Anda di halaman 1dari 26

DAFTAR PERTANYAAN

SURVEI SOSIAL EKONOMI

I.

ORGANISASI TKLHK BUKAN


PESERTA BPJS
KETENAGAKERJAAN

PROFIL RESPONDEN
1) N a m a

: ....

2) Usia

3) Jabatan

4) Nama Organisasi :
5) Alamat

: Jl

1. RT/RW

2. Kelurahan

3. Kecamatan

6) Berdiri sejak tahun :


7) Sebagai wadah organisasi profesi :
....

8) Jumlah anggota :. orang


9) Jumlah anggota yang sudah menjadi peserta Program Perlindungan Sosial
BPJS Ketenagakerjaan : orang
10) Jumlah anggota yang belum menjadi peserta Program Perlindungan Sosial
BPJS Ketenagakerjaan :

.. orang

II. PENGETAHUAN TENTANG BPJS KETENAGAKERJAAN


1) Apa yang saudara ketahui tentang Program Perlindungan Sosial BPJS
Ketenagakerjaan yang dulu bernama PT. Jamsostek ?

2) Sejauh yang saudara ketahui, produk Perlindungan Sosial apa saja yang
diberikan BPJS Ketenagakerjaan kepada peserta BPJS Ketenagakerjaan?

3) Apakah saudara mengetahui, bahwa tenaga kerja informal dapat menjadi


peserta Program Perlindungan sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Ya, tahu
4) Menurut pengetahuan saudara, apakah di wilayah sekitar tempat tinggal
saudara terdapat Kantor BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ya, ada, kantornya ada di Jl
.

III. SOSIALISASI TENTANG BPJS KETENAGAKERJAAN


1) Apakah organisasi saudara pernah menerima pengarahan informasi/sosialisasi
tentang Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak (lanjutkan ke pertanyaan No.5)

2. Ya, pernah

2) Sosialisasi tersebut, diselenggarakan oleh siapa ?

3) Apakah materi sosialisasi yang diterima tersebut dapat dipahami dengan jelas ?
1. Tidak

2. Ya, jelas

4) Apakah organisasi saudara masih memerlukan sosialisasi tentang Program


Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak

2. Ya, perlu
(lanjutkan ke pertanyaan No.IV.1)

5) Sejauh yang saudara ketahui, apakah organisasi sejenis di wilayah saudara


sudah ada yang pernah mendapatkan sosialisasi tentang Program Perlindungan
Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ya, ada
6) Apakah organisasi saudara merasa perlu mendapatkan sosialisasi tentang
Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak

IV. PENGETAHUAN

2. Ya, perlu

TENTANG

MANFAAT

MENJADI

PESERTA

BPJS

KETENAGAKERJAAN
1) Sejauh yang saudara ketahui, apa manfaatnya menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

2) Apakah organisasi saudara tertarik atau berkeinginan bermitra sebagai peserta


Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak , tertarik/ingin (lanjutkan ke pertanyaan No.3)
2. Ya, tertarik/ingin

(lanjutkan ke pertanyaan No.4)

3) Apa alasan organisasi saudara tidak tertarik atau berkeinginan menjadi peserta
Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

(lanjutkan ke pertanyaan No.VI.1)

4) Apa alasan organisasi saudara tertarik atau berkeinginan menjadi peserta


Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

V. KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN


1) Mengapa, sampai saat ini organisasi saudara belum menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

2) Apa faktor-faktor yang menyebabkan organisasi saudara belum menjadi


peserta Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1.
2. .
3
4.
5.
3) Apa saran/usulan saudara agar setiap organisasi profesi mendaftarkan
anggotanya untuk menjadi peserta Program Perlindungan Sosial BPJS
Ketenagakerjaan ?
1. ..
2. .
3
4.
5.
4

DAFTAR PERTANYAAN
SURVEI SOSIAL EKONOMI

I.

PERUSAHAAN BUKAN
PESERTA BPJS
KETENAGAKERJAAN

PROFIL RESPONDEN
1) N a m a

: ....

2) Usia

3) Jabatan

4) Nama Perusahaan :
5) Alamat

: Jl

1. RT/RW

2. Kelurahan

3. Kecamatan

6) Berdiri sejak tahun :


7) Bidang usaha perusahaan :
....

