PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA 36 TAHUN DENGAN SKIZOAFEKTIF TIPE

MANIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA




Disusun Oleh :
David Kurniawan S
G99131028

Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, SpKJ


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2013
STATUS PENDERITA


2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Ngablak, Karanganyar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Masuk Rumah Sakit : 6 Desember 2013
Tanggal Pemeriksaan : 11 Desember 2013
No. RM : 01 86 07

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).
1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Srikandi RS Jiwa Daerah Surakarta
pada tanggal 11 Desember 2013.
2. Alloanamnesis dilakukan terhadap ibu pasien yaitu Ny. W, pada tanggal
11 Desember 2013.

A. Keluhan Utama:
Pasien dibawa ke RSJD Surakarta oleh ibunya dan pamannya karena
mengamuk dan memukuli perempuan-perempuan disekitar rumahnya
tanpa sebab yang jelas.






3
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
1. Alloanamnesa
Menurut ibu pasien, pada tanggal 6 Desember 2013 pasien
memukuli perempuan-perempuan di sekitar rumah, kata pasien,
perempuan-perempuan itu adalah selingkuhan suaminya. Pasien juga
bercerita kepada ibunya bahwa ada yang menyuruhnya untuk
memukuli perempuan itu dan mangatakan bahwa perempua-
perempuan itu pantas untuk dipukuli.
Pasien dirumah terkadang menangis, tersenyum, tertawa dan
keliling desa jika sedang kambuh. Pasien juga bernah bererita bahwa
pasien dapat melihat orang-orang yang tidak dapat dilihat oleh
keluargaya.
Ketika SD, pasien termasuk anak yang pintar. pasiem memiliki
sifat agak penyendiri dan tidak terlalu terbuka. Pasien pernah menikah
dengan Tn. S, namun Tn.S menghamili wanita lain di jambi dan
memeinta pasien untuk menandatangani surat cerai agar dapat menikah
dengan wanita lain di jambi, lalu pasien marah dan stress. Kejadian ini
berlangsung sekitar 11 tahun yang lalu.
Selama 5 tahun pasien tidak dibawa berobat dengan keluhan
yang ada, baru 6 tahun belakangan ini pasien sempat menjalani
perawatan di RSJD Surakarta.
2. Autoanamnesa
Pasien mengaku bernama Ny. S, lahir tahun 1978 namun
mengaku berusia 23 tahun. Pasien mengaku berasal dari Ngeblak,
Karanganyar. Pasien mengakui bahwa tempat ia tinggal sekarang ini
adalah rumahnya yang baru saja dibangun. Rumahnya dijadikan kos-
kosan, sedangkan perawat dan teman bangsal yang lain adalah oang-
orang yang menyewa di kosan miliknya.
Pasien mengaku mempunyai banyak suami dan 29 anak, namun
hanya ada 6 anak yang hidup, sedangkan yang lainnya miskram. Nama
anak-anaknya adalah: Fraida 12 tahun, Elias 10 tahun, Ilham 8 tahun,


4
Ramadhan 5 tahun, Afrika 6 bulan 8 hari, Ahli surga 5 bulan. Pasien
tidak mengetahui jenis kelamin anak-anaknya karena anaknya diasuh
oleh orang lain. Beberapa tahun yang lalu pasien menikah lagi, namun
suaminya bertindak kasar dan suka memukuli pasien
Pasien mengaku mendengar bisikan banyak orang wanita yang
menyuruhnya mencuci piring dan pakaian, pasien mengaku dapat
melihat orang yang orang lain tidak dapat melihatnya. Pasien juga
mengaku memiliki kekuatan untuk mengubah wajahnya dan wajah
orang lain. Pasien tidak mengakui bahwa dirinya sakit dan merasa
senang tinggal di rumahnya, pasien juga mengaku orang-orang
disekitarnya baik padanya.

C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Gangguan jiwa sebelumnya : (+) sudah 4 kali dibawa ke
RSJD Surakarta
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat trauma kepala : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat pingsan : disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat
a. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
b. Riwayat merokok : disangkal
c. Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal


5
Pasien anak kedua dari tiga bersaudara. Saat hamil,ibu pasien tidak
mengalami gangguan kehamilan dan pasien lahir normal dari
persalinan normal.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandungnya.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bersekolah SD dan lulus. Pasien tergolong pintar..
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien tidak bersekolah SMP dan SMA.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di perusahaan konveksi.
b. Riwayat Perkawinan
Sudah menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien tamat SD
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis
f. Riwayat Kemiliteran dan hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan
masalah hukum
g. Situasi Hidup Sekarang
Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal bersama
suaminya







6
E. Riwayat Keluarga









Ket.: : laki-laki
: perempuan
: laki-laki sudah meninggal
: pasien dengan gangguan jiwa
: tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang wanita, usia 36 tahun. Pasien tampak
berpenampilan sesuai umur, perawatan diri baik, menggunakan
seragam RSJD, suka berdandan dan memeaki lipstik.
2. Pembicaraan
Volume jelas, intonasi dan artikulasi jelas, produksi kata berlebih
3. Psikomotor
hiperaktif.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya,
pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa. Kontak mata adekuat.



