ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN dng

VENTILASI MEKANIK
(VENTILATOR)
Askep ps dng Ventilator
Pengkajian Keperawatan
Biodata
Riwayat
penyakit/riwayat
keperawatan
Keluhan:
rasa sesak nafas,
nafas terasa berat,
kelelahan dan
ketidaknyamanan.


Pengkajian
on going assessment
Sisitem Pernafasan:
Gerakan nafas, sesuai dng irama
ventilator
Expansi dada kanan dan kiri, simetris
atau tidak
ronkhi, whezing, penurunan suara nafas
cuping hidung, penggunaan otot bantu
tambahan
Pengkajian..
Sisitem Pernafasan:
Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan
bau
Humidifier: kehangatan dan batas
aqua
Tubing/circuit ventilator:bocor,tertekuk
atau terlepas
AGD / SpO2/SaO2 terakhir
Hasil foto thorax terakhir
Pengkajian..
Sistem kardiovaskuler
Perfusi (sianosis)
Berkeringat banyak ?
TD, Nadi, irama jantung
gangguan hemodinamik yang diakibatkan:
o setting ventilator (PEEP terlalu
tinggi)
o hipoksia.
Pengkajian..
Sistem neurologi
tingkat kesadaran, nyeri
kepala, rasa ngantuk, gelisah
dan kekacauan mental.
Pengkajian..
Sistem urogenital
penurunan produksi urine
(berkurangnya produksi urine
menunjukkan adanya gangguan
perfusi ginjal)
Pengkajian..
Status cairan dan nutrisi
Gangguan status nutrisi dn cairan
akan memperberat keadaan
(ex: cairan berlebihan dan albumin
rendah akan memperberat oedema
paru).
Pengkajian..
Status Psikososial
depresi mental, manifestasi;
kebingungan, gangguan orientasi,
merasa terisolasi, kecemasan dan
ketakutan akan kematian.

Dianosa
Tujuan/outcome
Intervensi Keperawatan
(NANDA, NOC, NIC)

1. Ketidakmampuan mempertahankan
ventilasi spontan b/d gangguan metabolik,
kelemahan

Outcome:
Status Pernafasan: Ventilasi
Kriteria:
RR = 12 16 / mnt
PO2 = 95 100
PCO2 = 35 45
Tidak ada sianosis
Saturasi 95 100 %
Diagnosa:

Intervensi :
Ventilasi Mekanik (VM)
Manajemen airway
Manajemen asam basa
Monitor respirasi
Positioning
Penyapihan V M
Mengurangi ensietas
Manajemen lingk: Comfort, safety
Manajemen Energy, dll
Diagnosa:
2. Inefektif kebersihan jalan nafas b/d
obstruksi jalan nafas
(spasme airway, sekret berlebih/tertahan, benda
asing, sekret di bronkus, eksudat di alveoli)
fisik
(disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, infeksi, asma, alergi jln nafas)
Outcome:
Status Pernafasan: Jalan nafas Paten


Status Pernafasan: Jalan nafas Paten
Kriteria:
Suara paru vesikuler
PH 7,35 7,45
PCO2 35 45 mmHg
PO2 95 100 mmHg

Intervensi :
Insersi & stabilisasi airway
Manajemen airway
Suctioning
Monitor respirasi
Fisioterapi dada
V M
Terapi oksigen
Surveilance
dll

3. Kerusakan pertukaran gas
b/d
Perubahan membran alveolar-kapiler
Ketidakseimbangan ventilasi perfusi

Outcome:
Status Pernafasan: Pertukaran Gas
Diagnosa
Kriteria
Pertukaran gas optimal
RR 12 16 / mnt
PO2 95 100
PCO2 35 45
Tidak ada sianosis
Saturasi 95 100
%
Ventilasi alveolar
meningkat, A-
aDO2 menurun

Intervensi :
Gas Exchange
Manajemen airway
Manajemen cairan
Ventilasi mekanik
Menejeman asam basa
Monitor respirasi
Terapi oksigen
Monitoring tanda Vital

4. Death anxiety b/d
Non acceptance of own mortality
Confronting reality of terminal stste
Anticipating suffering
Anticipating pain

