Anda di halaman 1dari 16

Jumlah Sekolah SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA/SMK di Wilayah Kerja Puskesmas :

Jumlah Sekolah SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA/SMK di Wilayah Kerja Puskesmas yang Melakukan Penjaringan :
Gigi
L P Jml R S B LB BB Karies
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 TK Negeri
TK Swasta
RA Negeri
RA Swasta
Jumlah
2 SD Negeri
SD Swasta
MI Negeri
MI Swasta
Jumlah
3 SLTP Negeri
SLTP Swasta
Tsanawiyah Negeri
Tsanawiyah Swasta
Jumlah
4 SLTA Negeri
SLTA Swasta
Aliyah Negeri
Aliyah Swasta
Jumlah
5 Pontren
SLB
Panti Asuhan
JUMLAH
TOTAL
Mengetahui : Kuningan, . 20
Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Penanggungjawab Program UKS
Hj. TUTI NURSARI, SKM Bd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.
NIP. 19610609 198105 2 001 NIP. 19751110 200701 2 015
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS CIAWIGEBANG
No JENIS SEKOLAH
Jumlah
Siswa
Seluruhnya
Jumlah Peserta Didik Kls I Status Gizi Tajam Penglihatan
Serumen OM
Kesegaran Jasmani
di
Sekolah
yang dijaring
N G OB N
Tajam Pendengaran Gigi & Mulut
Ganggua
n KMME
Hsl Prks Penunjang
K KS N RJ RD tdk bugar
TN Rgg Mlt anemi
a
Kecacin
gan
Risiko
Gaky
bugar
L P N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T
1 TK Negeri
2 TK Swasta
3 RA Negeri
4 RA Swasta
Jumlah
5 SD Negeri
6 SD Swasta
7 MI Negeri
8 MI Swasta
Jumlah
9 SLTP Negeri
10 SLTP Swasta
11 Tsanawiyah Negeri
12 Tsanawiyah Swasta
Jumlah
13 SLTA Negeri
14 SLTA Swasta
15 Aliyah Negeri
16 Aliyah Swasta
Jumlah
17 Pontren
18 SLB
19 Panti Asuhan
JUMLAH
Mengetahui : Ciawigebang, . 20
Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Petugas Program UKS
Bd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.
Hj. TUTI NURSARI, SKM NIP. 19751110 200701 2 015
NIP. 19610609 198105 2 001
BAIK LEBIH MATA TELINGA NO NAMA SEKOLAH KELAS
JML MURID
JML MURID YG
DIPERIKSA
JML STATUS HB
NAPZA MIRAS
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA
ANAK SEKOLAH PADA PUSKESMAS CIAWIGEBANG
GIGI MULUT KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK
JML STATUS GIZI JML HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JML PERILAKU BERMASALAH
> 12 gr % 12 gr % KURANG
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
Mengetahui : Ciawigebang, . 20
Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Petugas Program UKS
KET.
LAPORAN PEMBERIAN OBAT CACING
BULAN .
UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG
KELAS V KELAS VI
JUMLAH MURID YANG DIBERI OBAT CACING JML MURID
SELURUHNYA YG
DPT OBAT CACING
JML OBAT
CACING
DITERIMA
SISA
OBAT
NO NAMA SEKOLAH KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV
Hj. TUTI NURSARI, SKM Bd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.
NIP. 19610609 198105 2 001 NIP. 19751110 200701 2 015
Jml guru
semua
Yg sdh
dilatih
Yg belum
dilatih
DANA
SEHAT
TP. UKS Dokcil KKR SBH PKS PMR Minimal Standar Optimal Paripurna
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 TK Negeri
2 TK Swasta
3 RA Negeri
4 RA Swasta
Jumlah
5 SD Negeri
6 SD Swasta
7 MI Negeri
8 MI Swasta
Jumlah
9 SLTP Negeri
10 SLTP Swasta
11 Tsanawiyah Negeri
12 Tsanawiyah Swasta
Jumlah
13 SLTA Negeri
14 SLTA Swasta
15 Aliyah Negeri
16 Aliyah Swasta
Jumlah
17 Pontren
18 SLB
19 Panti Asuhan
Jumlah
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Penanggungjawab Program UKS
Hj. TUTI NURSARI, SKM Bd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.
JUMLAH KADER
Sarana
KIT UKS
STRATA PELAKSANAAN
LAPORAN KEADAAN UKS
UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG
TAHUN 2014
No. Jenis Sekolah
Jumlah
Sekolah
JML SKLH
UKS
JUMLAH GURU UKS JUMLAH SEKOLAH
NIP. 19610609 198105 2 001 NIP. 19751110 200701 2 015
NAMA SEKOLAH : ..
> 12 gr % 12 gr % KURANG BAIK LEBIH MATA TELINGA GIGI MULUT KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK NAPZA MIRAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH
. 20
Guru/ Petugas UKS
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN MASALAH PERILAKU
DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN BERKALA
ANAK SEKOLAH
NO NAMA MURID KELAS L/P
STATUS HB STATUS GIZI

