1.

1 Pendahuluan
Demam berdarah dengue merupakan penyakit pada masyarakat yang penting di dunia ini.
Kasus penyakit demam berdarah dengue pertama kali ditemukan di Manila, Filipina pada
tahun 1953. Kasus demam berdarah dengue di Indonesia pertama kali dilaporkan teradi di
!urabaya tahun 19"# dan di $akarta dengan umlah penderita yang meninggal %& orang.
Kon'irmasi (irologis baru diperoleh pada tahun 19)% seak pertama kali dikenal di Indonesia.
Penyakit yang disebabkan oleh (irus dengue ini terutama penting pada kasus*kasus dengan
komplikasi yang tidak mendapatkan pengobatan simtomatis yang memadai yang dapat
menyebabkan kematian lebih dari %+,. $umlah rata*rata kasus di berbagai negara seak tahun
1955 setiap tahun semakin meningkat. -er.atat 51&.139.+++ kasus pertahun akibat (irus
dengue di berbagai negara dalam periode 199+*199#. Demam berdarah dengue bersi'at
endemik di Pro(insi !ula/esi !elatan dengan pola terutama disekitar musim huan dengan
insidensi pada yahun %++1 sebanyak 3.### kasus dengan umlah kematian 1,## , dari
seluruh kasus yang dilaporkan.1,%
Penyakit demam berdarah dengue disebabkan oleh (irus dengue yang merupakan anggota
genus Fla(i(irus dari 'amili Fla(i(iridae yang ditularkan melalui gigitan nyamuk 0edes
aegypti dan 0edes albopi.tus. Penyakit ini menyebabkan gangguan pada pembuluh darah
kapiler dan pada sistem pembekuan darah sehingga mengakibatkan perdarahan dan teradinya
perembaesan plasma yang ditandai dengan hemokosentrasi 1peningkatan hematokrit2 atau
penumpukan .airan di rongga tubuh.3,&
Penyakit demam berdarah dengue sering salah didiagnosis dengan penyakit lain seperti 'lu
atau demam typhoid. 3al ini disebabkan karena in'eksi (irus dengue yang menyebabkan
Demam berdarah dengue bisa bersi'at asimtomatik atau tidak elas gealanya. Data di bagian
anak 4umah !akit 5ipto Mangunkusumo, menunukkan pasien demam berdarah dengue
sering menunukkan geala batuk, pilek, muntah, mual, maupun diare. Masalah bisa
bertambah karena (irus tersebut dapat masuk bersamaan dengan in'eksi penyakit lain seperti
'lu atau demam typhoid sehingga diperlukan keelian pemahaman tentang peralanan
penyakit in'eksi (irus dengue, pato'isiologi, dan ketaaman pengamatan klinis. Dengan
pemeriksaan klinis yang baik dan lengkap, diagnosis demam berdarah dengue serta
pemeriksaan penunang 1laboratorium2 dapat membantu terutama bila geala klinis kurang
memadai.5
1.% De'inisi dan 6tiologi ",)
Demam berdarah dengue 1D7D2 adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh (irus
dengue serta memenuhi kriteria 839 untuk demam berdarah dengue. Demam berdarah
dengue adalah salah satu mani'estasi simptomatik dari in'eksi (irus dengue.
Demam berdarah dengue disebabkan oleh (irus dengue, yang merupakan anggota genus
Fla(i(irus dari 'amili Fla(i(iridae. Fla(i(irus merupakan (irus dengan diameter 3+ nm yang
terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul &:1+".
;irus dengue mempunyai & serotipe D6<*1, D6<*%, D6<*3 dan D6<*& yang semuanya
dapat menyebabkan demam berdarah dengue. Keempat serotipe (irus dengue ditemukan di
Indonesia dengan D6<*3 merupakan serotipe terbanyak. 4eaksi silang dapat teradi antara
serotipe dengue dengan Fla(i(irus yang lain seperti =ello/ 'e(er, $apanese 6n.ephalitis dan
8est <ile (irus.
Mani'estasi simptomatik in'eksi (irus dengue adalah sebagai berikut 1gambar 12,
1. Demam tidak terdi'erensiasi
%. Demam dengue 1dengan atau tanpa perdarahan2> demam akut selama%*) hari, ditandai
dengan % atau lebih mani'estasi klinis 1nyeri kepala, nyeri retroorbital, mialgia? atralgia, ruam
kulit, mani'estasi perdarahan @petekie atau ui bendung positi'A, leukopenia2 dan pemeriksaan
serologi dengue positi' atau ditemukan pasien yang sudah dikon'irmasi menderita demam
dengue? D7D pada lokasi dan /aktu yang sama.
3. Demam 7erdarah Dengue 1dengan atau tanpa renatan2
1.3 Patogenesis "
Dua teori yang banyak dianut dalam menelaskan patogenesis in'eksi dengue adalah hipotesis
in'eksi sekunder 1se.ondary heterologous in'e.tion theory2 dan hipotesis immune
enhan.ement.
