Ilustrasi kasus

Tn. S (4o th) datang ke IGD RSUD AA pada tanggal 20

Maret 2012 pukul 14.00, dengan keluhan BAB
bercampur darah sejak 3 hari SMRS.
Primary survey
Airway
Pasien dapat menyebutkan namanya dan berbicara
dengan jelas.
Kesan: airway clear

Primary survey
Breathing
Pernapasan spontan dengan frekuensi pernapasan
18x/menit.
Pergerakan dada simetris, adekuat, retraksi
supraklavikula (-), retraksi interkostal (-) dan
penggunaan otot bantu pernapasan (-)
Kesan : breathing clear
Primary survey
Circulation
Nadi teraba, teratur dan isian cukup
Frekuensi nadi 100 x/menit
Tekanan Darah: 130/70 mmHg
Akral dingin, kulit telapak tangan dan kaki tampak
pucat, pitting edema (-), CRT > 2 detik
Tindakan: IVFD RL 20 tetes/menit
Evaluasi: frekuensi nadi 96 x/menit. Kulit telapak tangan dan
kaki tetap pucat.





Primary survey
Disability
GCS 15
Diameter Pupil kanan/kiri: 3/3
Refleks cahaya: +/+

Primary survey
Exposure
Tidak ditemukan adanya jejas atau sumber perdarahan
yang terlihat.
Pasien diberi selimut.
Identitas
Nama pasien : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 40 th
Alamat : Pangkalan Sri
Pekerjaan : Tani
Anamnesis
Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang
BAB bercampur darah sejak 3
hari SMRS
BAB bercampur darah sudah
terjadi 8 kali dalam 3 hari SMRS.
Warna darah hitam seperti kopi.
Pasien mengeluh tubuh menjadi
lemas setelah BAB.
Mual (-)
Muntah (-), muntah darah (-)
Nyeri perut (-)
Nyeri kepala seperti ditusuk-
tusuk pada bagian frontal.

Anamnesis
Riwayat penyakit Dahulu
2009: pasien pernah dirawat di RSUD AA dan didiagnosis
menderita Hepatitis B.
Februari 2011: dirawat karena pasien mengalami muntah
darah.
Desember 2011: dirawat karena pasien mengalami muntah
darah. Pasien dilakukan endoskopi saluran cerna dan
kemudian dilakukan ligasi pembuluh darah.
Riwayat DM (-), hipertensi (-)
Anamnesis
Riwayat penyakit keluarga
Ketiga saudara kandung penderita positif menderita
Hepatitis B.
Kebiasaan
Pasien merokok sejak usia 16 th.
Pasien mengkonsumsi alkohol sejak 10 tahun terakhir.
Pasien menghisap ganja.


Pemeriksaan fisik
Kesadaran: Compos mentis
KU: sedang
Vital sign:
TD: 130/70 mmHg
HR: 96 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,7
0
C

Pemeriksaan fisik
Kepala-leher
Konjungtiva anemis
Sklera tidak ikterik
Tidak ada pembesaran KGB
leher
Thorax -paru
Inspeksi: pergerakan dinding
dada simetris
Palpasi: fremitus kanan = kiri
Perkusi: sonor
Auskultasi: suara napas
vesikuler
Thorax- jantung
Inspeksi: iktus kordis tidak
terlihat
Perkusi: DBN
Auskultasi: bunyi jantung
normal
Abdomen
Inspeksi: datar, venektasi(-)
Palpasi: nyeri tekan di kuadran
kanan atas
Perkusi: timpani
Bising usus: 8x/menit
Ekstremitas
akral dingin, kulit telapak
tangan dan kaki tampak pucat,
pitting edema (-), CRT > 2
detik.

Laboratorium
ALB: 2.5 g/dL
AST: 31 IU/L
ALT: 28 IU/L
BIL. Indirect: 0.6 mg/dL

BUN: 11 mg/dL
Ureum: 23.5 mg/dL
CR-S: 0.35 mg/dL

Leukosit: 8.700
Hemoglobin: 5.3 g/dL
Hematokrit: 17.3 %
Platelet: 199.000
Penatalaksanaan
Di IGD
IVFD RL 20 tetes/menit