Visum Et Repertum nomor : 353 /

Halaman pertama dari dua halaman

/ 4.13 / X / 2012

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : 353 / 342 / 4.13 / VI / 2014
Lamp :
Perihal : Hasil pemeriksaan luka
Atas Nama Banu Rusman

Bandar Lampung, 4 Juni

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini Ryan Falamy , dokter pada Rumah Sakit Umum
Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari Andi Saputra, SH,
Pangkat BRIPOL, NRP.79071236, jabatan Penyidik Pembantu, atas nama Kepala Kepolisian
Sektor Kedaton, dengan suratnya nomor : R / 174 / X / 2012 / Reskrim, tertanggal empat juni
tahun dua ribu empat belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal empat juni tahun
dua ribu dua belas, bertempat di Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. H. Abdul Moeloek
Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan korban, dengan nomor registrasi 77 64 60,
dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah ------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
U m u r
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat

: Banu Rusman-------------------------------------------------------------: Laki laki-----------------------------------------------------------------: 17 Tahun------------------------------------------------------------------: Indonesia------------------------------------------------------------------: Pelajar----------------------------------------------------------------------:Jl.Ratu Dibalau Gg Damai Ujung No 72 Kel Tanjung Senang
Bandar Lampung------------------------------------------------------------

Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum baik. Korban mengaku berkelahi
dengan orang yang dikenal pada tanggal tujuh belas Oktober tahun dua ribu dua belas, sekira
jam empat belas waktu Indonesia barat, di depan sekolah SMA 13 Jl Padat Karya Kel Rajabasa
Jaya Kel Tanjung Senang Bandar Lampung --------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------1. Luka - Luka : ---------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi kanan terdapat memar, ukuran diameter dua senti meter-----------------------b. Pada hidung terdapat memar berwarna kemerahan, ukuran dua kali tiga senti meter
c. Pada lengan kanan sisi belakang terdapat luka lecet garis, ukuran satu koma lima senti
meter kali nol koma lima senti meter.---------------------------------------------------------KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban laki - laki berumur kurang lebih dua puluh tiga tahun
ini terdapat luka lecet pada dagu akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan
penyakit atau halangan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari (luka ringan).--------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
Saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan --------------

dokter tersebut di atas,

dr. Ryan Falamy

NIP. 0812051797