Anda di halaman 1dari 17

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama : Tn. C
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dalam Kota
Agama : Islam
M! Tanggal : "6 Juli #$"%
ANAMNESA (Autoanamnesa)
&en'erita 'ira(at 'i )agian sara* !M+ karena sukar )er,alan -ang
'ise)a)kan kelemahan .a'a lengan kiri 'an tungkai kiri -ang ter,a'i se/ara ti)a-
ti)a.
0 1 ,am !M! Mohamma' +oesin2 saat .en'erita )angun 'ari istirahat
ti)a-ti)a mengalami kelemahan .a'a lengan kiri 'an tungkai kiri tan.a 'isertai
.enurunan kesa'aran. !aat serangan .en'erita ti'ak merasa sakit ke.ala 'an tan.a
mual muntah2 tan.a 'isertai ke,ang2 tan.a 'isertai gangguan rasa .a'a sisi -ang
lemah. Kelemahan .a'a lengan kiri 'an tungkai kiri 'irasakan ti'ak sama )erat.
!ehari-hari .en'erita )eker,a menggunakan lengan kanan. &en'erita masih 'a.at
mengungka.kan isi .ikirann-a se/ara lisan2 tulisan2 'an is-arat. &en'erita masih
'a.at mengerti isi .ikiran orang lain -ang 'iungka.kan se/ara lisan2 tulisan2 'an
is-arat. !aat )i/ara mulut .en'erita mengot ke kiri 'an )i/aran-a .elo.
i(a-at hi.ertensi selama # tahun ti'ak terkontrol2 ri(a-at Dia)etes
Melitus ti'ak a'a2 ri(a-at .en-akit ,antung se,ak # tahun -ang lalu.
&en'erita mengaku .en-akit ini 'i'erita untuk .ertama kalin-a.
PEMERIKSAAN
1
STATUS PRESENS
Status Internus
Kesa'aran: Com.os mentis
3C! 4 "1 56:42 M:62 7:18
3i9i: !e'ang
Tekanan Darah: "1$: ;$ mm+g
Na'i: <4 =:m
&erna.asan: ## =:m
!uhu >a'an: %621? C
Jantung: + 4 <4 =:m2 murmur 5-82 gallo. 5-8
&aru-.aru: @esikuler 5A8 n2 ronkhi 5-82 (hee9ing 5-8
+e.ar: ti'ak tera)a
Lien: ti'ak tera)a
Anggota 3erak: lihat status neurologikus
3enitalia: ti'ak 'i.eriksa
Status Psikiatrikus
!ika. : koo.erati*
6ks.resi Muka : (a,ar
&erhatian : a'a
Kontak &sikis : a'a
Status Neuroloikus
K6&ALA
>entuk : Normo/e.hali De*ormitas : 5-8
Ukuran : normal Braktur : 5-8
!imetris : simetris N-eri *raktur : 5-8
+ematom : 5-8 &em)uluh 'arah : ti'ak a'a .ele)aran
Tumor : 5-8 &ulsasi : 5-8
L6+6
2
!ika. : lurus De*ormitas : 5-8
Torti/olis : 5-8 Tumor : 5-8
Kaku ku'uk : 5-8 &em)uluh 'arah : ti'ak a'a .ele)aran
!CAAB-!CAAB DTAK
N. Dl*aktorius Kanan Kiri
&en/iuman ti'ak a'a kelainan ti'ak a'a kelainan
Anosmia 5-8 5-8
+-.osmia 5-8 5-8
&arosmia 5-8 5-8
N.D.ti/us Kanan Kiri
7isus 6:6 6:6
Cam.us @isi 7.D.D 7.D.!