Outcome
Anxiety reduction
Diagnosa
Intervensi:
Spiritual support
Care giver support
Dicision making sipport
Dying care
Grief work fasilitation
Active listening
Anxiety reduction
Diagnosa
5. Pola nafas tidak efektif b/d
Deformitas dinding dada
Hiperventilasi
Sindroma hipoventilasi
Kerusakan muskuloskeletal
Disfungsi neuromuskular
Nyeri
Cedera tl belakang
Outcme:
Status pernafasan: pola nafas efektif

Intervensi
Medication administration
Ventilasi Mekanik
Penyapihan VM
Airway management
Terapi o2
Proggresive muscle relaxan
VM monitoring
Ventilation assistance
Surveillance, etc
6. Intoleransi Aktivitas b/d
Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2
Bed rest
Kelemahan menyeluruh


Outcome:
Restorasi energi
Diagnosa
Intervensi:
Self care assisstance
Energy management
Bed rest care
Nutrion management
Terapi O2
Pain manag
Sleep enhancmenmt
Environmental manag: comfort
etc
Diagnosa
7. Resiko aspirasi
Outcome (NOC):
Kontrol aspirasi
Intervensi
aspiration precaution
Suctioning airway
artificial airway manag
Positioning
Sedation management
Vomiting management
Surveilance
Respiratory managment
dll
Aspiration precaution
Monitor pernafasan
Auskultasi suara paru
Cek gag reflek, kemampuan menelan sblm memberi
nutrisi
Tinggikan posisi kepala tempat tidur ps
Saat memberi nutrisi: lihat adanya aspirasi / ggn
menelan
Catat: nausea, muntah / diare, distensi abdomen
Cek BU
Jika ada tanda mual & muntah beri posisi miring

Diagnosis Keperawatan Lain
Disfungsi Respon weaning ventilator
Penurunan cardic output
Tidak efektif perfusi jaringan
Risiko cedera
Nyeri
dll
Aktivitas perawatan pasien
dengan VENTILASI MEKANIK
1. Monitoring tiap JAM
Ventilator rate dan tidal volume
FiO2
Pressure support level
PIP ( Peak Inspyratory Pressure )
RR & volume pasien
Total Minute Volume
Tanda vital
BP, nadi, iram, pernafasan, obs.
Neurologi/ 1jam
CVP / 2 jam, cairan tiap 2-3 jam.
Suhu / 4 jam,
PULSE OXYMETRY
END-TIDAL CO2 ( ET CO2)
Ro thoraks
(Cek posisi ET, NGT, Ujung CVP,Alat invasif, gambaran
patologis / komplikasi
AGD
Ps stabil --- minimal 1X/hr
Ps tidak stabil minimal 1 X/ shift
Lebih sering dilakukan pad ps yg masih
memerlukan FiO2 > 50 %
2.Monitoring Serial & Kontinyu
Line in jugular vein

Misplaced NGT

2. Airway Management &
Suctioning
gunakan ET dengan dorsal lumen
diatas cuff (II)
Intubasi orotrakeal > Nasotrakeal (IB)
Subglottic Suction Port

Suctioning Endotrakeal
Efek lanjut:
gangguan irama jantung
hipoksemia
penurunan tekanan intratorakal
VAP
TYPES OF SUCTIONING
Open Suction VS Closed SUCTION
(unresolved issue)
Airway Management
Sebelum mengempeskan
cuff ET pastikan secret
diatas cuff tube bersih
(II)
Cairan steril unt BW(II)
Perawatan Trakeostomi
CDC dan HIPAC (2004):
Perawatan aseptik (II)
Antimikroba topikal (unrsolved issue)
Perawatan Trakeostomi
Rekomendasi kategori IC.
luka bersih dan kering
gantiinner kanula 1X / hr
Tekanan Cuff 2025 mmHg.
Posisi tube ditengah

4. Self care assistance
Perawatan Kulit
Memandikan pasien
Perawatan mata
Oral care
Perawatan daerah yang tertekan

Oral care
Patogen pd oral sekresi > 24 jam, suction
kolonisasi > 24 jam, Plak, 48 jam post
hospitalisasi > virulen

Cause: mikroaspirasi
Cardiac surgery Pts : chlorhexidine
gluconate (0.12%) (II)
Chlorhexidine/antimicrobial
(unrsolved issue)
Sikat gigi (2X sehari) lebih efektif
* CDC & HIPAC (2004); ** Schleder, B.J and Pinzon, l . 2004; Grap et al. 2003.
5. Care giver support
(support emosi)
komunikasi terapiutik.
Mendengarkan scr aktif agar mampu
mengekspresikan perasaannya.
Berikan sentuhan.
Berikan support mental.
Berikan kesempatan kunjungan kel
pada saat-saat tertentu.
Berikan informasi realistis pada tingkat
pemahaman klien.

