Anda di halaman 1dari 17

Amelia Lucky Ragil Lupita

09711117
Departemen Ilmu Penyakit Saraf
RSUD dr. Soeroto Ngawi

BELLS PALSY
Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Usia : 80 tahun
JK : Perempuan
Alamat : Binoyo Dumplengan, Pitu
No. RM : 166232
Masuk RS : 20 Juli 2014
Keluhan utama


Bibir perot ke kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Saat di RS
Sama seperti keluhan
sore hari
Nyeri telinga (-)
Sensitif terhadap suara-
suara (-)
Keluar air liur terus-
menerus (-)
SMRS (Sore hari di rumah)
Bibir perot ke
kanan
Pelo (-)
Badan terasa
lemas
Kelemahan
anggota gerak (-)
Pusing, mual,
nyeri kepala (-)
SMRS (Pagi hari di rumah)
Sebangun dari
tidur muka terasa
kaku
Bibir perot ke
kanan
Pelo (-)
Kelemahan
anggota gerak (-)
Pusing,mual, nyeri
kepala (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+) tidak berobat rutin
DM (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat cacar air (+) pada saat kecil
Riwayat infeksi mata/telinga/tenggorokan (-)
Riwayat keganasan (-)
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat hipertensi (+) pada kakak kandung
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat penyakit serupa pada keluarga (-)
Kebiasaan dan lingkungan
Pada hari sakit beliau sedang berpuasa
Biasa makan 2-3 kali sehari dengan lauk seadanya
Pasien tidur diatas tempat tidur dan tidak memakai ac/kipas angin
Pasien tidak bekerja, hanya bersih-bersih rumah sendiri saja
Anamnesis sistem
Cerebrospinal : penurunan kesadaran, nyeri kepala
(-), sulit berkomunikasi (-), kejang (-)
Cardivaskuler : t.a.k
Respiratorius : t.a.k
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-)
Urogenital : BAK (+)
Intergumentum : kemerahan (-), gatal (-)
Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak kiri (-)

Pemeriksaan fisik
KU : baik
GCS : E4 V5 M6
Vital Sign :
TD 160/80 mmHg
Nadi 77x permenit
Pernapasan 20x permenit
Suhu 36,8C



Kepala : Demam (-)
nyeri telinga (-)
benjolan dibelakang telinga (-)
hipersalivasi (-)
konjungtiva anemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-),
kaku kuduk (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
c/p : S1S1 tunggal, murmur (-), gallop (-)
vesikuler/vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <2




Pemeriksaan neurologis
KU : Baik
GCS : E4 V5 M6
Pupil : isokor, 3/3mm,reflek cahaya +/+,
reflek kornea (+/+)
Bells sign : (+)
Pengecapan 2/3 depan lidah : (+)/masih terasa
Dahi dikerutkan : (-)/tidak bisa
Alis diangkat : (-)/tidak bisa
Bersiul : (-)/tidak bisa

Gerak B/T Kekuatan 5/2
B/T 5/2

Reflek fisiologis +/+
+/+

Reflek patologis babinski -/+
Refleks patologis hovman/trofman -/-
Clonus (-)



Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
WBC 7.5 x 10^9/L (normal 4.0-10.0)
Platelet 228x10^9/L (normal 100-300)
Haemoglobin 13 g/dl (normal 11.0-16.0)

Diagnosis Kerja
Bells palsy
House Brackmann Classification of
Facial Function
Derajat 1
Fungsional normal
Derajat 2
Angkat alis baik, menutup mata komplit, mulut sediki tasimetris.
Derajat 3
Angkat alis sedikit, menutup mata komplit dengan usaha, mulut
bergerak sedikit lemah dengan usaha maksimal.
Derajat 4
Tidak dapat mengangkat alis, menutup mata inkomplit dengan
usaha, mulut bergerak asimetris dengan usaha maksimal.
Derajat 5
Tidak dapat mengangkat alis, menutup mata inkomplit dengan
usaha, mulut sedikit bergerak
Derajat 6
Tidak bergerak sama sekali.
Terapi
Farmakologi
Prendisolon
Dosis pemberian prednison (maksimal 40-60 mg/hari) dan prednisolon (maksimal
70 mg) adalah 1 mg per kg per hari peroral selama enam hari diikuti empat hari
tappering off
Antiviral
Dewasa diberikan dengan dosis oral 2 000-4 000 mg per hari yang dibagi dalam lima
kali pemberian selama 7-10 hari
Vitamin B1 B6 dan B12
Digunakan untuk pertumbuhan serabut sel syaraf yang rusak
Non Farmakologi
Masase otot wajah selama 5 menit pagi-sore. Cara yang digunakan yaitu
dengan tersenyum, mengatupkan bibir, mengerutkan hidung,
mengerutkan dahi, menarik sudut mulut dengan ibu jari dan telunjuk,
mengangkat alis secara manual dengan jari sambil menutup mata
Fisioterapi

Menutup mata tiap ingin tidur dengan plester mencegah
keringnya kornea dan melatih mata yang tidak dapat menutup
supaya dapat menutup bersamaan