Menurut hipotesis in'eksi sekunder yang diaukan oleh !u(atte, 19)) 1gambar %2,
BCDD imgCDD borderCD+D heightCD%1"D
/idthCD3%+DE
sebagai akibat in'eksi sekunder oleh tipe (irus dengue yang berbeda, respon antibodi
anamnestik pasien akan terpi.u, menyebabkan proli'erasi dan trans'ormasi lim'osit dan
menghasilkan titer tinggi IgF antidengue. Karena bertempat di lim'osit, proli'erasi lim'osit
uga menyebabkan tingginya angka replikasi (irus dengue. 3al ini mengakibatkan
terbentuknya kompleks (irus*antibodi yang selanutnya mengakti(asi sistem komplemen.
Pelepasan 53a dan 55a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
dan merembesnya .airan ke ekstra(askular. 3al ini terbukti dengan peningkatan kadar
hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya .airan dalam rongga serosa.
3ipotesis immune enhan.ement menelaskan se.ara tidak langsung bah/a mereka yang
terkena in'eksi kedua oleh (irus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk
menderita demam berdarah dengue berat. 0ntibodi herterolog yang telah ada akan mengenali
(irus lain kemudian membentuk kompleks antigen*antibodi yang berikatan dengan F.
reseptor dari membran leukosit terutama makro'ag. !ebagai tanggapan dari proses ini, akan
teradi sekresi mediator (asoakti' yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipo(olemia dan syok.
1.& Diagnosis
Demam dengue merupakan penyakit demam akut selama %*) hari, ditandai dengan dua atau
lebih mani'estasi klinis sebagai berikut >
<yeri kepala
<yeri retroorbital
<yeri otot atau nyeri sendi
4uam kulit
Mani'estasi perdarahan 1pte.hiae atau ui torniGuet positi'2
Heukopenia dan pemeriksaan serologi positi'.
7erdasarkan kriteria 8orld 3ealth 9rganiIation 18392 pada tahun 199),",) diagnosis
demam berdarah dengue ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi,
1. Demam atau ri/ayat demam akut, antara %*) hari biasanya bi'asik.
%. -erdapat minimal 1 mani'estasi perdarahan berikut> ui bendung positi'J petekie, ekimosis,
atau purpura, perdarahan mukos 1tersering epistaksis atau perdarahan gusi2, hematemesis dan
melena.
3. -rombositopenia 1umlah trombosit B1++.+++? ml2. &. -erdapat minimal 1 tanda kebo.oran
plasma, yakni sebagai berikut > Peningkatan hematokrit E%+, dibandingkan standar sesuai
umur dan enis kelamin.
Penurunan hematokrit E%+, setelah mendapat terapi .airan, dibandingkan dengan nilai
hematokrit sebelumnya.
-anda kebo.oran plasma seperti> e'usi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.
4e'erensi lain menyebutkan,# Kntuk mendignosis penyakit demam berdarah dengue dipakai
patokan kriteria klinik dari 8orld 3ealth 9rganiIation 18392 119992 sebagai berikut>
a. Demam mendadak tanpa penyebab yang elas serta disertai penurunan akti'itas dan na'su
makan.
b. -imbul perdarahan baik di gigi, mulut, hidung, kulit, atau tina.
.. Demam yang disertai kemerahan di /aah dan leher serta muntah.
d. -iba*tiba teradi penurunan suhu tubuh setelah beberapa /aktu penderita mengalami
demam. Feala ini diiringi dengan rasa gelisah, sakit perut, dan badan lemas.
!pektrum klinis demam berdarah dengue mempunyai & deraat 1839, 19992, yaitu >
o Deraat 1> Demam disertai geala tidak khas dan satu*satunya mani'estasi perdarahan adalah
ui torniGuet.
o Deraat %> !eperti deraat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdaran lain.
o Deraat 3> Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi .epat dan lemah, tekanan nadi
menurun 1%+ mm3g atau kurang2 atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan
lembab, tampak gelisah.
o Deraat &> !yok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.
Keempat deraat tersebut ditunukkan pada gambar berikut.
BCDD imgCDD borderCD+D heightCD%&%D
/idthCD3%+DE
1.5 Pemeriksaan Penunang ",)
1.5.1 Haboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah rutin meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit, umlah
trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya
lim'ositosis relati' disertai gambaran lim'osit plasma biru 1seak hari ke 32.
Parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain >
Heukosit, dapat menunukkan nilai normal atau menurun. Mulai hari ke*3 dapat ditemui
lim'ositosis relati' 1E&5, dari total leukosit2 disertai adanya lim'osit plasma biru 1HP72 E 15
, dari total umlah yang pada 'ase syok akan meningkat.
-rombosit> umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3*#.
3ematokrit> kebo.oran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkata hematokrit L
%+, dari hematokrit a/al, biasanya pada demam hari ke*3.
