Formulir isian Penilaian Kualifikasi

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Diah Ernany
Posisi : Direktur
Bertindak untuk dan atas
nama
: PT. SCORE ENERGY INDONESIA
Alamat :
TAMAN TEKNO BSD SEKT. XI G1/40
SETU-SETU TANGERANG SELATAN

Kota : BANTEN Kode Pos : 15314

Telepon : 021-75881910 Fax : 021-75881911
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak/dokumen sertifikasi atau pengadaan berdasarkan
surat:
Akta Perubahan, 07, Suryati Moerwibowo SH, 07 Oct 2010

(sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian / perubahannya /
surat kuasa dan tanggalnya.)
2.
Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sedang menjalani sanksi
3.
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
saya;
4. Data - data perusahaan saya adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Umum
Nama Perusahaan : SCORE ENERGY INDONESIA
Tipe Perusahaan : PT
Alamat-1
(Kantor Pusat) :
TAMAN TEKNO BSD SEKT. XI G1/40
SETU-SETU TANGERANG SELATAN

- Kota : BANTEN Kode Pos : 15314

- Telepon : 021-75881910
- Fax No : 021-75881911
- Email : diah.ernany@score-group.com
- Website : http://www.score-group.com/
- Contact Person : DIAH ERNANY
Alamat-2
(Kantor Cabang / Perwakilan) :
- Kota : Kode Pos :
- Telepon :
- Fax No :
- Email :
- Website : http://www.score-group.com/
- Contact Person :
2. Izin dan Administrasi Usaha
IUT
- No. IUT :
24/1/IU/I/PMA/PERTAMBANGAN/20
11
- Tanggal : 14 Jan 2011
- Masa Berlaku IUT : 11 Jan 2020
- Instansi pemberi ijin : BKPM
TDP
- No.TDP : 30.08.1.11.01251
- Tanggal : 09 Nov 2010
- Masa Berlaku TDP : 09 Nov 2015
- Instansi pemberi ijin :
BPPT Pemerintah Kota Tangerang
Selatan
Izin Usaha Lainnya (bila ada)
- No. Izin Usaha :
- Tanggal :
- Masa Berlaku :
- Instansi pemberi ijin :
3. Landasan Hukum Pendirian Usaha
No. Nama Notaris
Akta
Pengesahan /
Penerimaan
Keterangan
(AKTA
Pendirian /
Perubahan)
Attachment
No. Tanggal No. Tanggal
1
Suryati
Moerwibowo SH
07 07 Oct 2010
AHU-
50903.AH.
01.02
29 Oct 2010 Akta Perubahan
20453_LEG_8.
AKTA No.07 -
TGL.07.10.2010
- S.
MOERWIBOWO
.compressed.pdf
4. Pengurus
a. Komisaris (untuk PT)
No. Nama No KTP/ID
Jabatan Dalam
Perusahaan
1 Geoffrey Francis E4048155 Komisaris
b. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No. Nama No KTP/ID
Jabatan Dalam
Perusahaan
1 Diah Ernany 3174105412680005 Direktur

B. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No KTP/ID Kewarganegaraan %
1 Score Asia Sdn Bhd NA WNA 90.000
2 Diah Ernany 3174105412680005 WNI 10.000
2.Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal: 30 Sep 2013
(dalam satuan rupiah / satuan US$)
Aktiva Pasiva

I Aktiva Lancar IV Utang Jangka Pendek
- Kas Rp 22,204,105.00 - Hutang dagang Rp
5,779,344,943.
00
- Bank Rp
689,324,645.0
0
- Hutang pajak Rp
288,448,303.0
0
- Piutang *) Rp
3,365,571,481.
00
- Hutang lain-lain Rp
14,487,563,98
1.00
- Persediaan Rp
3,626,135,912.
00
Jumlah (d) Rp
20,555,357,22
7.00
- Pekerjaan dalam proses Rp 0.00
Jumlah(a) Rp
7,703,236,143.
00
V
Utang Jangka Panjang (e) Rp 18,838,745.00

II Aktiva Tetap VI Kekayaan Bersih

- Peralatan dan mesin Rp 0.00 (a+b+c) - (d+e) Rp
-
10,035,662,32
9.00
- Persediaan Rp
701,697,410.0
0
- Gedung / Bangunan Rp 0.00
Jumlah(b) Rp
701,697,410.0
0

