Laporan Kasus

Pembimbing : dr. Budi Prakoso,Sp. PD

Penyusun : Yuliana sarti susanty
(08700240)
Identitas
Nama : Ny.H
Umur : 19 tahun
Alamat : Pakisaji Malang
Pekerjaan : pengamen
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Agama : Islam
No.RM :201411
Tanggal MRS : 11 Mei 2014
Tanggal Pemeriksaan : 12 Mei 2014

Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri abdomen
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri abdomen yang selalu disertai
dengan timbul bintik-bintik merah dan nyeri pada
ekstermitas bawahnya (dari pergelangan kaki sampai
ke paha), serta bengkak pada ekstremitas bawah.
Bintik merah tersebut nyeri bila disentuh dan Pasien
mengeluh BAB sering berdarah dan bercampur lendir
serta konsistensinya cair.Nyeri perut sering hilang
timbul dan tidak berkurang walaupun dengan
istirahat.sejak seminggu pasien mengaku tidak mau
makan karena setiap kali makan pasien selalu muntah
dan muntah berisi cairan dan makanan yang baru
dimakan pasien.flatus (+) .
Demam (-),mual (+),pusing cekot-cekot
serta lemas.pasien juga mengeluh nyeri
di seluruh persendian kaki dan
tangan,atrofi (-),deformitas (-) nyeri
pada persendian muncul bila pasien
kelelahan dan berkurang jika istirahat.
Berkeringat dingin (+) saat malam hari,
sesak (-)nyeri dada (-), dada berdebar
debar (-), nafsu makan menurun, tidur
tidak nyenyak karena kesakitan, BAK
lancar warna kuning jernih
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sebelumnya sering masuk rumah sakit
dengan keluhan nyeri perut, bengkak pada
ekstremitas, dan bintik kemerahan pada kulit
.asma (+),alergi makanan dan obat disangkal
pasien,kejang (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Dikeluarga pasien
tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien
Riwayat Pengobatan : pasien minum antibiotik
dan paracetamol tapi tidak ada perubahan.
Riwayat Sosial : pasien mengaku rokok (-), jamu
(+)tetapi jarang 1minggu sekali, alkohol (-), kopi
(-),KB (+) jenis IUD



Riwayat Status Gizi : pasien makan 3x sehari
dengan lauk tahu ,tempe, ikan , telur , sayur dan
buah jarang
Riwayat sosial ekonomi : Pasien dan suami
berprofesi sebagai pengamen di bus dan
penghasilan perbulan kurang lebih 800 ribu untuk
menghidupi 2 orang anak,dirinya dan suami
Riwayat Lingkungan :pasien tinggal dengan kakak
laki-lakinya,tinggal di rumah dengan 4 kamar
tidur,jendela 2 buah, dinding pemanen dari
tembok, lantai semen,atap genteng, ventilasi dan
pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur
umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum
dibuat minum, kamar mandi/WC di rumah.
Kesan : sosial ekonomi kurang dan lingkungan
cukup baik

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : composmentis
Tampak Sakit : berat
GCS : 15
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit, reguler,kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,3 C axilla

Kepala
Dahi : turgor kulit <2 detik
Mata : eksoftalmus (-), edema palpebra (-),
strabismus (-), pupil isokor kanan kiri 3mm,
reflek cahaya (+) kanan kiri, conjungtiva
palpebra inferior pucat, kornea jernih,
sklera putih, iris bulat dengan tepi rata.
Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-), septum nasi ditengah.
Mulut : bibir pucat (+), bibir sianosis (-), gusi
berdarah (-), uvula ditengah.
Telinga : nyeri tekan mastoid (-), secret (-),
pendengaran berkurang (-).
Tenggorokan : tonsil T
1
T
1
, tanda radang (-).
Leher
Simetris , trakea ditengah,
peningkatan JVP (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-), nyeri (-),
struma (-), tumor (-), kaku kuduk (-)
Thorax
Bentuk flat normal, simetris, retraksi
intercostalis (-), penyempitan ICS (-),
pernapasan cepat , tumor (-).