NE > TPN
Membantu mencegah stres ulcer
Mempertahankan lingkungan GIT ttp normal
Sedikit menimbulkan infeksi.
Hindari Bolus
Mon GDR, elektrolit
cek isi lambung minimal tiap 4 jam
HOB: 30 45 degrees (II)
Labeling
Cek toksistas (untuk NE home made 4 jam),
kadaluarsa



6. Manajemen Nutrisi
7. Aspiration Precaution
Cek / hindari adany kebocoran sekitar ET
Pasang NGT, aspirasi isi lambung scr
konstan
Alirkan NGT jika tidak dipakai U/ NE
Suction mulut reguler
Terapi muntah dng tepat
Nutrisi Enteral TIDAK DIBOLUS
cek adanya muntah atau distensi
lambung
Gastric reflux / aspiration prev.
HOB: 30 45 degrees (II)
Routinely verify placement of the feeding tube. (IB)
EN: Continue VS intermitten (unrsolved issue)

8. Surveillance
kontrol infeksi
Pencatatan
Program & Action
evaluasi
Equipment maintenance
Standard pencegahan sebelum & sesudah
kontak dg membran mukosa, sekret
respirasi, benda yang terkontaminasi (ET,
Equipment
Sterilisasi / desinfeksi (IA)
Bilas dng air steril (IB)
ganti sirkuit jika kotor /malfungsi (IA)
Drainase cairan di tubing / sirkuit, (IB)
cuci tangan - cairan di VM (IA)
Resuscitation Bags (bagging) disterilisasi
(IB)
Kontaminasi Silang
Gloves suction, menyentuh
benda terkontaminasi (IB)
Hand Washing (IA)
gunakan goun (IB).
Ganti sarung tangan dan
dekontaminasi tangan jika
kontak dng pasien lain (IA)
Herniasi cuff dihindari dng cek
cuff sebelum intubasi dan
hindari pengisian udara pd
cuff yg berlebih ( 15-25
mmHg / setara dng udara 5
ml pd spuit )
Retensi sputum dihindari dng
Humidifikasi, adekuat
suctioning & terapi aerosol
K/p
VAP
Prevalensi 40%. Meningkat 50% or 60%
pada ps >5 hr di ICU
Berpotensi Fatal, Risiko 6X , LOS + 4,3
hari, biaya $ 20.000 - $ 30.000
Gambaran awal: sekret trakeal purulen,
demam, WBC > 48 jam
Causa; mikroaspirasi
Pencegahan: rujuk CDC guidelines
Komplikasi:
1. akibat Ventilator
2. akibat lama pemasangan

Komplikasi akibat Ventilator
Penyebab
terpasang endotrakeal,
efek lama pemakaian ventilator
lama imobilisasi
tidak mampu makan
Komplikasi akibat lama
pemasangan Ventilator
Barotrauma,
Pneumotoraks
Toksisitas oksigen
Hipotensi
VALI.
(Ventilator-Associated Lung Injury)
5. BAROTRAUMA
Dapat timbul sebagai akibat PIP yg
berlebih PIP harus dijaga dibawah 35
cmH2O. manifestasinya dapat berupa :
Pneumothoraks
Pneumomediastenum
Pneumoperikardium
Emfisema sub kutan
6. PNEUMOTHORAKS
Dapat dilihat dari tanda:
o Meningkatnya PIP yg tidak dpt
dijelaskan
o Terjadi tiba-tiba, nyeri dada yg
tajam
o Takipnoe/dispone/sensasi
anxietas
o Enfisema surgical
o Menurun / hilangnya suara
nafas pada salah satu sisi
o Diagnosisnya dng Ro thoraks.
Terapi dng WSD

7. TENSION PNEUMOTHORAKS
Merupakan keadaan emergensi & memerlukan
penangnan torakosintesis segera ( dng canula
besar) pd ICS2 garis midklavikula. WSD jika
memungkinkanTerlihat adanya
asimetris atau paradoksikal pergerakan dada
bergeser trakea pada sisi tg berlawanan dari
pneumothorak ( sbg akibat terorong oleh
tension pneumothoraknya )
hipotensi / shock
hypoksemia ( pd SpO2)
HEMODYNAMIC COMPROMISE
Tekanan positif VM