Kanan Kiri
- Ano.sia 5-8 5-8
- +emiano.sia 5-8 5-8
Bun'us D/uli
- &a.il e'ema ti'ak 'i.eriksa ti'ak 'i.eriksa
- &a.il atro*i ti'ak 'i.eriksa ti'ak 'i.eriksa
- &er'arahan retina ti'ak 'i.eriksa ti'ak 'i.eriksa
Nn. D//ulomotorius2 Tro/hlearis 'an A)'u/ens
Kanan Kiri
Di.lo.ia 5-8 5-8
Celah mata 5-8 5-8
&tosis 5-8 5-8
!ika. )ola mata
3
- !tra)ismus 5-8 5-8
- 6=o.htalmus 5-8 5-8
- 6no.htalmus 5-8 5-8
- De@iation /on,ugae 5-8 5-8
3erakan )ola mata )aik ke segala arah )aik ke segala arah
&u.il
- >entukn-a )ulat )ulat
- >esarn-a E % mm E % mm
- Isokori:anisokor isokor
- Mi'riasis:miosis 5-8 5-8
- e*leks /aha-a
- Langsung 5A8 5A8
- Konsensuil 5A8 5A8
- Akomo'asi 5-8 5-8
- Arg-l o)ertso 5-8 5-8
N.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit ti'ak a'a kelainan
- Trismus ti'ak a'a kelainan
- e*leks kornea ti'ak a'a kelainan
!ensorik
- Dahi ti'ak a'a kelainan
- &i.i ti'ak a'a kelainan
- Dagu ti'ak a'a kelainan
N.Ba/ialis Kanan Kiri
Motorik
Mengerutkan 'ahi ti'ak a'a kelainan
Menutu. mata ti'ak a'a kelainan
4
Menun,ukkan gigi su'ut mulut kiri tertinggal
Li.atan nasola)ialis .li/a nasola)ialis kiri 'atar
>entuk Muka
- Istirahat ti'ak a'a kelainan
- >er)i/ara:)ersiul ti'ak a'a kelainan
!ensorik
#:% 'e.an li'ah ti'ak a'a kelainan
Dtonom
- !ali@asi ti'ak a'a kelainan
- Lakrimasi ti'ak a'a kelainan
- Ch@ostekFs sign 5-8 5-8
N. !tatoa/usti/us
N. Co/hlearis Kanan Kiri
!uara )isikan ti'ak a'a kelainan
Detik arlo,i ti'ak a'a kelainan
Tes Ge)er ti'ak a'a kelainan
Tes inne ti'ak a'a kelainan
N. 7esti)ularis
Nistagmus 5-8 5-8
7ertigo 5-8 5-8
N. 3losso.haringeus 'an N. 7agus
Kanan Kiri
Ar/us .haringeus simetris
U@ula tengah
3angguan menelan 5-8
!uara serak:sengau ti'ak a'a kelainan
Den-ut ,antung ti'ak a'a kelainan
e*leks
5
- Muntah ti'ak a'a kelainan
- >atuk ti'ak a'a kelainan
- Dkulokar'iak ti'ak a'a kelainan
- !inus karotikus ti'ak a'a kelainan
!ensorik
- ":% )elakang li'ah ti'ak a'a kelainan
N. A//essorius Kanan Kiri
Mengangkat )ahu simetris
Memutar ke.ala ti'ak a'a kelainan
N. +-.oglossus Kanan Kiri
Men,ulurkan li'ah 'e@iasi ke kiri
Basikulasi 5-8
Atro*i .a.il 5-8
Disartria 5A8
MDTDIK
L6N3AN Kanan Kiri
3erakan Cuku. Kurang
Kekuatan 1 4
A
Tonus Normal H
e*leks *isiologis
- >i/e.s Normal H
- Tri/e.s Normal H
- a'ius Normal Normal
- Ulna Normal Normal
e*leks .atologis
- +o**man Ttromner 5-8 5-8
- Leri 5-8 5-8.
- Me-er 5-8 5-8
6
- Tro*ik 5-8 5-8
TUN3KAI Kanan Kiri
3erakan Cuku. Kurang
Kekuatan 1 4
A
Tonus Normal H
Klonus
- &aha 5-8 5-8
- Kaki 5-8 5-8
e*leks *isiologis
- K & Normal H
- A & Normal H
e*leks .atologis
- >a)insk- 5-8 5-8
- Cha''o/k 5-8 5-8
- D..enheim 5-8 5-8
- 3or'on 5-8 5-8
- !/hae**er 5-8 5-8
- ossolimo 5-8 5-8
- Men'el >e/htere( 5-8 5-8
e*leks kulit .erut
- Atas ti'ak a'a kelainan
- Tengah ti'ak a'a kelainan
- >a(ah ti'ak a'a kelainan
e*leks /remaster ti'ak a'a kelainan
Tro*ik ti'ak a'a kelainan
!6N!DIK
7
3AM>A
BUN3!I
7636TATIB
Miksi : Ti'ak a'a kelainan
De*ekasi : Ti'ak a'a kelainan
6reksi : Ti'ak a'a kelainan
KDLUMNA 76T6>ALI!