3emostasis> pemeriksaan P-, aP--, 'ibrinogen, D*Dimer, atau FDP pada keadaan yang
di.urigai perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
Protein?albumin> hipoproteinemia dapat teradi akibat kebo.oran plasma.
!F9-?!FP-> ini dapat meningkat.
Kreum dan kreatinin> ini dapat meningkat bila terdapat gangguan 'ungsi ginal.
6lektrolit> parameter pemantauan pemberian .airan.
Folongan darah dan .ross mat.h> ini dilakukan bila akan diberikan trans'usi darah atau
komponen darah.
Ki 3I> pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang pera/atan yang bertuuan
untuk kepentingan sur(eilans.
Ki diagnostik melalui pemeriksaan isolasi (irus, pemeriksaan serologi atau biologi
molekular dapat dilakukan untuk membuktikan etiologi demam berdarah dengue. Di antara
tiga enis ui etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi (irus. <amun,
metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, /aktu yang lama 1lebih dari 1M%
minggu2, serta biaya yang relati' mahal. 9leh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih
adalah metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik (irus melalui pemeriksaan
re(erse trans.riptionpolymerase .hain rea.tion 14-*P542. Pemeriksaan 4-*P54 memberikan
hasil yang lebih sensiti' dan lebih .epat bila dibandingkan dengan isolasi (irus, tapi
pemeriksaan ini uga relati' mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat
menyebabkan timbulnya hasil positi' semu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan
adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgF*anti dengue.
Imunoserologi berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3*5, meningkat sampai minggu ke 3 dan
menghilang setelah "+*9+ hari. Pada in'eksi primer, IgF mulai terdeteksi pada hari ke 1&,
sedangkan pada in'eksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke %.
1.5.% Pemeriksaan 4adiologis
Pemeriksaan radiologis seperti 'oto dada dapat mendeteksi adanya e'usi pleura, terutama
pada hemithoraks kanan. 6'usi pleura dapat ditemukan pada kedua hemithoraks bila teradi
perembesan plasma hebat. Pemeriksaan rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral
dekubitus kanan atau pasien tidur pada sisi sebelah kanan. Pemeriksaan K!F dapat dilakukan
untuk mendeteksi adanya asites dan e'usi pleura.
1." Penatalaksanaan
-erapi demam berdarah dengue pada dasarnya bersi'at suporti' dan simtomatis.
Penatalaksanaan dituukan untuk mengganti kehilangan .airan akibat kebo.oran plasma dan
memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan.3al terpenting yang perlu
dilakukan dalam pemberian terapi .airan adalah pemantauan baik se.ara klinis maupun
laboratoris. Proses kebo.oran plasma dan teradinya trombositopenia pada umumnya teradi
antara hari ke & hingga " seak demam berlangsung. Proses kebo.oran plasma akan berkurang
pada hari ke*) dan .airan akan kembali dari ruang interstitial ke intra(askular. -erapi .airan
pada kondisi tersebut se.ara bertahap dikurangi. !elain pemantauan untuk menilai apakah
pemberian .airan sudah .ukup atau kurang, pemantauan terhadap kemungkinan teradinya
kelebihan .airan serta teradinya e'usi pleura ataupun as.ites yang masi' perlu selalu
di/aspadai. -erapi non'armakologis yang diberikan meliputi tirah baring 1pada
trombositopenia yang berat2 dan pemberian makanan dengan kandung*an giIi yang .ukup,
lunak dan tidak mengandung Iat atau bumbu yang mengiritasi saluaran .erna. !ebagai terapi
simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa parasetamol, serta obat simptomatis untuk
mengatasi
keluhan dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat antiin'lamasi nonsteroid sebaiknya
dihindari karena berisiko teradinya perdarahan pada saluran .erna
bagaian atas 1lambung?duodenum2.
Protokol pemberian .airan sebagai komponen utama penatalaksanaan demam berdarah
dengue de/asa mengikuti 5 protokol, menga.u pada protokol 839. Protokol ini terbagi
dalam 5 kategori, sebagai berikut>
1. Penanganan tersangka demam berdarah dengue tanpa syok.
%. Pemberian .airan pada tersangka demam berdarah dengue de/asa di ruang ra/at.
3. Penatalaksanaan demam berdarah dengue dengan peningkatan hematokrit E%+,.
&. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada demam berdarah dengue de/asa
5. -atalaksana sindroma syok dengue pada de/asa.
Penanganan tersangka D7D tanpa syok
BCDD imgCDD borderCD+D heightCD11)D
/idthCD3%+DE
Pemberian .airan pada tersangka D7D de/asa di ruang ra/at
BCDD imgCDD borderCD+D heightCD11%D
/idthCD3%+DE
Penatalaksanaan D7D dengan peningkatan hematokrit E%+,
BCDD imgCDD borderCD+D heightCD3%+D
/idthCD%#%DE
-atalaksana sindroma syok dengue pada de/asa
BCDD imgCDD borderCD+D heightCD3%+D /idthCD%1"DE