Nama
Alamat
Alamat
Alamat
Model A.5-KPU
4. Kabupaten/Kota :
2. Desa/Kelurahan
5. Provinsi
3. Kecamatan
: ...
K e tyang
u a, tidak perlu
:
*) Coret satu kolom
1. TPS
1. TPSLN
2. Desa/Kel.
2. PPLN
3. Kecamatan
3. Negara
: Muara Jawa
4. Kab/Kota
4. Konsulat
Jenderal
5. Provinsi
: Kutai Kartanegara
( . )
: Kalimantan Timur
potong disini
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD
Tahun 2014
No. KK
Nama
Alamat
Alamat
Alamat
Model A.5-KPU
4. Kabupaten/Kota :
2. Desa/Kelurahan
5. Provinsi
3. Kecamatan
: ...
Luar Negeri *)
1. TPS
1. TPSLN
2. Desa/Kel.
2. PPLN
3. Kecamatan
3. Negara
: Muara Jawa
4. Kab/Kota
4. Konsulat
Jenderal
5. Provinsi
: Kutai Kartanegara
: Kalimantan Timur
( . )