8) Jumlah karyawan menurut statusnya :. orang


1. Karyawan tetap . orang
2. Karyawan kontrak ..orang
9) Jumlah karyawan menurut skema gaji : orang
1. Karyawan gaji harian orang
2. Karyawan gaji mingguan .. orang
3. Karyawan gaji bulanan.. orang
10) Jumlah karyawan yang sudah menjadi peserta Program Perlindungan Sosial
BPJS Ketenagakerjaan : orang
11) Jumlah karyawan yang belum menjadi peserta Program Perlindungan Sosial
BPJS Ketenagakerjaan :

.. orang

II. PENGETAHUAN TENTANG BPJS KETENAGAKERJAAN


1) Apa yang saudara ketahui tentang Program Perlindungan Sosial BPJS
Ketenagakerjaan yang dulu bernama PT. Jamsostek ?

2) Sejauh yang saudara ketahui, produk Perlindungan Sosial apa saja yang
diberikan BPJS Ketenagakerjaan kepada tenaga kerja/karyawan/buruh peserta
BPJS Ketenagakerjaan?

3) Apakah saudara mengetahui, bahwa setiap tenaga kerja harus diikutkan dalam
Program Perlindungan sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Ya, tahu
4) Menurut pengetahuan saudara, apakah di wilayah sekitar kantor saudara
terdapat Kantor BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ya, ada, kantornya ada di Jl
.

III. SOSIALISASI TENTANG BPJS KETENAGAKERJAAN


1) Apakah

perusahaan

informasi/sosialisasi

saudara

tentang

pernah

Program

menerima

Perlindungan

Ketenagakerjaan ?
1. Tidak (lanjutkan ke pertanyaan No.5)

2. Ya, pernah

pengarahan
Sosial

BPJS

2) Sosialisasi tersebut, diselenggarakan oleh siapa ?

3) Apakah materi sosialisasi yang diterima tersebut dapat dipahami dengan jelas ?
1. Tidak

2. Ya, jelas

4) Apakah perusahaan saudara masih memerlukan sosialisasi tentang Program


Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak

2. Ya, perlu
(lanjutkan ke pertanyaan No.IV.1)

5) Sejauh yang saudara ketahui, apakah perusahaan lain di wilayah ini ada yang
pernah mendapatkan sosialisasi tentang Program Perlindungan Sosial BPJS
Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ya, ada
6) Apakah perusahaan saudara merasa perlu mendapatkan sosialisasi tentang
Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak

IV. PENGETAHUAN

2. Ya, perlu

TENTANG

MANFAAT

MENJADI

PESERTA

BPJS

KETENAGAKERJAAN
1) Sejauh yang saudara ketahui, apa manfaatnya menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

2) Apakah perusahaan saudara tertarik atau berkeinginan bermitra sebagai


peserta Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak , tertarik/ingin (lanjutkan ke pertanyaan No.3)
2. Ya, tertarik/ingin

(lanjutkan ke pertanyaan No.4)

3) Apa alasan perusahaan saudara tidak tertarik atau berkeinginan menjadi


peserta Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

(lanjutkan ke pertanyaan No.VI.1)


4) Apa alasan perusahaan saudara tertarik atau berkeinginan menjadi peserta
Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

V. KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN


1) Mengapa, sampai saat ini perusahaan saudara belum menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

2) Apa faktor-faktor yang menyebabkan perusahaan saudara belum menjadi


peserta Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1.
2. .
4

3
4.
5.
3) Apa saran/usulan saudara agar setiap perusahaan mau mendaftarkan tenaga
kerjanya

untuk

menjadi

peserta

Program

Perlindungan

Sosial

BPJS

Ketenagakerjaan ?
1. ..
2. .
3
4.
5.

DAFTAR PERTANYAAN
SURVEI SOSIAL EKONOMI

I.

TENAGA KERJA BUKAN


PESERTA BPJS
KETENAGAKERJAAN

PROFIL RESPONDEN
1) N a m a

: .......

2) Usia

3) Status

: 1. Belum menikah
2. Sudah menikah

4) Alamat

: Jl.

1. RT/RW

2. Kelurahan

3. Kecamatan

5) Tingkat pendidikan responden :


1. Tidak sekolah
2. SD sederajat
3. SMP sederajat
4. SMU sederajat
5. Akademi/PT sederajat
6) Pekerjaan

: ..

