlebihan ketika dilakukan
pembebasan lengan bayi. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul
40

yang sempit, fraktur kompresi berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang
sebenarnya, dengan akibat yang umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang
leher bayi sendiri dapat patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang
besar.



















41

BAB III
PEMBAHASAN
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada kasus di atas,
saat anamnesis sebenarnya telah tanda-tanda kondisi letak sungsang. Pada
pemeriksaan ante natal care, Pada pemeriksaaan Leopold I ditemukan teraba
masa bulat, keras dan melenting pada bagian teratas fundus uteri yang
mengesankan kepala janin, Leopold II juga menunjukkan daerah untuk memeriksa
adanya denyut jantung janin terletak sedikit di atas pusat, begitu pun Leopold III,
didapatkan massa yang bulat, lunak, noduler dan sedikit lebih susah digerakkan
yang mengesankan bokong janin
Penatalaksanaan persalinan presbo yaitu:
- Pervaginam
- Perabdominal
Keduanya disesuaikan dengan indikasi dan kontraindikasinya.
Pada kasus ini persalinan dilakukan secara pervaginam atas indikasi
presbo, dilakukan episiotomi untuk memperlebar jalan lahir, dan dengan Manual
aid bayi dilahirkan.
Komplikasi yang terjadi pada Ibu masih dapat diminimalisir, untuk
mengurangi trauma jalan lahir dilakukan episiotomi, diberikan obat-obat untuk
mengurangi perdarahan dan untuk memacu kontraksi uterus yang baik, dan
antibiotik untuk pencegahan terjadinya infeksi pada ibu.
42

Tidak terjadi komplikasi pada bayinya.. Bayi pada kasus ini lahir spontan
dengan indikasi apgar score 7-8-9 dengan berat 2600gram. Bayi di pindahkan
bersama ibunya dalam rawat gabung untuk mendapatkan kehangatan dan asi
ekslusif.


KESIMPULAN
Pada kasus ini pasien post partum spontan, Presbo P2A0. Persalinan
pervaginam dengan manual aid dan episiotomi. Minimal komplikasi pada Ibu dan
kondisi bayi dengan apgar score 7-8-9 dengan perawatan gabung.