Pemeriksaan Fisik Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
Perkusi :Batas Kiri ICS V midclavicular line sinistra
Batas Kanan ICS V parasternal line dextra
Pinggang Jantung ICS III parasternal line sinistra
Kesan Jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, bising (-), gallop (-).
Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi : simetris kanan kiri,
penonjolan (-), penggunaan otot
bantu nafas (-), penyempitan ICS
(-).
Palpasi : gerak napas simetris
kanan kiri, stem fremitus sama
kanan kiri,ICS normal
Perkusi : sonor kanan kiri
Auskultasi : vesikuler, wheezing
(-),rhonky (-)

Pemeriksaan fisik Abdomen
Inspeksi : datar, umbilikus tidak
menonjol,jaringan parut (-)
Auskultasi : BU (+) normal, Bruit (-)
Palpasi : Dinding perut supel,nyeri
tekan (+) diseluruh regio abdomen,
pembesaran organ (-)
Perkusi : meteorismus (+), shifting
dulness (-)

Ekstremitas
Superior : Akral Hangat +/+
odem -/-
CRT : <2
Inferior : Akral hangat +/+
odem -/-
CRT :<2
tampak purpura,nodul dan eritema di
kedua ekstremitas bawah sampai ke
pangkal paha,nyeri tekan (+),panas (-
),gatal (-),bau (-),swelling (+)

Pemeriksaan Penunjang
14 mei 2014 di R.Seruni
Parameter
hemoglobin
leukosit
trombosit
PCV
gula darah
sesaat/reduksi
kreatinin

SGPT
Hasil
12,3
7.800
359.000
34,9
110

0,74

15

Normal
12 - 17 mg/dl
4 - 10ribu/cmm
150 - 450 ribu
40 - 50 %
<125 / neg
mg/dl
0,7 - 1,4 mg/dl

<42 U/L
USG Abdomen : tidak tampak
kelainan


Kesimpulan

Pasien wanita usia 19 tahun dengan keluhan
BAB sedikit bercampur lendir dan darah,
nyeri abdomen,timbul purpura pada seluruh
ekstremitas bawah sampai ke pangkal
paha,artritis,vomiting,nausea,anorexia,sleep
disturbance,cephalgia,malaise
Pasien sering masuk keluar RS dengan
keluhan yang sama
Riwayat sosial ekonomi kurang dan riwayat
sanitasi lingkungan baik


Kesimpulan
Dari pemeriksaan fisik
Keadaan umum : cukup
Tanda-tanda utama : nadi normal,
pernapasan normal, dan suhu normal
Pemeriksaan dada :dalam batas
normal
Ekstremitas bawah : ditemukan
purpura, nodul, eritema dan nyeri
tekan (+)



Pada pemeriksaan penunjang:
Lab didapatkan
HB 12,3
Leukosit 7.800
Trombosit 359.000
PCV 34,9
USG Abdomen : tidak tampak
kelainan
Working Diagnosis
Henoch Schonlein Purpura
Penatalaksanaan
Medikamentosa
IVFD NS 0,9% 20 tetes/menit
Inj.Metilprednisolon 125 mg 1x1
Inj.Omeprazole 40 mg 1x1
Inj.Ceftriaxone 1 gr 1x1
Tab.Azathiopin 1x1