7) Nama instansi/perusahaan saudara bekerja :


.
.
8) Bidang usaha instansi/perusahaan saudara bekerja : .
.
.
9) Apakah keluarga saudara termasuk rumah tangga penerima program bantuan
perlindungan sosial ?
1. Tidak (lanjutkan ke pertanyaan No.II.1)

2. Ya

10) Sebutkan program bantuan perlindungan sosial yang diterima keluarga/anggota


keluarga saudara :
1. ..
2. ..
1

3. ..
4. ..
5. ..

II. KONDISI KETENAGAKERJAAN RESPONDEN


1) Sudah berapa lama, saudara bekerja di perusahaan yang sekarang ini ? ..
.
2) Di instansi/perusahaan yang sekarang ini, saudara bekerja di bagian apa ?
..
.
3) Berapa jarak dan waktu tempuh dari rumah ke tempat kerja/kantor saudara ?
.
4) Alat transportasi apa yang saudara gunakan untuk berangka kerja ?
1. Sepeda Motor
2. Angkutan Umum
3. Mobil
4. Fasilitas Jemputan Kantor
5. Lainnya
5) Bagaimana hari dan jam kerja saudara ?
1. 6 hari kerja, masuk jam 8 pagi pulang jam 4 sore
2. 5 hari kerja, masuk jam 8 pagi pulang jam 4 sore
3. 6 hari kerja, 8 jam sehari bekerja kena shift
4. 5 haru kerja, 8 jam sehari bekerja kena shift
5. lainnya..
6) Bagaimana status ketenagakerjaan saudara di perusahaan yang sekarang ini ?
1. Sebagai pekerja kontrak
2.Sebagai pekerja tetap
7) Bagaimana skema gaji yang saudara terima dari perusahaan ?
1. Gaji harian
2. Gaji mingguan
3. Gaji bulanan
8) Apakah struktur gaji saudara ada potongan untuk iuran jaminan sosial ?
1. Tidak
2. Ada
2

9) Apakah struktur gaji saudara ada tunjangan kesejahteraan bagi anggota


keluarga ?
1. Tidak
2. Ada
10) Menurut penilaian saudara, bentuk perlindungan sosial apa yang dibutuhkan
untuk melindungi keselamatan kerja saudara ? (jawaban boleh lebih dari 1
pilihan)
1. Jaminan sosial kecelakaan kerja
2. Jaminan hari tua
3. Jaminan kematian
4. Lainnya, ...
..

III. PENGETAHUAN TENTANG BPJS KETENAGAKERJAAN


1) Apa yang saudara ketahui tentang Program Perlindungan Sosial BPJS
Ketenagakerjaan yang dulu bernama PT. Jamsostek ? .

2) Sejauh yang saudara ketahui, produk Program Perlindungan Sosial apa saja
yang

diberikan

oleh

BPJS

Ketenagakerjaan

kepada

tenaga

kerja/karyawan/buruh sebagai peserta BPJS Ketenagakerjaan?

3) Sejauh yang saudara ketahui siapa saja yang harus dan boleh menjadi peserta
Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?......................................

4) Sejauh yang saudara ketahui, apakah ada rekan kerja saudara yang sudah
menjadi peserta Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?.
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ya, ada ....
5) Menurut pengetahuan saudara, apakah di wilayah sekitar tempat tinggal
saudara terdapat Kantor BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ya, ada, kantornya ada di Jl.

IV. SOSIALISASI TENTANG BPJS KETENAGAKERJAAN


1) Apakah saudara pernah menerima pengarahan informasi/sosialisasi tentang
Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak (lanjutkan ke pertanyaan No.5)

2. Ya, pernah

2) Sosialisasi tersebut diselenggarakan oleh siapa ?

3) Apakah saudara memahami materi sosialisasi tersebut dengan jelas ?


1. Tidak

2. Ya, jelas

4) Apakah saudara masih memerlukan sosialisasi tentang Program Perlindungan


Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak

2. Ya, perlu
(lanjutkan ke pertanyaan No.V.1)

5) Sejauh yang saudara ketahui, di instansi/perusahaan tempat saudara bekerja,


apakah pernah dilakukan sosialisasi tentang Program Perlindungan Sosial BPJS
Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak pernah
3. Ya, pernah

6) Sejauh yang saudara ketahui apakah ada rekan kerja saudara yang sudah
pernah mendapatkan sosialisasi tentang Program Perlindungan Sosial BPJS
Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ya, ada
7) Apakah saudara membutuhkan informasi secara lengkap tentang Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak

2. Ya, perlu

V. PENGETAHUAN

TENTANG

MANFAAT

MENJADI

PESERTA

BPJS

KETENAGAKERJAAN
1) Sejauh yang saudara ketahui, apa manfaatnya menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ? ....
.
.
.
.
.
2) Apakah

saudara

tertarik

atau

berkeinginan

menjadi

peserta

Program

Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?


