Anexa 1 Formatul standard al cererii de rambursare

Nr. nreg. (Lider parteneriat/Beneficiar)/ Data Nr. nreg. (AM/!) Data

"""""./""""". """""./""""".
Investete n oameni !
FND#L $%!AL &#'(&AN
(rogramul pera)ional $ectorial De*+oltarea 'esurselor #mane ,--. / ,-01
A2a prioritar3.............
Domeniul ma4or de inter+en)ie...............
5itlul proiectului6 .............
Num3rul de identificare al contractului6 ($D'#/%all/DM!/7($)/!D proiect
CERERE DE RAMBURSARE
NR. .............
Numele Liderului de parteneriatBene!i"iarului# """"""""""""""""""............
Adresa Liderului de parteneriatBene!i"iarului#""""""""""""""""""""".
CUICI$6 """""""""""
Nr. 5elefon/fa26 """""""""""""..
Adres3 e8mail6 """"""""".
%erioada de re!erin&'# de la ...../...../......... p9n3 la ...../....../........
(ip "erere# intermediar3 / final3
$ubsemnatul/a: "".................... (nume reprezentant legal): prin pre*enta cerere de rambursare
solicit suma total3 de
0
.................. lei: repre*ent9nd c;eltuielile efectuate n perioada declarat3: at9t n
calitate de lider de parteneriat/beneficiar c9t <i de c3tre partenerii din proiectul cu finan)are prin
($D'#.
)Lei)
*aloarea totala
a "ererii de
ram+ursare
,
din "are# Dedu"erea
pre!inan&'rii
a"ordate
+ene!i"iarului
partenerilor
C-eltuieli
soli"itate
spre
ram+ursare
*aloare
ram+ursa+il'
din $SE
*aloare
ram+ursa+il'
din +u.etul
na&ional
Co!inan&area
+ene!i"iarului
/0A1B/1B, , = (08>)?@F$& 1 = (08>)?@BN > = 0?@%(
A = (,B1)?1A@ sau
A=0?1A@
C = 0 / > /
A
din care:
A. Sume repre2ent3nd pl'&ile e!e"tuate de "'tre Liderul de parteneriatBene!i"iar 4A0A/ sau A0A,5
A/. Sume transmise spre validare6 repre2ent3nd "-eltuielile e!e"tuate de "'tre Liderul de
parteneriatBene!i"iar !inantat inte.ral de la +u.etul de stat+u.etul asi.urarilor so"iale de
stat+u.etul !ondurilor spe"iale+u.etele lo"ale#
8 in anul calendaristic curent6
8 in anul calendaristic precedent6
A,. Sume transmise spre validare6 repre2ent3nd "-eltuielile e!e"tuate de "'tre Liderul de
parteneriatBene!i"iar altul de"3t "el "are "are se n"adrea2' n alte "ate.orii de"3t "ele preva2ute la
A/
B./ Sume repre2ent3nd pl'&ile e!e"tuate de "'tre partenerperteneri6 "are sunt !inan&a&i inte.ral din
+u.etul de stat+u.etul asi.urarilor so"iale de stat+u.etul !ondurilor spe"iale 4"are vor primi spre
ram+ursare doar sumele a!erente "ontri+u&iei din $SE5
B., Sume repre2ent3nd pl'&ile e!e"tuate de "'tre partenerperteneri6 "are se n"adrea2' n alte
"ate.orii de"3t "ei prev'2u&i la B/
1
Se preia suma total din tabel, primul rnd, coloana 6 Cheltuieli eligibile solicitate spre rambursare .
2
Se preia suma din Evidena Cheltuielilor pe ani calendaristici si pe parteneri, coloana 9 Valoarea cheltuielii
fara TVA.
1
Not'# '9ndurile B0 <i/sau B, se +or completa: de la ca* la ca*: in functie de tipul partenerilor implicati
in implementarea acti+itatilor proiectului
(lata +a fi efectuat3 de c3tre AM($D'#: n urm3torul cont/urmatoarele conturi (dup3 ca*) ale
liderului de parteneriat/beneficiarului: n conformitate cu pre+ederile #7 nr.C>/,--D: cu modific3rile <i
complet3rile ulterioare <i ale rdinului MF( nr.,A>E/,--D: cu modific3rile <i complet3rile ulterioare6
contul6""""....."...
