Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA DALAM NEGERI


(BPP-DN)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
Formulir pengajuan BPP-DN
Dosen Caon Dosen Tena!a Ke"en#$#$%an
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________________________________________________
Perguruan Tinggi : __________________________________________________
NIP : _______________________ (Bagi PNS/ DPK)
NIK : _______________________ (Bagi Tenaga Kependidikan Tetap PTN)
Menatakan berminat mengikuti pr!gram
" # Magi$ter (S%)
" # D!kt!r (S&)
di 'ni(er$ita$ Dip!neg!r! Semarang dengan biaa pendidikan dari Direkt!rat
)endera* Pendidikan Tinggi+
'ntuk itu menatakan bahwa $aa:
,+ Sanggup mene*e$aikan ku*iah (Magi$ter/D!kt!r) di Pr!gram Pa$-a$ar.ana
'ni(er$ita$ Dip!neg!r! Semarang tepat waktu+
%+ Ber$edia kemba*i dan mengabdi di 'ni(er$ita$//kademik/Sek!*ah Tinggi/P!*itek0
nik ang merek!menda$ikan $aa $ete*ah $aa $e*e$ai $tudi minima* $atu ka*i ma$a
$tudi di tambah $atu tahun+
&+ Mentaati peraturan dan memenuhi kewa.iban $ebagai maha$i$wa penerima biaa
pendidikan dari Direkt!rat )endera* Pendidikan Tinggi dengan ketentuan ang
ber*aku dan menandatangani $urat per.an.ian1 berkenaan dengan penerimaan biaa
pendidikan ter$ebut+
Demikian $urat pernataan ini dibuat dengan $e$ungguhna dan $ebenar0benarna+
/pabi*a dikemudian hari $aa me*anggar $urat pernataan ini1 $aa $iap
bertanggung.awab ata$ $ank$i ang akan diterima $e$uai dengan ketentuan ang
ber*aku+
_______________1______________ %2+++++
Yang Menatakan
___________________
(Tanda tangan1 nama .e*a$ )
Formulir pengajuan BPP-DN
Ma&e'a$
R"( )***
DAFTAR RIWAYAT +IDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
R$-a.a& +$#/"
Nama 3engkap : _________________________________________________
Tangga* *ahir/umur : _________________________________________________
Tempat *ahir : _________________________________________________
)eni$ Ke*amin : (Pria/4anita)
/gama : _________________________________________________
Statu$ perkawinan : (be*um kawin/kawin/.anda/duda)
/*amat 5umah
a+ )a*an :
_________________________________________________
b+ Ke*urahan/De$a : _________________________________________________
-+ Ke-amatan : _________________________________________________
d+ Kabupaten/K!da : _________________________________________________
e+ Pr!pin$i : _________________________________________________
6+ Te*ep!n rumah : _________________________________________________
7P : _________________________________________________
kant!r : _________________________________________________
Pen#$#$%an
a+ Pendidikan S3T/ : Tahun Ma$uk +++++++++++++++++++++++++++++++1 tahun 3u*u$ +++++++++++++++++++++++
b+ Pendidikan Sar.ana (S,)
Sek!*ah Tinggi " # Da*am Negeri " #
In$titut " # 3uar Negeri " #
'ni(er$ita$ " #
Bidang i*mu/.uru$an: _________________________________________________
Perguruan Tinggi : _________________________________________________
/kredita$i : ______________________1 IPK : ______________
Tahun ma$uk : ______________________1 Tahun *u*u$ : ______________
-+ Pendidikan Pa$-a$ar.ana (S%)
Sek!*ah Tinggi " # Da*am Negeri " #
In$titut " # 3uar Negeri " #
'ni(er$ita$ " #
Blangko pengajuan BPPS
&
Bidang i*mu/.uru$an: _________________________________________________
Perguruan Tinggi : _________________________________________________
/kredita$i : ______________________1 IPK : ______________
Tahun ma$uk : ______________________1 Tahun *u*u$ : _______________
Pe%e'0aan ($s$ 1en/'/& 2aon "en#$#$%an Ma!$s&e' #an Do%&o')
Men.abat .abatan $truktura* $bg : _____________________________________
)abatan 8ung$i!na* : _____________________________________
(/$i$ten /h*i/3ekt!r/3ekt!r Kepa*a)
Nama Kant!r : _____________________________________
/*amat Kant!r : _____________________________________
Te*p Kant!r : _____________________________________
Pr!pin$i : _____________________________________
Blangko pengajuan BPPS
9
PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA DAN SUMBER BIAYA
Pe'!/'/an T$n!!$ Pen.een!!a'a Pen#$#$%an Pas2asa'0anan Yan! D$&/0/ 3
" # I P B " # ' P I Bandung
" # ' : M " # ' N Y
" # ' N D I P " # ' N 7 / S
" # I T B " # ' I
" # ' N P / D " # I S I Y!ga
" # ' N M " # I S I Surakarta
" # I T S " # ' N ' D
" # ' N )
S/14e' B$a.a " # Sendiri
" # BPP0DN
" # Sumber *ainna
Blangko pengajuan BPPS
;
LAMPIRAN DATA AKADEMIK
5)( T'ans%'$" A%a#e1$% Pen#$#$%an Sa'0ana (S5) #an Ma!$s&e' (S6)
(menurut 6!rmat /*mamater dan di*iga*i$ir)
6)( Pea&$7an, Se1$na', Lo%a%a'.a .an! #$$%/&$
Nama Pe*atihan/Seminar/3!kakara
In$tan$i Pemberi
Serti6ika$i/Piagam
Tahun
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++
8)( J/#/ 7as$ "ene$&$an, "ene'4$&an, &a7/n
7a$i* Pene*itian
)udu* tahun $e*e$ai
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+
+++++++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+
+++++++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+
+++++++++++++++++++++
7a$i* Pene*itian
)udu* Buku tahun terbit
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+
+++++++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+
+++++++++++++++++++++
)udu* /rtike* tahun
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+
+++++++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+
+++++++++++++++++++++
Blangko pengajuan BPPS
<
9)( Ren2ana "ene$&$an
Tes$s:D$se'&as$ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
(uraikan $e-ara $ingkat)
;)( Ja4a&an S&'/%&/'a #$ Pe'!/'/an T$n!!$
)abatan Struktura* /ntara Tahun
5ekt!r/Ketua/Direktur +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Pembantu 5ekt!r/Ketua +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Dekan +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Ketua )uru$an +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Sekretari$ )uru$an +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Ketua 3embaga +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Ketua Pu$at +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Blangko pengajuan BPPS
=