K-.hosis : 5-8
Lor'osis : 5-8
3i))us : 5-8
De*ormitas : 5-8
Tumor : 5-8
Meningo/ele : 5-8
+ematoma : 5-8
N-eri ketok : 5-8
36JALA AN3!AN3 M6NIN36AL
Kanan Kiri
Kaku ku'uk 5-8
8
KerniI 5-8
LasseIue 5-8
>ru'9insk-
- Ne/k 5-8
- Cheek 5-8
- !-m.hisis 5-8
- Leg I 5-8
- Leg II 5-8
3AIT DAN K6!6IM>AN3AN
3ait Keseim)angan 'an Koor'inasi
Ata=ia : ).'.' om)erg : ).'.'
+emi.legi/ : ).'.' D-smetri : ).'.'
!/issor : ).'.' - ,ari-,ari : ).'.'
&ro.ulsion : ).'.' - ,ari hi'ung : ).'.'
+isteri/ : ).'.' - tumit-tumit : ).'.'
Lim.ing : ).'.' e)oun' .henomen : ).'.'
!te..age : ).'.' D-s'ia'o/hokinesis : ).'.'
Astasia-A)asia : ).'.' Trunk Ata=ia : ).'.'
36AKAN A>NDMAL
Tremor : 5-8
Chorea : 5-8
Athetosis : 5-8
>allismus : 5-8
D-stoni : 5-8
M-o/loni : 5-8
BUN3!I LU+U
A*asia motorik : 5-8
A*asia sensorik : 5-8
9
A.raksia : 5-8
Agra*ia : 5-8
Ale=ia : 5-8
A*asia nominal : 5-8
LA>DATDIUM DAA+
UIN6
Garna : ti'ak 'i.eriksa !e'imen:
eaksi : ti'ak 'i.eriksa - 6ritrosit : ti'ak 'i.eriksa
&rotein : ti'ak 'i.eriksa - Leukosit : ti'ak 'i.eriksa
e'uksi : ti'ak 'i.eriksa - Thorak : ti'ak 'i.eriksa
Uro)ilin : ti'ak 'i.eriksa - !el 6.itel : ti'ak 'i.eriksa
>iliru)in : ti'ak 'i.eriksa - >akteri : ti'ak 'i.eriksa
BA6C6!
Konsistensi : ti'ak 'i.eriksa 6ritrosit : ti'ak 'i.eriksa
Len'ir : ti'ak 'i.eriksa Leukosit : ti'ak 'i.eriksa
Darah : ti'ak 'i.eriksa Telur /a/ing : ti'ak 'i.eriksa
Amu)a /oli: : ti'ak 'i.eriksa
+istolitika : ti'ak 'i.eriksa
10
+) : "%2; gr:'l
Leukosit : "#$$$:mm
%
Di** /ount : $:#:#:J$:#$:6
Trom)osit : "64.$$$:mm
%
+ematokrit : 4$ @ol K
+) : "%2; gr:'l
Leukosit : "#$$$:mm
%
Di** /ount : $:#:#:J$:#$:6
Trom)osit : "64.$$$:mm
%
+ematokrit : 4$ @ol K
+) : "#2; gr:'l
Leukosit : ;1$$:mm
%
Di** /ount : $:":":61:"<:4
Trom)osit : "14.$$$:mm
%
+ematokrit : 4$ @ol K
Kolesterol total: "<4 mg:'L
Trigliseri'a : "J< mg:'L
Uri' a/i' : ;24 mg:'L
Ureum : %# mg:'L
Kreatinin : "2"< mg:'L
Na : "4" mmol:L
K : 42$ mmol:L
Ca : <2; mmol:L
LILUD C66>D!&INALI!
Garna : ti'ak 'i.eriksa &rotein : ti'ak 'i.eriksa
Ke,ernihan : ti'ak 'i.eriksa 3lukosa : ti'ak 'i.eriksa
Tekanan : ti'ak 'i.eriksa NaCl : ti'ak 'i.eriksa
!el : ti'ak 'i.eriksa Lue/kenste' : ti'ak 'i.eriksa
Nonne : ti'ak 'i.eriksa Celloi'al : ti'ak 'i.eriksa
&an'- : ti'ak 'i.eriksa Culture : ti'ak 'i.eriksa
11
RINGKASAN
ANAMN6!A
&en'erita 'ira(at 'i )agian sara* !M+ karena sukar )er,alan -ang
'ise)a)kan kelemahan .a'a lengan kiri 'an tungkai kiri -ang ter,a'i se/ara ti)a-
ti)a.