1
desc;is la6 ................... .....%#!/%!F (aferent titularului de cont).............. .
contul6""""...........
>
desc;is la6 5re*oreria.......: %!F (aferent titularului de cont).............. .
contul6""""..... "...
A
desc;is la6 5re*oreria.......: %!F (aferent titularului de cont).............. .
In "alitate de Lider de parteneriatBene!i"iar de"lar urm'toarele6
A) %ererea de rambursare se ba*ea*3 doar pe c;eltuieli efecti+eF
B) %;eltuielile solicitate sunt eligibile <i au sur+enit n perioada de eligibilitateF
%) %ontribu)ia pentru cofinan)are este determinat3 n conformitate cu pre+ederile %ontractului de
finan)areF
D) (roiectul nu este finan)at prin alte instrumente ale %omisiei &uropene <i nici prin alte instrumente
na)ionale de cofinan)are dec9t cele preci*ate n %ontractul de finan)areF
&) 5oate tran*ac)iile sunt nregistrate n sistemul contabil si suma cerut3 corespunde cu datele din
documentele contabileF
F) %erin)ele n ceea ce pri+e<te publicitatea au fost ndeplinite n conformitate cu pre+ederile din
%ontractul de finan)areF
7) 'egulile pri+ind ac;i*i)iile publice <i oportunit3)i egale au fost respectateF
G) $uma solicitat3 este n conformitate cu pre+ederile %ontractului de finan)are <i a contractelor de
ac;i*i)ie public3F
!) (rogresul fi*ic <i financiar al proiectului face obiectul monitori*3rii: inclu*9nd +erific3rile la fa)a
loculuiF
H) 5oate documentele suport sunt nregistrate n conformitate cu pre+ederile legisla)iei na)ionale.
I) Declar ca pre*enta %erere de rambursare a fost completata cunosc9nd pre+ederile articolului ,D,
din %odul penal: cu pri+ire la falsul n declara)ii.
L) Declar c3 toate documentele originale a<a cum sunt definite n lista de ane2e sunt p3strate de
institu)ie: <tampilate: semnate <i sunt la dispo*i)ia consult3rii n scopul auditului.
M) $unt con<tient de faptul c3: n ca*ul nerespect3rii pre+ederilor contractuale sau n ca*ul fondurilor
solicitate ne4ustificat din cadrul acestei %ereri de rambursare: este posibil s3 nu se pl3teasc3: s3 fie
corectate sau s3 se recupere*e sumele pl3tite ne4ustificat.
7n "alitate de Lider de parteneriatBene!i"iar6 "erti!i" !aptul "' totalul "-eltuielilor soli"itate prin
intermediul a"estei "ereri de ram+ursare sunt eli.i+ile i sunt reali2ate n vederea ndeplinirii
s"opului proie"tului i n "on"ordan&' "u le.isla&ia n vi.oare. (otodat'6 se "erti!i"' !aptul "'
do"umentele ane8ate sunt "on!orme6 iar ori"e !el de in!orma&ie des"operit' "a !iind in"ore"t'
sau !als'6 va atra.e dup' sine re&inerea sumelor sau neplata a"estora.
Lista ane8e
Num'r (itlul Ane8ei
&+iden)a c;eltuielilor
'aportul te;nico8financiar
Facturi/Documente 4ustificati+e
9semntura:
9tampila:
9nume i prenume:
3
Se nscrie codul !"#$ al contului preci%at in Comunicarea deschiderii contului de la tre%oreria statului&bnci
comerciale'
4
Se nscrie codul !"#$ al contului preci%at in Comunicarea deschiderii contului de venit la buget, de la
tre%oreria statului, n care se rambursea% sumele a(erente cheltuielilor din )*S+,- .(ormularul de identi(icare
(inanciara/0 an calendaristic curent'
5
Se nscrie codul !"#$ al contului preci%at in Comunicarea deschiderii contului de venit la buget, de la
tre%oreria statului, n care se rambursea% sumele a(erente cheltuielilor din )*S+,- .(ormularul de identi(icare
(inanciara/0 anul calendaristic precedent.
2
9funcia:
3