Takanan intratorakal

Aliran darah vena

CO & Hipotensi
Hipotensi & Pneumotoraks
Penyebab
sedasi atau opioid
Intrisik PEEP/PEEP
tinggi sebabkan
tekanan intratorasik
tinggi
Hipotensi murni:
Bagging 2-3 nafas /
menit dengan O2
100%
Infus Cairan NaCl
0.9% 500 -1000 mL
Setting VM ulang

Hipotensi +
takikardi
+ PIP tinggi,


Pneumotoraks


Ro torak, WSD
Hipotensi & Pneumotoraks .
3. Barotrauma
Incidence: 0.5% (postoperative) - 87% (RDS)
complication of MV & ARDS.
extra-alveolar air during VM
Early descriptions rupture of the lung after
forceful exhalation against a closed glottis
most cases: VM
category of ventilator-induced lung injury (VILI).
peak inflation pressures (>40 cm H2O)
Barotrauma
The clinical presentation-vary:
Absent symptoms
Pulmonary interstitia
emphysema (PIE)
Respiratory distress
cardiac arrest d/t tension
pneumothorax.
singly or in combination:
subcutaneous emphysema,
pneumopericardium,
pneumomediastinum,
neumoperitoneum
subtle manifestations of
barotrauma, pulmonary
interstitial emphysema, and
subcutaneous emphysema

Treatment
Ventilator management:
Avoiding/minimizing alveolar
overdistension
TV: 8-9 mL/kg (generally used)
treating the underlying condition.
tension pneumothorax : needle
thoracostomy
Serial (daily) chest radiographs
peak airway pressure < 40cm of
H2O.
PIP<45 mm Hg dng plateau
pressure <30-35 mm
a loculated pneumothorax
in the mid left lung.
4. VALI
bukan masalah pada
paru-paru normal
Umum pd ARDS
Dipicu TV tinggi
Penyakit distribusi
kontinyu, inflasi paru,
cedera paru-paru
(A) consolidation& atelectasis.
(B) overdistended lung units
(C) prone to cyclic recruitment
derecruitment (atelectrauma). The
interface between the two areas
VALI - mekanisme
a. Volutrauma: high-volume injury
b. Atelectrauma: low-volume injury
c. Ventilator-induced pulmonary oedema:
hydrostatic forces or microvascular
permeability?
d. Biotrauma


Treatment ..VALI..
lung-protective vent. strategy
NVT < 6 mL/kg,
Pressure ventilation
PIP < 40 cm H2O
permissive hypercapnia,
high PEEP
recruitment maneuver
Plateau pressure goal: 30 cmH2O
PaO2 goal: 55-80 mm Hg or SpO2 88-95%;
Auto PEEP ( intrinsic PEEP )
Krn adanya udara & tekanan yg terperangkap
dlm paru sbg hasil tidak adekuatnnya
expyratory time. Umum terjadi pd ps asma
atau obstruksi jalan nafas atau CAL yg dapat
meningkatkan resiko barotrauma & venous
return. Auto PEEP dpt diukur dng melihat
expiratory pause maneuver ( tekan tombol
expiratory pause pd V.M beberapa detik dan
lihat tekanan equilibrasi yg dihasilkan dari
pressure gauge pd V.M.
Komplikasi Akibat
Endotrakeal
VAP, trakeal stenosis sinusitis, cedera pita
suara, maldisposisi ET, dll
2. Malposisi tube dan extubasi
tidak terencana
Efek plester perekat dermatitis,
luka tekan dikulit, extubasi tidak
terencana
Tindakan:
Posisi ET 2 cm diatas karina
Cek posisi ET regular
Dokumentasi ujung luar ET
Fiksasi ET:
Anak & prehospital Tidak ada eviden yang
adekuat. dibuat konsensusET anak/bayi
harus di fiksasi.
Alat dan plester perekat komersial efektif
memfiksasi ET ps dewasa


Jika ET terlalu dalam maka akan masuk pd
bronkus utama kanan shg pd paru kiri tidak
akan terdengar bunyi nanas & pergerakan dada
kiri (-)
JIka ditarik kearah proksimal shg berada diatas
vocal cord atau diantara The Cord maka akan
terjadi kebocoran udara, measured expired
tidal volume akan menurun dibanding dng
tidal volume yg diset, ps mungkin dpt bicara
Malposisi tube..