III Aktiva Lain (c) Rp

2,133,600,090.
00

Jumlah Rp
10,538,533,64
3.00
Jumlah Rp
10,538,533,64
3.00
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Rp
2,453,352,064.
00
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) Rp
912,218,877.0
0
Jumlah Rp
3,365,570,941.
00
...........,................................
PT SCORE ENERGY INDONESIA
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Perusahaan
[Materai 6000
tanggal dan
cap
perusahaan]

Diah Ernany
3. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 02.503.817.5-411.000
2. Nomor SPPKP
PEM-
00241/WPJ.04/KP.060
3/2007
3. Nomor Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (SPT Form 1771 &SPP) 411.01.00.065423
4. Tanggal Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (SPT Form 1771 &SPP) 30 Apr 2014

C. Data Personalia Tenaga Ahli / Teknis yang Diperlukan (Hanya untuk jasa pemborong).
No. Nama
Tgl / Bln / Thn
Lahir
Pendidikan
Jabatan
Dalam
"Proyek"
Pengalaman
Kerja (tahun)
Profesi /
Keahlian
Sertifikat /
Ijazah
N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A
Direktur Utama / Penanggung Jawab Perusahaan
(Diah Ernany)

D. Data Peralatan/Perlengkapan (Hanya untuk jasa pemborong).

No. Nama Jumlah
Kapasitas
(output)
Saat Ini
Merk dan
Type
Tahun
Pembuatan
Kondisi Baik
/ Rusak
Lokasi
Sekarang
N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A
Catatan:bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat
ditunjukkan saat diperlukan.

E. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (On Going Project)

Isilah nomor dan nama sub bidang yang dimilki menurut ketentuan dalam lampiran PQ.003
No.
Bidang
Pekerjaan
Bidang / Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas /
Pengguna Jasa
Kontrak
Nama Alamat
No. / Tanggal
(tgl / bln / thn)
Nilai
N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A

F. Data Pengalaman Kontrak dan PO ( Hanya untuk jasa pemborong)

Isilah nomor dan nama sub bidang yang dimilki menurut ketentuan dalam lampiran PQ.003
No.
Nama Paket
Pekerjaan
Bidang / Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas /
Pengguna Jasa
Kontrak
Nama Alamat
No. / Tanggal
(tgl / bln / thn)
Nilai
1
Supply of Stock
Check Valve 8IN,
2500LBS
A.02.05. - Pipa, selang,
katup, dan
penyambung;
Balikpapan
Total
E&PIndone
sia
Gedung
BRI 2,
Balikpapan
4300019646 / 05 Sep
2012
$
202,159.00

G. Data Perusahaan Sebagai Agen / Distributor (bila ada)

No.
No.
DEPERINDAG/ Berlaku s/d
(tgl / bln / thn)
Nama
Principal
Nama
Brand
Jenis Barang /
Jasa No. Surat
Penunjukan
N / A N / A N / A N / A N / A N / A

H. Daftar Perusahaan yang Memiliki Hubungan Istimewa (bila ada)

No. Nama Perusahaan Afiliasi Alamat
Golongan Penyedia
Jasa
(UK / UM / UB / Asing)
N / A N / A N / A N / A
*)Hubungan Istimewa dapat dilihat dari status kepemilikan dan/atau kepengurusan perusahaan-perusahan oleh orang yang
sama.

I. Data Kualifikasi
Keterangan penentuan Golongan Penyedia Barang dan Jasa dapat dilihat pada Lampiran dari PQ-001
KEKAYAAN BERSIH (KB) - Di luar tanah dan bangunan tempat usaha Rp
10,583,533,643.00

JUMLAH TOTAL PENJUALAN / TAHUN Rp 15,275,445,912.00

GOLONGAN PENYEDIA BARANG DAN JASA

UM - Usaha
Menengah
KEMAMPUAN KEUANGAN Rp
-42,149,781,782.00

KEMAMPUAN PROYEK 8

J. Modal Kerja (Bila Ada)

Surat dukungan keuangan dari bank:
Nomor
Tanggal
Nama bank
Nilai

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui
bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
.
...........,................................
PT SCORE ENERGY INDONESIA
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Perusahaan
[Materai 6000
tanggal dan
cap
perusahaan]

Diah Ernany