1. Tidak , tertarik/ingin (lanjutkan ke pertanyaan No.3)
2. Ya, tertarik/ingin

(lanjutkan ke pertanyaan No.4)

3) Apa alasan saudara tidak tertarik atau berkeinginan menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

(lanjutkan ke pertanyaan No.VI.1)


4) Apa alasan saudara tertarik atau berkeinginan menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
5

VI. KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN


1) Mengapa, sampai saat ini saudara belum menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ? ..

2) Apa faktor-faktor yang menyebabkan saudara belum menjadi peserta Program


Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1.
2. .
3
4.
5.
3) Apa saran/usulan saudara agar setiap tenaga kerja/karyawan/buruh di
instansi/perusahaan

saudara

dapat

segera

menjadi

peserta

Program

Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?


1. ..
2. ..
3
4. .
5. ..

DAFTAR PERTANYAAN
SURVEI SOSIAL EKONOMI

I.

TKLHK/TK-Informal BUKAN
PESERTA BPJS
KETENAGAKERJAAN

PROFIL RESPONDEN
1) N a m a

: ......

2) Usia

: .

3) Status

: 1. Belum menikah
2. Sudah menikah

4) Alamat

: Jl..

1. RT/RW

: .

2. Kelurahan

: .

3. Kecamatan

: .

5) Tingkat pendidikan responden :


1. Tidak sekolah
2. SD sederajat
3. SMP sederajat
4. SMU sederajat
5. Akademi/PT sederajat
6) Pekerjaan

: ..

7) Jumlah anggota keluarga :


8) Apakah keluarga saudara termasuk rumah tangga penerima program bantuan
perlindungan sosial ?
1. Tidak (lanjutkan ke pertanyaan No.II.1)

2. Ya

9) Sebutkan program bantuan perlindungan sosial yang diterima keluarga/anggota


keluarga saudara :
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..

II. KONDISI KETENAGAKERJAAN


1) Sudah berapa lama, saudara bekerja atau berusaha menekuni profesi ini ?
.
.
2) Bagaimana pola hari/jam kerja saudara ?
1. Berangkat setiap hari dengan jam tertentu
2. Berangkat setiap hari dengan jam tak tentu
3. Tidak berangkat setiap hari
4. lainnya..

3) Bagaimana pola pendapatan yang saudara miliki ?


1. Memiliki pendapatan harian
2. Memiliki pendapatan mingguan
3. Memiliki pendapatan bulanan
4) Apakah profesi yang saudara jalankan sekarang ini terdapat persatuan
organisasi/paguyubannya ?
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ada
5) Apakah organisasi/paguyuban profesi saudara tersebut, memiliki pengurus ?
1. Tidak, ada
2. Ada
6) Apakah organisasi/paguyuban profesi saudara tersebut, terdapat iuran untuk
dana sosial bagi anggota ?
1. Tidak, ada
2. Ada, berapa .
7) Apakah saudara telah bergabung pada organisasi profesi tersebut ?
1. Belum
2. Sudah
8) Menurut penilaian saudara, bentuk perlindungan sosial apa yang dibutuhkan
untuk melindungi keselamatan kerja saudara dan perlindungan sosial bagi
keluarga saudara ? (jawaban boleh lebih dari 1 pilihan)
1. Jaminan sosial kecelakaan kerja
2. Jaminan hari tua
2

3. Jaminan kematian
4. Lainnya, ...
..

III. PENGETAHUAN TENTANG BPJS KETENAGAKERJAAN


1) Apa yang saudara ketahui tentang Program Perlindungan Sosial BPJS
Ketenagakerjaan yang dulu bernama PT. Jamsostek ?

2) Sejauh yang saudara ketahui, produk perlindungan sosial apa saja yang
diberikan oleh BPJS Ketenagakerjaan kepada tenaga kerja/karyawan/buruh
sebagai peserta BPJS Ketenagakerjaan?

