Anda di halaman 1dari 8

UNIVERSITAS GADJAH MADA

LABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUJIAN TERPADU

KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK


------------------------------------------------------------------------------------------------------Hal
Lampiran

:
:

Kepada yth.:
Ketua Komisi Ethical Clearance
Laboratorium Penelitian dan Pengujian Terpadu
Universitas Gadjah Mada
Jl. Kaliurang Km 4
Yogyakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan penelitian saya,
Nama
Asal Instansi
Judul Penelitian
Rencana Pelaksanaan

:
:
:
:

maka melalui surat ini saya mengajukan permohonan untuk


mendapatkan surat persetujuan penelitian dari Komisi Ethical
Clearance LPPT-UGM.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan proposal penelitian yang
telah disetujui oleh Pembimbing/Kepala Instansi.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Yogyakarta,
Pemohon,
( Nama)
Lampiran 3/EC/Borang Aplikasi

UNIVERSITAS GADJAH MADA


LABORATORIUM PENELITIAN DAN PENGUJIAN TERPADU

KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK


-------------------------------------------------------------------------------------------------------

BORANG APLIKASI
PEMELIHARAAN/PENGGUNAAN HEWAN COBA UNTUK
PENELITIAN/ PELATIHAN
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Peneliti Utama

Institusi

Alamat

Telepon/HP

Fax

Email

akan melaksanakan

prosedur penelitian sesuai dengan Borang

Aplikasi yang mendapat persetujuan dan pengesahan dari Tim


Komisi Etik LPPT UGM, yang meliputi: prosedur dan metode,
personel yang terlibat, spesies serta jumlah hewan yang akan
digunakan dalam penelitian.

Yogyakarta,
2010
Peneliti Utama,

1. PENELITIAN:

1. 1. Judul:
1.2. Ringkasan penelitian ( memuat Latar belakang, tujuan,
materi dan metode):
1.3. Tujuan Akhir Penelitian:
Penelitian murni
Produksi Antibodi
Pengembangbiakan

Pelatihan/ Training
Penangkaran/

1.4. Apakah penelitian sudah pernah dilakukan sebelumnya?


Tidak
Ya
Apabila sudah pernah dilaksanakan sebelumnya, mohon
dijelaskan mengapa penelitian diulang kembali?
2. SPESIFIKASI DAN SPESIES HEWAN YANG DIGUNAKAN
2.1

Jumlah dan Jenis Hewan Coba yang digunakan


Spesies:
Breed/ Strain/ Stock (jika ada):
Umur
Sex

2.2

Berat

Jumlah

Justifikasi Jumlah Hewan


Mohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan. Jika
jumlah hewan yang akan digunakan belum diketahui (misalnya
untuk survai dll., mohon dijelaskan kapan survai akan dimulai
dan diakhiri)

3. PERLAKUAN TERHADAP HEWAN:


3.1. Pengambilan Darah
Mohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan
pengambilan darah:
Tidak
Ya (mohon lengkapi butir 3.2)
3.2. Anesthesia

Sedasi/anesthesi
yang
digunaka
n

lokasi
pengambila
n darah

Volume
darah

Frekuensi
pengambil
an darah

3.3. Pembedahan
Mohon dijelaskan apakah dalam penelitian akan dilakukan
pembedahan
Tidak
Ya
3.3.1. Pembedahan yang dilakukan adalah:
Pembedahan mayor (dengan membuka rongga dada/perut)
Pembedahan minor
Obat dan materi yang
digunakan selain
anesthesia
Misalnya: antibiotik,
cat gut , jarum ukuran
23 G dsb.

Dosis (mg/ kg BB)

Rute

Mohon dijelaskan prosedur pembedahan yang dilakukan


3.3.2. Bagaimana monitoring setelah dilakukan pembedahan
(monitoring pascaoperasi)
3.3.2.1. Apakah pembedahan diakhiri dengan terminasi?
Tidak
Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3.5)
3.4.Pengambilan Jaringan
Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan jaringan
dalam kondisi hewan hidup (biopsi)?
Tidak
Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3.2)
3.4.1. Apakah dalam penelitian akan dilakukan pengambilan
jaringan dalam kondisi hewan telah dieuthanasi?
Tidak
Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3.5)
3.5. Euthanasi

Apakah dalam penelitian hewan akan ditidurkan?


