BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI IKRAM

Daerah:





1. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan) 2. Jantina





4. Nama Suami / Isteri 3. Status Perkahwinan







5A. No. Kad Pengenalan (Baru) 5B. No. Kad Pengenalan (Lama)





6. Tarikh Lahir 7. Tempat Lahir





8. Bangsa 9. Warganegara




10. Alamat Tetap 11. Alamat Surat Menyurat








12. No.Telefon (Bimbit) 13. Pekerjaan

(Pejabat)
14. Nama & Alamat Majikan
(Rumah)

15. e-mail:







UNTUK SOKONGAN JK DAERAH UNTUK PENGESAHAN JK NEGERI UNTUK KELULUSAN JK PUSAT

Tarikh: ................................ Tandatangan: .......................................

Nama: ................................................................................................

Jawatan: ...................................... Peringkat Modul T-PSM:

Pencadang: .......................................................................


Tarikh: ................................

Tandatangan: .......................................

Nama: ................................................................................

Jawatan: ...................................................

No. Ahli: ........................ No Resit: .............................

Tarikh kelulusan JK Pusat: .................................................

Tandatangan: .....................................................................

Jenis Keahlian: ...................................................................


B. BUTIR-BUTIR DIRI
PANDUAN MENGISI BORANG

1. Sila baca dengan teliti sebelum mengisi borang
2. Borang hendaklah diisi dengan lengkap menggunakan huruf cerai
3. Tandakan (X) di petak yang disediakan
4. Sertakan bayaran yang diperlukan (RM 10.00 Yuran Tahunan ATAU RM 55.00
Yuran Seumur Hidup termasuk RM 5.00 Yuran Pendaftaran)
5. Borang hendaklah ditandatangani oleh pemohon sendiri
6. Serahkan Borang Permohonan kepada J awatankuasa Daerah yang dipohon
7. Dapatkan resit pembayaran
PERTUBUHAN
IKRAM
MALAYSIA
(IKRAM)

Ukhuwah Teras
Kegemilangan

A. DAERAH DIPOHON

















Lelaki

Perempuan

-
-
- -















































































Bujang

Kahwin

Duda

Janda
No Ahli:


(Bandar atau Daerah)


(Negeri)

Melayu

Cina

India

Kadazan Dusun

Iban

Lain-lain .










16A. Kelulusan Tertinggi



16B. Latarbelakang Pendidikan

SEKOLAH / INSTITUSI KELULUSAN TAHUN







17. Pengalaman Dalam Organisasi (nyatakan; contoh: NGO, Parti, Koperasi, Persatuan Penduduk, PIBG, Masjid dan lain-lain)

ORGANISASI TAHUN JAWATAN







18. Saya berminat untuk menyumbang kepada IKRAM dalam bidang-bidang berikut: (sila tandakan X)








................................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

19. Saya ingin menjadi Ahli Pertubuhan IKRAMMalaysia (IKRAM) kerana



20. Bersama ini disertakan bayaran (tandakan X)

Yuran Tahunan RM10.00 (RM 5.00 Wang Pendaftaran + RM5.00)

Yuran Seumur Hidup RM 55.00 (RM 5.00 Wang Pendaftaran + RM50.00)


PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar. Saya dengan penuh ikhlas memohon menjadi ahli Pertubuhan IKRAMMalaysia (IKRAM) dan akan
mengikuti serta mematuhi arahan dan peraturan sebagaimana yang dinyatakan di dalamundang-undangnya.




...................................................................... ...............................................................
Tandatangan Pemohon Tarikh


Dakwah Non Muslim

Tarbiyah-PSM

Pendidikan

Remaja & Belia

Media & Komunikasi

Pembangunan Wanita

Kemanusiaan & Khidmat Masyarakat

Undang-Undang



Perniagaan.
Nyatakan jenis: ................................

Lain-lain.
Nyatakan:

Hak Asasi Manusia

PhD

Sarjana

Sarjana Muda

Diploma

STPM

SPM

STAM

Sijil

Lain-lain
(nyatakan )