Anexa 15

Nr. inregistrare....../............
DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE
Subsemnatul_____________ domiciliat n ___________________, str.
_______________, nr. __, ap. __,sector/jude __________, B/!.. seria __,
nr. .__________, eliberat/a de _______ la data de
_________,!.N.".___________________, in calitate de #epre$entant %egal
al ________________, bene&iciar al proiectului cu nr. 'nr. contract "(S)#*+,
declar pe propria r,spundere &aptul c, grupul int, nc,rcat n aplicaia
in&ormatic, Action-eb este selectat respectand criteriile de eligibilitate
stabilite con&orm g.idului solicitantului a&erent cererii de propuneri de
proiecte n cadrul c,reia a &ost depus proiectul.
)enumire /ntitate juridic,
)ata,
Semn,tura 0i 1tampila,