NIP.
L P N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
JUMLAH
Mengetahui : Ciawigebang, . 20
Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Petugas Program UKS
Bd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.
TELINGA GIGI NO NAMA SEKOLAH KELAS
JML MURID
JML MURID YG
DIPERIKSA
JML STATUS HB
> 12 gr % 12 gr % MIRAS
JML STATUS GIZI JML HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JML PERILAKU BERMASALAH
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA
ANAK SEKOLAH PADA PUSKESMAS CIAWIGEBANG
MULUT KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK NAPZA KURANG BAIK LEBIH MATA
Hj. TUTI NURSARI, SKM NIP. 19751110 200701 2 015
NIP. 19610609 198105 2 001
NAMA SEKOLAH : .
Ksm MC Jrg Pch Drh Lk Pch LB BB Ktr L T H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
TOTAL L: B: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: N: L: Y: N: Y: N: T: Y: N: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: N: Y: Y: Y: Y: Y: BS:
P: TB: T: T: T: T: T: T: T: Hpo: Lbt: T: RJ: T: At: Cr: T: R: T: T: T: T: T: T: T: T: G: T: T: T: T: T: B:
Hpe: Cpt: RD: St: Ln: S: K: S:
Tekanan
darah
(mmHg)
No. Nama
Jns
Klm
(L/P)
Tinggi
Bdn
(cm)
Berat
Bdn
(kg)
Denyut
nadi
(/mnt)
Keadaan Umum
Higiene
perorg
Rambut Bibir Sdt mulut
LK GR
Tkn
drh
DN
Duga
kln
jtg
Tjm
lihat
Rdg
mata
Daun
teling
a
Kesegara
n
Jasmani
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
Status
Gizi
Perlu
Prks
KMM
Krg
Vit A
Hsl Pmrks Penunjang
HB
ane
mia
telur
ccg
Grm
Yod
Seru
men
OM
Tjm
deng
ar
Gigi & Mulut
Rongga mlt Gigi
Lt: B: KS: K:
Pd: T: KS:
Jumlah Sekolah SD/ MI di Wilayah Kerja Puskesmas :
Jumlah Sekolah SD/ MI di Wilayah Kerja Puskesmas yang Melakukan Penjaringan :
Gigi
L P Jml R S B LB BB Karies
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
TOTAL
Mengetahui : Penanggungjawab Program UKS
Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang
No Nama Sekolah
Jumlah
Siswa
Seluruhnya
Jumlah Peserta Didik Kls I
di
Sekolah
yang dijaring
Status Gizi
N G OB K KS N RJ RD
Serumen OM
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS CIAWIGEBANG
Hsl Prks Penunjang
anemi
a
Kecacin
gan
Risiko
Gaky
Kesegaran Jasmani
bugar tdk bugar
Tajam Pendengaran
N
TN
Gigi & Mulut
Rgg Mlt
Ganggua
n KMME
Tajam Penglihatan
Hj. TUTI NURSARI, SKM Bd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.
NIP. 19610609 198105 2 001 NIP. 19751110 200701 2 015
A. DATA SASARAN SEKOLAH
NO URAIAN SD SDLB SMP MTs SMPLB SMA MA SMK SMALB KET
1 Jumlah sekolah
2 Jumlah sekolah UKS
3 Jumlah murid
4 Jumlah murid kelas 1
5 Jumlah dokcil/ KKR
6 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS
7 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT
8 Jumlah sekolah yang sudah ber PHBS/ Kebijakan
9 Jumlah sekolah yang mempunyai kader
10 Jumlah kader di sekolah
11 Jumlah guru pembina UKS
12 Jumlah guru pembina UKS yang telah dilatih
13 Jumlah sekolah dengan dana sehat
14 Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan
15 Jumlah sekolah panduan/ percontohan

PONDOK PESANTREN Catatan : Data yang diisi hanya Data Sasaran Sekolah dan Pondok Pontren
1 Jumlah pondok pesantren :
2 Jumlah pondok pesantren yang dibina :
3 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai ruang :
4 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai UKP :
5 Jumlah pondok pesantren yang mempunyai :
6 Jumlah santri :
7 Jumlah santri husada :
8 Jumlah Poskestren :
B. KEGIATAN DI DALAM SEKOLAH
NO URAIAN SD SDLB SMP MTs SMPLB SMA MA SMK SMALB KET
PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATAN
1 Jumlah sekolah yang melaksanakan penjaringan
2 Jumlah murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan
3 Jumlah murid kelas 1 dengan HB normal
4 Jumlah murid kelas 1 dengan HB tidak normal
5 Jumlah murid kelas 1 dengan status gizi normal
6 Jumlah murid kelas 1 dengan status gizi gemuk
7 Jumlah murid kelas 1 dengan status gizi kurus
8 Jumlah murid kelas 1 dengan kelainan refraksi
9 Jumlah murid kelas 1 dengan serumen
10 Jumlah murid kelas 1 dengan Otitis Media (OM)
11 Jumlah murid kelas 1 dengan karies gigi
12 Jumlah murid kelas 1 dengan radang gusi
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN BERKALA
1 Jumlah sekolah yang melaksanakan pemeriksaan
2 Jumlah murid yang diperiksa secara berkala
3 Jumlah murid dengan status gizi normal
4 Jumlah murid dengan status gizi gemuk
5 Jumlah murid dengan status gizi kurus
6 Jumlah murid dengan serumen
7 Jumlah murid dengan Otitis Media (OM)
8 Jumlah murid dengan karies gigi
9 Jumlah murid dengan radang gusi
IMUNISASI
1 Jumlah murid dengan imunisasi campak
2 Jumlah murid dengan imunisasi DT
3 Jumlah murid dengan imunisasi TT
KONSELING DAN RUJUKAN
1 Jumlah murid yang mendapatkan konseling
2 Jumlah murid yang dirujuk ke puskesmas
Mengetahui : Kuningan, . 20
Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Petugas UKS
FORMAT PELAPORAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
PUSKESMAS CIAWIGEBANG TAHUN 20
Hj. TUTI NURSARI, SKM Bd. NIA KURNIASIH, Amd.Keb.
NIP. 19610609 198105 2 001 NIP. 19751110 200701 2 015