0 1 ,am !M! Mohamma' +oesin2 saat .en'erita )angun 'ari istirahat
ti)a-ti)a mengalami kelemahan .a'a lengan kiri 'an tungkai kiri tan.a 'isertai
.enurunan kesa'aran. !aat serangan .en'erita ti'ak merasa sakit ke.ala 'an tan.a
mual muntah2 tan.a 'isertai ke,ang2 tan.a 'isertai gangguan rasa .a'a sisi -ang
lemah. Kelemahan .a'a lengan kiri 'an tungkai kiri 'irasakan ti'ak sama )erat.
!ehari-hari .en'erita )eker,a menggunakan lengan kanan. &en'erita masih 'a.at
mengungka.kan isi .ikirann-a se/ara lisan2 tulisan2 'an is-arat. &en'erita masih
'a.at mengerti isi .ikiran orang lain -ang 'iungka.kan se/ara lisan2 tulisan2 'an
is-arat. !aat )i/ara mulut .en'erita mengot ke kiri 'an )i/aran-a .elo.
i(a-at hi.ertensi 5A8 selama # tahun ti'ak terkontrol2 ri(a-at Dia)etes
Melitus 5-82 ri(a-at .en-akit ,antung 5A8 se,ak # tahun -ang lalu.
&en'erita mengaku .en-akit ini 'i'erita untuk .ertama kalin-a.
&6M6IK!AAN
!tatus 3eneralis
Kesa'aran: Com.os mentis
3C! 4 "1 56:42 M:62 7:18
3i9i: !e'ang
Tekanan Darah: "1$: ;$ mm+g
Na'i: <4 =:m
&erna.asan: ## =:m
!uhu >a'an: %621? C
Jantung: + 4 <4 =:m2 murmur 5-82 gallo. 5-8
&aru-.aru: @esikuler 5A8 N2 ronkhi 5-82 (hee9ing 5-8
+e.ar: ti'ak tera)a
Lien: ti'ak tera)a
12
Anggota 3erak: lihat status neurologikus
3enitalia: ti'ak 'i.eriksa
!tatus Neurologi/us
Nn. Cranialis
N. 7II : su'ut mulut kiri tertinggal2 .li/a nasola)ialis kiri 'atar.
N. MII : 'e@iasi li'ah ke kiri2 'isartria 5A8.
Bungsi Motorik: Lka Lki Tka Tki
3erakan C K C K
Kekuatan 1 4
A
1 4
A
Tonus n H n H
Klonus - -
. Bisiologis n H n H
. &atologis - - - -
Bungsi !ensorik : ti'ak a'a kelainan
Bungsi Luhur : ti'ak a'a kelainan
Bungsi 7egetati* : ti'ak a'a kelainan
3M : ti'ak a'a kelainan
3erakan a)normal : )elum 'a.at 'inilai
3ait 'an Keseim)angan : )elum 'a.at 'inilai
DIAGNOSA
DIA3ND!A KLINIK
o !light +emi.arese !inistra Blaksi' A &arese N.7II !inistra Ti.e
!entral 'an N.MII !inistra Ti.e !entral
DIA3ND!A TD&IK
o Ka.sula Interna +emis.herium Cere)ri !inistra
DIA3ND!A 6TIDLD3I
o Trom)osis Cere)ri
13
&6N3D>ATAN
- >e' rest
- I7BD L gtt MM:m
- As.ilet # = <$ mg ta)
- In,. Citi/holin # = #1$ mg
- In,. aniti'in #="1$mg ta)
- 7it >"2>62>"# % = " ta)
- Konsul 'an en/ana a(at )ersama &DL 'i@isi Kar'iologi
- Bisiotera.i
&D3ND!A
Luo a' 7itam : 'u)ia a' )onam
Luo a' Bun/tionam : 'u)ia a' )onam
14
DI!KU!I
". Diagnosis >an'ing
A. Diagnosa >an'ing To.ik
Lesi 'i korteks hemis.herium sere)ri 'ekstra &a'a .en'erita 'itemukan ge,ala:
- !emi"arese sinistra
- Ke,ang
- A.hasia motorik
- 3angguan sensi)ilitas
- 3angguan *ungsi luhur
- Kelum"u#an anota erak ti$ak sama
%erat
- !emi"arese sinistra ti"e &laksi$
- Ke,ang 5-8
- A.hasia motorik 5-8
- 3angguan sensi)ilitas 5-8
- 3angguan *ungsi luhur 5-8
- Kelum"u#an anota erak ti$ak
sama 'erat
Kesim"ulan: lesi .a'a korteks hemis.herium sere)ri 'ekstra 'a.at 'isingkirkan.