Tidak
Ya (mohon dijelaskan metode, waktu serta jenis obat yang
digunakan dalam proses tersebut?)
Metode euthanasi

Dosis (mg/ kg BB)

Rute

4.PERLAKUKAN KHUSUS TERHADAP HEWAN


4.1. Induksi Tumor
Apakah penelitian ini melibatkan tumor?
Tidak
Ya (Jelaskan jenis tumor, bakan kimia untuk menginduksi,
defisiensi fungsi hewan yang akan terjadi, metoda, dan
frekuensi monitor. Jelaskan pula end point yang digunakan
untuk terminasi hewan dari penelitian ini).
4.2. Produksi Antibodi dan atau Penggunaan Adjuvant
Apakah penelitian ini melibatkan adjuvant atau produksi
antibodi?
Tidak
Ya (Mohon dijelaskan secara rinci metode, masa pemanenan
asites dan kriteria untuk mengakhiri produksi akhir)
4.3. Uji Perilaku Hewan
Apakah test behavior/ tingkah laku akan dilakukan?
Tidak
Ya (Mohon dijelaskan apakah uji tersebut melibatkan
pembatasan diet, dan apakah hewan akan diberi latihan
sebelumnya?)
4.4. Penggunaan Agen Hazardous
4.4.1. Apakah dalam penelitian akan digunakan agen
hazardous? (radioaktif, bahan kimia dan biological
agent(bakteri, virus dll.).
Tidak
Ya (Mohon dilanjutkan ke 4.4.2)
4.4.2.
Apakah agen yang dipergunakan dalam penelitian
ini mempunyai risiko terhadap kesehatan personel yang
terlibat, maupun hewan yang digunakan dalam penelitian?

Tidak
Ya (mohon dilengkapi dengan data-data berikut):
Agent: _______________________________________________
Rumus Kimia (jika ada): _______________________________
Karsinogenik: Ya
Tidak
Agen Infeksius: Ya
Tidak
Agen kimia beracun:
Ya
Tidak
Lainnya (sebutkan):
4.4.2.1.Dimanakah prosedur penelitian akan dilaksanakan? Mohon
dijelaskan kalau perlu di laboratorium level tertentu (Level 1,2 atau
3)?
4.4.2.2. Mohon dijelaskan pua sistem pembuangan limbah penelitian
(termasuk waktu paruh agen yang digunakan)
5. PERTIMBANGAN ETIK
5.1. Apakah penelitian harus menggunakan hewan
laboratorium?
Tidak
Ya
5.2. Bisakah penelitian ini tercapai tanpa menggunakan hewan
coba?
Tidak
Ya
5.3. Apakah hewan yang digunakan sudah pernah digunakan
dalam penelitian sebelumnya?
Tidak
Ya
Apabila sudah pernah, mohon dijelaskan prosedur apa yang
pernah dilakukan? Apakah prosedur tersebut diperkirakan dapat
mempengaruhi hasil penelitian yang akan dilakukan sekarang?
5.4. Pain dan Distress
5.4.1. Apakah penelitian ini melibatkan, minimal satu prosedur,
yang diketahui menyebabkan atau mempunyai potensi
menyebabkan lebih dari rasa sakit sesaat (momentary pain)
dan distress?

Tidak
Ya , Mohon dijelaskan: ________________________________
5.4.2. Apabila melibatkan rasa sakit? Apakah akan digunakan
analgesia?
Tidak (mohon memberi penjelasan, mengapa hewan
tidak diberi analgesia?) apakah mempunyai
kontraindikasi dengan hasil penelitian?
Ya (mohon dilengkapi dengan butir 3.2)
5.4.3. Apakah monitoring setelah perlakukan pain dan distress
dilakukan?
Tidak
Ya
6. KUALIFIKASI PERSONEL
6.1

Mohon disebutkan semua personel yang akan terlibat dalam


prosedur penelitian yang melibatkan hewan
Nama

Pendidikan

Peranan
dalam
penelitian

Training, dan
pengalaman
bekerja dengan
hewan yang
digunakan/
prosedur yang
dilakukan
(lamanya)

Keterangan :
Kepada para pemohon surat kelaikan ethic agar membayar biaya/kontribusi
sebesar Rp 300.000,- (Tiga ratus ribu rupiah) dan dibayar dimuka atau pada saat
mengajukan surat permohonan, pembayaran dapat dilakukan di Bagian Keuangan
LPPT-UGM.