Tinjauan pustaka
Henoch Schonlein
Purpura

Definisi

Henoch-Schonlein Purpura adalah sindrom klinis
yang disebabkan oleh vaskulitis pembuluh darah
kecil sistemik yang ditandai dengan lesi spesifik
berupa purpura Non-trombositopenik, artritis
atau atralgia, nyeri abdomen atau perdarahan
gastrointestinalis, dan kadang kadang nefritis
atau hematuria
Etiologi
-Mononukleosis
- Infeksi parvovirus B19
- Infeksi Streptokokus grup A
- Infeksi Yersinia
- Sirosis karena Hepatitis-C
- Hepatitis
- Infeksi Mikoplasma
- Infeksi Shigella
- Virus Epstein-Barr
- Infeksi Salmonella
-Infeksi viral Varizella-zoster
- Enteritis Campylobacter
- Alergen - Obat (ampisillin,
eritromisin, penisilin,
kuinidin, kuinin)
- Makanan
- Gigitan serangga
- Paparan terhadap dingin
- Penyakit idiopatik :
Glomerulocystic kidney
disease
Manifestasi klinis
Trias HSP
Disertai dengan adanya :
infeksi saluran napas atas yang muncul 1-3
minggu sebelumnya berupa demam ringan
dan nyeri kepala.
kelainan ginjal, meliputi hematuria,
proteinuria (<2g/d), sindrom nefrotik
(proteinuria >40mg/m2/jam) atau nefritis
Pemeriksaan penunjang
Jumlah trombosit normal atau meningkat,
membedakan purpura yang disebabkan oleh
trombositopenia
Dapat terjadi leukositosis moderat dan anemia
normokromik,biasanya berhubungan dengan
perdarahan gastrointestinal
Pemeriksaan kadar IgA dalam darah mungkin
meningkat, demikian pula limfosit yang mengandung
IgA
Analisis urin dapat menunjukkan hematuria,
proteinuria maupun penurunan kreatinin klirens
menandakan mulai adanya kerusakan ginjal atau
karena dehidrasi, demikian pula pada feses dapat
ditemukan darah
Diagnosa
KRITERIA

Purpura non trombositopenia (palpable
purpura)


Usia onset 20 tahun

Gejala abdominal / gangguan saluran
cerna (Bowel angina


Granulosit dinding pada biopsi
DEFINISI

Lesi kulit hemoragik yang dapat diraba,
terdapat elevasi kulit, tidak berhubungan
dengan trombositopenia

Onset gejala pertama 20 tahun

Nyeri abdominal difus, memberat
setelah makan atau diagnosis iskemia
usus, biasanya termasuk BAB berdarah

Perubahan histologi menunjukkan
granulosit pada dinding arteriol atau
venula
Kriteria Diagnosis HSP
Kriteria diagnosis menurut American
College of Rheumatology 1990:
Bila memenuhi minimal 2 dari 4 gejala,
yaitu:
(1) Palpable purpura,non
trombositopenia;
(2) Onset gejala pertama < 20 tahun;
(3) Bowel angina;
(4) Pada biopsi ditemukan granulosit
pada dinding arteriol atau venula
Terapi
Tidak ada pengobatan definitif pada penderita HSP.
Pengobatan adalah suportif dan simtomatis, meliputi
pemeliharaan hidrasi, nutrisi, keseimbangan elektrolit dan
mengatasi nyeri dengan analgesik
Untuk keluhan artritis ringan dan demam dapat
digunakan OAINS seperti ibuprofen dosis
10mg/kgBB/6jam
Bila terdapat kelainan ginjal progresif dapat diberi
kortikosteroid yang dikombinasi dengan
imunosupresan,metilprednisolon250 750 mg/hr IV
selama 3 7 hari dikombinasi dengan siklofosfamid 100
200 mg/hr untuk fase akut HSP yang berat

Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik, dapat
sembuh secara spontan dalam beberapa hari
atau minggu (biasanya dalam 4 minggu
setelah onset). Rekurensi dapat terjadi pada
50% kasus. Pada beberapa kasus terjadi
nefritis kronik, bahkan sampai menderita
gagal ginjal. Bila manifestasi awalnya berupa
kelainan ginjal yang berat, maka perlu
dilakukan pemantauan fungsi ginjal setiap 6
bulan hingga 2 tahun pasca sakit
Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik ditemukan
gejala dan tanda yang mendukung diagnosis
Henoch Schonlein Purpura menurut American
College of Rheumatology 1990 yaitu : purpura
palpabel,bowel angina,onset <20 tahun, Pada
biopsi ditemukan granulosit pada dinding arteriol
atau venula
Diagnosa HSP dapat ditegakkan bila ditemukan 2
dari 4 kriteria diatas
Sedangkan pada pasien ini ditemukan 3 kriteria
yaitu purpura palpabel,bowel angina dan onset
<20 tahun disertai dengan arthritis.