Kesim"ulan: lesi .a'a su)korteks hemis*erium /ere)ri 'ekstra 'a.at 'isingkirkan
Lesi 'i su)korteks hemis.herium sere)ri 'ekstra &a'a .en'erita 'itemukan ge,ala:
( !emi"arese sinistra
( A*asia motorik murni
- !emi"arese sinistra ti"e &laksi$
( A*asia motorik murni 5-8
Lesi 'i /a.sula interna hemis.herium /ere)ri
'ekstra
&a'a .en'erita 'itemukan ge,ala:
- !emi"aresis)#emi"leia sinistra t*"i+al
( Parese N,-II sinistra ti"e sentral
( Parese N,.II sinistra ti"e sentral
- !emi"arese sinistra ti"e &laksi$
( Parese N,-II sinistra ti"e sentral
( Parese N,.II sinistra ti"e sentral
Kesim"ulan: lesi .a'a /a.sula interna hemis*erium /ere)ri 'ekstra )elum 'a.at
'isingkirkan.
Kesim"ulan Dianosa To"ik: Ka.sula Interna
>. Diagnosa >an'ing 6tiologi
Keterangan Trom)osis 6m)oli +emorragik &a'a kasus
15
Cere)ri /ere)ri Cere)ri
!erangan Istira#at akti@itas Akti@itas istira#at
&enurunan
Kesa'aran
(() N%$ menit O%$ menit (()
Mual muntah (() 5-8 (/) (()
!akit ke.ala (/) 5A8 (/) (/)
&re'is.osisi aterosklerosis Atrial
*i)rilasi
!i"ertensi Aterosklerosis)
!i"ertensi
Kesim"ulan: Throm)osis Cere)ri )elum 'a.at 'isingkirkan.
#. &emeriksaan &enun,ang
en/ana .emeriksaan .enun,ang:
&emeriksaan *oto thoraks:
o Mem.erlihatkan kea'aan ,antung2 a.akah ter'a.at .em)esaran
@entrikel kiri -ang meru.akan salah satu tan'a hi.ertensi kronis
-ang )isa men-e)a)kan hi.ertensi heart 'isease -ang )er.otensi
ter,a'in-a aterosklerosis koroner.
CT-!/an:
o Untuk mem)e'akan a.akah a'a in*ark atau .er'arahan otak2 lokasi
'an luas lesi
6/ho/ar'iogra.h-:
o !angat sensiti* 'alam men'eteksi sum)er kar'ioem)olus .otensial.
%. Treatment
>e' rest
inger Laktat
As.ilet # = <$ mg ta) Mengham)at en9im trom)oksan A# untuk
men/egah .em)entukan .rostaklin -ang )er*ungsi se)agai @aso'ilator
'an anti-agregasi -ang )er.otensi se)agai anti-trom)osis sehingga
ti'ak ter,a'i .enim)unan 'an .em)ekuan 'arah 'i 'in'ing .em)uluh
'arah.
Citi/holin # = #1$ mg Neuro.roteksi -ang mem)antu meta)olism
'i otak 'an mengurangi ikemik 'i .enum)ra. Meningkatkan
.em)entukan /holin 'an mengham)at .engrusakan .hos.oli.ase. &a'a
16
meta)olisme ter,a'i .eningkatan am)ilan .em)entukan glukosa 'an
menurunkan .em)entukan asam laktat sehingga aliran 'arah
meningkat2konsumsi D# meningkat2 resistensi @askuler meningkat.
aniti'in # = "1$ mg Untuk meminimalisir ter,a'in-a e*ek sam.ing
.enggunaan as.ilet -ang )isa men-e)a)kan ulkus .a'a lam)ung.
7itamin >"2 >62 >"#2 %=" ta)
Bisiotera.i
17