Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan:
1. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS, Anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia;
6. Bersedia tidak pindah lokasi kerja sebelum masa kerja mencapai 5 (lima) tahun;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

........................, ....................................
Yang membuat pernyataan,





........................................

MATERAI
Rp. 6.000,-