3) Apakah saudara mengetahui, bahwa tenaga kerja diluar hubungan kerja/pekerja


sektor informal seperti saudara juga dapat menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Ya, tahu
4) Sejauh yang saudara ketahui, apakah ada rekan seprofesi saudara yang telah
menjadi peserta Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?.
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ya, ada ..
5) Menurut pengetahuan saudara, apakah di wilayah sekitar tempat tinggal
saudara terdapat Kantor BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3

3. Ya, ada, kantornya ada di Jl

IV. SOSIALISASI TENTANG BPJS KETENAGAKERJAAN


1) Apakah saudara pernah menerima pengarahan informasi/sosialisasi tentang
Program Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak (lanjutkan ke pertanyaan No.5)

2. Ya, pernah

2) Sosialisasi yang saudara terima tersebut, diselenggarakan oleh siapa ?

3) Apakah saudara memahami materi sosialisasi tersebut dengan jelas ?


1. Tidak

2. Ya, jelas

4) Apakah saudara masih memerlukan sosialisasi tentang Program Perlindungan


Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak

2. Ya, perlu
(lanjutkan ke pertanyaan No.V.1)

5) Sejauh yang saudara ketahui, apakah organisasi/paguyuban profesi saudara


pernah mendapatkan sosialisasi tentang Program Perlindungan Sosial BPJS
Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak pernah
3. Ya, pernah..
6) Sejauh yang saudara ketahui apakah ada rekan kerja seprofesi saudara yang
sudah pernah mendapatkan sosialisasi tentang Program Perlindungan Sosial
BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ya, ada ..

7) Apakah saudara merasa perlu mendapatkan sosialisasi Program Perlindungan


Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. Tidak

2. Ya, perlu

V. PENGETAHUAN

TENTANG

MANFAAT

MENJADI

PESERTA

BPJS

KETENAGAKERJAAN
1) Sejauh yang saudara ketahui, apa manfaatnya menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

2) Apakah

saudara

tertarik

atau

berkeinginan

menjadi

peserta

Program

Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?


1. Tidak , tertarik/ingin (lanjutkan ke pertanyaan No.3)
2. Ya, tertarik/ingin

(lanjutkan ke pertanyaan No.4)

3) Apa alasan saudara tidak tertarik atau berkeinginan menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

(lanjutkan ke pertanyaan No.VI.1)


4) Apa alasan saudara tertarik atau berkeinginan menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

VI. KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN


1) Mengapa, sampai saat ini saudara belum menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?

2) Apa faktor-faktor yang menyebabkan saudara belum menjadi peserta Program


Perlindungan Sosial BPJS Ketenagakerjaan ?
1. .
2. .
3
4.
5.
3) Apa saran/usulan saudara agar setiap tenaga kerja/karyawan/buruh di
instansi/perusahaan saudara menjadi peserta Program Perlindungan Sosial
BPJS Ketenagakerjaan ?
1. ..
2. .
3.
4.
5.

DAFTAR PERTANYAAN
SURVEI SOSIAL EKONOMI
I.

MASYARAKAT BUKAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

PROFIL RESPONDEN
1) N a m a

2) Alamat

: Jl

1. RT/RW

2. Kelurahan

3. Kecamatan

3) Nama kepala keluarga

4) Jumlah anggota keluarga :


5) Tingkat pendidikan responden :
1. Tidak sekolah
2. SD sederajat
3. SMP sederajat
4. SMU sederajat
5. Akademi/PT sederajat
6) Tingkat pendidikan kepala keluarga :
1. Tidak sekolah
2. SD sederajat
3. SMP sederajat
4. SMU sederajat
5. Akademi/PT sederajat
7) Status pekerjaan/mata pencaharian responden :
1. Berusaha sendiri tanpa bantuan orang lain
2. Berusaha dibantu dengan buruh tidak tetap
3. Berusaha dibantu dengan buruh tetap
4. Buruh/karyawan/pegawai
5. Pekerja tak dibayar
6. Pekerja bebas pertanian
7. Pekerja bebas non pertanian

8) Pekerjaan/mata pencaharian kepala keluarga :


1. Berusaha sendiri tanpa bantuan orang lain
2. Berusaha dibantu dengan buruh tidak tetap
3. Berusaha dibantu dengan buruh tetap
4. Buruh/karyawan/pegawai
5. Pekerja tak dibayar
6. Pekerja bebas pertanian
7. Pekerja bebas non pertanian
9) Apakah keluarga saudara termasuk rumah tangga penerima program bantuan
perlindungan sosial ?
1. Tidak (lanjutkan ke pertanyaan No.II.1)

2. Ya

10) Sebutkan program bantuan perlindungan sosial yang diterima keluarga/anggota


keluarga saudara :
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..

