Anda di halaman 1dari 1

SURAT PEMBERITAHUAN

(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)


Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD
Tahun 2014
No. KK

NIK / No. Paspor

Nama

Alamat

Alamat

Alamat

Model A.5-KPU

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :


1. TPS

4. Kabupaten/Kota :

2. Desa/Kelurahan

5. Provinsi

3. Kecamatan

: ...

Digunakan oleh pemilih unntuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :


Panitia Pemungutan Suara
Dalam Negeri *)
Luar Negeri *)

K e tyang
u a, tidak perlu
:
*) Coret satu kolom
1. TPS
1. TPSLN
2. Desa/Kel.

2. PPLN

: Muara Jawa Ulu

3. Kecamatan

3. Negara

: Muara Jawa

4. Kab/Kota

4. Konsulat
Jenderal

5. Provinsi

: Kutai Kartanegara
( . )

: Kalimantan Timur

potong disini

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD
Tahun 2014
No. KK

NIK / No. Paspor

Nama

Alamat

Alamat

Alamat

Model A.5-KPU

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :


1. TPS

4. Kabupaten/Kota :

2. Desa/Kelurahan

5. Provinsi

3. Kecamatan

: ...

Digunakan oleh pemilih unntuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :


Dalam Negeri *)

Luar Negeri *)

1. TPS

1. TPSLN

2. Desa/Kel.

2. PPLN

: Muara Jawa Ulu

3. Kecamatan

3. Negara

: Muara Jawa

4. Kab/Kota

4. Konsulat
Jenderal

5. Provinsi

Panitia Pemungutan Suara

*) Coret satu kolom yang tidak perlu


K e t u a,

: Kutai Kartanegara
: Kalimantan Timur

( . )