7
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : compos mentis, E
4
V
5
M
6

2. Kualitatif : berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : senang
2. Afek : meningkat
3. Kesesuaian : serasi
4. Empati : tidak dapat diraba rasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : auditorik (-), visual (+)
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (+)
4. Derealisasi : (+)
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Isi pikir : waham kebesaran (+)
3. Arus pikir : assosaisi longgar
F. Sensorium dan Kognisi
1. Orientasi
Orang : terganggu
Tempat : terganggu
Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan yaitu pada siang hari
2. Daya ingat
segera : baik
Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
3. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi : terganggu
b. Perhatian : mudah ditarik tapi sulit mempertahankan
4. Kemampuan visuospasial : baik.


8
5. Pikiran abstrak : baik.
6. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,
minum, mandi, dan bisa
tidur sendiri.
G. Tilikan
Derajat tilikan : derajat I (penyangkalan penuh terhadap penyakitnya).
H. Reliabilitas : informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.
I. Daya Nilai
Realita: terganggu
Sosial: terganggu

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesadaran : compos mentis
2. Vital Sign :
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 84 kali/menit
c. Suhu : 36,7
o
C
d. Respirasi : 20 kali/menit
Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal
Kepala, leher, thorax, abdomen, ekstremitas tidak ada kelainan.
B. Status Neurologis
1.Fungsi kesadaran : GCS E
4
V
5
M
6

2.Fungsi luhur : baik
3.Fungsi kognitif : dalam batas normal
4.Fungsi sensorik : dalam batas normal
N N
N N
5.Fungsi motorik : dalam batas normal




9
Kontraksi otot Tonus otot
+5 +5 N N
+5 +5 N N
Reflek fisiologis Reflek patologis
+2 +2 - -
+2 +2 - -
6.Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang wanita, berusia 36 tahun, tampak berpenampilan
sesuai umur, perawatan diri baik. Ketika ditanya oleh pemeriksa, pasien
bersifat cukup kooperatif.
Pasien dibawa ke RS Jiwa Daerah Surakarta karena mengamuk, marah-
marah dan memukuli perempuan disekitarnya. Pasien mengaku melihat
perempuan-perempuan itu sebagai selingkuhan suaminya. Pasien tidak
merasa sakit bahkan mengaku bahwa RSJD ini adalah rumahnya.
Dari pemeriksaan status mentalis didapatkan, wanita sesuai umur,
perawatan diri baik, psikomotor hiperaktif, pembicaraan dengan volume,
ntonasi dan artikulasi yang jelas, sikap terhadap pemeriksa kooperatif.
Produksi kata yang berlebih dengan assosiasi longgar. Kesadaran pasien
komposmentis dan berubah. Mood senang dengan afek meningkat dan empati
yang tidak dapat dirabarasakan. Bentuk pikir nonreralistik dengan adanya
halusinasi auditorik dan visual. Tilikan derajat I.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.



10
A. Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan. Tida ada kecurigaan penyalahgunaan obat/zat adiktif, sehingga
diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dan gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan psikomotor pasien
tampak hiperaktif dan cukup kooperatif ketika diajak berbicara.
Kesadaran kuantitatif compos mentis, GCS E
4
V
5
M
6,
kualitatif berubah.
Pasien menjawab dengan volume cukup, serta intonasi dan artikulasi yang
jelas. Didapatkan mood senang, afek meningkat, dan empati yang tidak
dapat diraba rasakan. Didapatkan halusinasi auditorik maupun visual.
Bentuk pikir: non realistik; isi pikir: waham kebesaran (+); arus pikir:
assosiasi longgar. Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria
PPDGJ III, untuk aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis
gangguan skizoafektif tipe manik (F25.0).

B. Diagnosis Aksis II
Ciri kepribadian skizoid. Pasien memiliki sikap menyendiri dan
tidak terlalu terbuka.
C. Diagnosis Aksis III
Belum ada diagnosis.
D. Diagnosis Aksis IV
Masalah keluarga.
E. Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat pemeriksaan : 60 51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik
Axis II : Ciri kepribadian skizoid
Axis III : belum ada diagnosis
Axis IV : Masalah keluarga


11
Axis V : GAF 60 51
Diagnosis Banding:
F25.0 mania dengan gejala psikotik

VIII. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak ada
B. Psikologik :
1. Gangguan perilaku
2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
3. Gangguan proses pikir (isi pikir, bentuk pikir dan arus pikir)
4. Gangguan penilaian realita

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Haloperidol 3x5 mg
2. Trihexyphenidyl 3x2 mg
3. Chlorpromazine 2x100 mg
B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping
dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien
supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.
b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima
kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.
c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.
2. Terhadap keluarga :
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang
dialami pasien.
b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam
pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang


12
kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,
mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar
pasien saat pasien kontrol.

X. PROGNOSIS
Good Prognosis
No. Keterangan Check List
1. Onset lambat
2. Faktor pencetus jelas
3. Onset akut X
4.
Riwayat sosial dan, pekerjaan
premorbid yang baik
X
5. Gangguan mood
6. Mempunyai pasangan
7. Riwayat keluarga gangguan mood
8. Sistem pendukung yang baik
9. Gejala positif


Poor Prognosis
No. Keterangan Check List
1. Onset muda
2. Faktor pencetus tidak jelas X
3. Onset tidak jelas X
4.
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek
X
5. Perilaku menarik diri X
6. Tidak menikah, cerai/janda/duda
7. Riwayat keluarga skizofrenia X
8. Sistem pendukung yang buruk X


13
9. Gejala negative
10. Tanda dan gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12. Banyak relaps
13. Riwayat trauma perinatal X
14. Riwayat penyerangan

Kesimpulan Prognosis
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad sanam : dubia ad bonam
- Ad fungsionam : dubia ad bonam