II. PENGETAHUAN TENTANG BPJS KESEHATAN


1) Apa yang saudara ketahui tentang Program Perlindungan Sosial Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan ? ..
..
..
..
2) Sejauh yang saudara ketahui, pelayanan Program Perlindungan Sosial apa saja
yang diberikan BPJS Kesehatan kepada peserta BPJS ?
..
..
.
3) Sejauh yang saudara ketahui siapa saja yang harus dan boleh menjadi peserta
Program Perlindungan Sosial BPJS Kesehatan ?...........................................
.
.
.
2

4) Sejauh yang saudara ketahui, apakah ada anggota masyarakat di sekitar tempat
tinggal saudara yang sudah menjadi peserta Program Perlindungan Sosial
BPJS Kesehatan ?.
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ya, ada ....
5) Menurut pengetahuan saudara, apakah di wilayah sekitar tempat tinggal
saudara terdapat Kantor BPJS Kesehatan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ya, ada, kantornya ada di Jl.

III. SOSIALISASI TENTANG BPJS KESEHATAN


1) Apakah saudara pernah menerima pengarahan informasi/sosialisasi tentang
Program Perlindungan Sosial BPJS Kesehatan ?
1. Tidak (lanjutkan ke pertanyaan No.5)

2. Ya, pernah

2) Sosialisasi tersebut, diselenggarakan oleh siapa ?

3) Apakah saudara memahami materi sosialisasi tersebut dengan jelas ?


1. Tidak

2. Ya, jelas

4) Apakah saudara masih memerlukan informasi secara jelas tentang Program


Perlindungan Sosial BPJS Kesehatan ?
1. Tidak

2. Ya, perlu

(lanjutkan ke pertanyaan No.IV.1)

5) Sejauh yang saudara ketahui, apakah di wilayah sekitar tempat tinggal saudara,
pernah dilakukan sosialisasi tentang Program Perlindungan Sosial BPJS
Kesehatan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak pernah
3. Ya, pernah ..
6) Sejauh yang saudara ketahui apakah ada anggota masyarakat di sekitar
saudara yang sudah pernah mendapatkan sosialisasi tentang Program
Perlindungan Sosial BPJS Kesehatan ?
1. Tidak tahu
2. Tidak ada
3. Ya, ada ..
7) Apakah saudara membutuhkan informasi secara lengkap tentang Program
Perlindungan Sosial BPJS Kesehatan ?
1. Tidak

2. Ya, perlu

IV. PENGETAHUAN TENTANG MANFAAT MENJADI PESERTA BPJS KESEHATAN


1) Sejauh yang saudara ketahui, apa manfaatnya sebagai peserta Program
Perlindungan Sosial Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan ?

2) Apakah

saudara

tertarik

atau

berkeinginan

menjadi

peserta

Program

Perlindungan Sosial BPJS Kesehatan ?


1. Tidak , tertarik/ingin (lanjutkan ke pertanyaan No.3)
2. Ya, tertarik/ingin

(lanjutkan ke pertanyaan No.4)

3) Apa alasan saudara tidak tertarik atau berkeinginan menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Kesehatan ? ...
.
.
.
4

(lanjutkan ke pertanyaan No.V.1)


4) Apa alasan saudara tertarik atau berkeinginan menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Kesehatan ? .

V. KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN


1) Mengapa, sampai saat ini saudara belum menjadi peserta Program
Perlindungan Sosial BPJS Kesehatan ?

2) Apa faktor-faktor yang menyebabkan saudara belum menjadi peserta Program


Perlindungan Sosial BPJS Kesehatan ?
1.
2. .
3
4.
5. .
3) Apa saran/usulan saudara agar masyarakat dapat segera menjadi peserta
Program Perlindungan Sosial BPJS Kesehatan ?
1. .
2. .
3..
4. .
5

Anda mungkin juga menyukai