Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Melisia ( 406127120)

LAPORAN CASE KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RS HUSADA

Identitas
Nama : Tjan Ling Ling
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Oktober 1964
Alamat : Jl CG Taruna RT002/007 Kel Mangga Dua, Jak-Pus
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Tanggal dirawat : 27 Desember 2013
Ruangan : Mawar- K3
Anamnesa (tanggal 28 Des 2013)
Keluhan Utama : Nyeri dada
Keluhan Tambahan : Mual, lemas, sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari lalu saat pasien sedang tidur
jam 22.30. Nyeri dirasakan pada dada kanan-kiri yang menjalar sampai ke punggung, terasa
seperti ditusuk-tusuk dan berat. Tidak ada hal yang dirasa memperingan atau memperberat
nyeri.
Sebelum gejala nyeri dada muncul, pasien terlebih dahulu merasakan mual bahkan
muntah 1 kali berisi cairan. Setelah nyeri dada muncul, tidak lama kemudian pasien
merasakan lemas pada seluruh tubuhnya, serta sakit kepala. Sakit kepala dirasakan di bagian
depan seperti ditekan. Pasien tidak merasakan adanya sesak nafas selama ini. Tidak pernah
ada bengkak di tangan dan kaki. Pasien sering merasakan kesemutan pada seluruh kaki
sebelah kanan.
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Melisia ( 406127120)
Pasien jarang mengonsumsi sayuran. Ia menyukai gorengan dan makanan pedas. Ia
sering lapar sehingga sering makan sesuka hatinya. Namun, sejak sakit nafsu makan
menurun. Minum air putih sekitar 3 liter sehari. Kadang-kadang pasien mengonsumsi Luwak
White Coffee, namun diakuinya hanya 2 cangkir seminggu. Riwayat merokok dan alcohol
disangkal. Pasien jarang berolahraga.
Riwayat buang air kecil : sering kencing, sekitar 8 kali sehari. Riwayat buang air
besar : lancar, normal.

Riwayat Penyakit Dahulu
- Kencing manis (+): sejak 9 tahun lalu (tahun 1994). Pasien mengonsumsi obat gula
(Glucovance) tablet 2 kali sehari
- Darah tinggi (+): sejak 4 tahun lalu (tahun 2009). Pasien mengonsumsi obat darah
tinggi (Captopril) 50 mg 2 kali sehari
- Jantung (+): sejak 4 tahun lalu (tahun 2009). Pasien mengonsumsi obat jantung
(ISDN) 3 kali sehari
- Alergi obat: (-)
- Alergi makanan: (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Jantung (+): ibu pasien
- Kencing manis (-)
- Darah tinggi (-)

Pemeriksaan Fisik (tanggal 29 Des 2013)
- Keadaan Umum : Compos mentis GCS 15 (E4M6V5)
- Tanda-tanda vital:
o TD: 110/ 70 mmHg
o RR: 64 x/ menit
o N: 14 x/ menit
o T: 37
o
C
- Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba adanya benjolan, tidak ada kelainan
di kulit kepala, rambut beruban, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
- Mata : Kedudukan bola mata simetris, palpebra superior et inferior, dextra et sinistra
tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebra dextra et sinistra anemis. Sklera
tidak ikterik. Tampak arcus senilis kornea dextra et sinistra. Kedua pupil bulat, isokor,
diameter 3 mm, refleks cahaya +/+
- Telinga : Bentuk dan ukuran normal, kedua liang telinga lapang, sekret (-), serumen
(-), tidak ada nyeri tarik aurikula, nyeri tekan tragus dan nyeri tekan mastoid
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Melisia ( 406127120)
- Hidung : Bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung, tidak ada nyeri tekan
hidung, tidak ada nyeri tekan sinus paranasal, tidak ada deviasi septum, sekret (-),
darah (-), mukosa hidung tidak hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung
- Mulut : Bibir tidak kering, tidak ada sianosis perioral, mukosa mulut tidak kering,
lidah tidak kotor. Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula di tengah, mukosa dinding
faring normal
- Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar getah bening
submandibula, servikal, dan supraklavikula tidak membesar. J VP normal 5 +1cm
(J VP diperiksa saat kondisi pasien sudah stabil)
- Thorax :
o Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas
o Palpasi : Stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat
o Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS VI MCL, dextra
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
- Jantung :
o Inspeksi :
Tidak tampak pulsasi ictus kordis
o Palpasi :
Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 2 jari dari MCL sinistra
o Perkusi :
Batas jantung kanan : Sejajar ICS V midsternal line
Batas jantung kiri : di ICS V, 1 jari sebelah lateral MCL sinistra
Batas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistra
o Auskultasi :
Bunyi jantung I dan II reguler namun lemah, murmur (-), gallop(-)
- Abdomen
o Inspeksi
Membuncit, tidak ada striae
o Palpasi
Supel, tidak teraba masa, NT (+) epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, turgor kulit normal.
o Perkusi :
Timpani di keempat kuadran abdomen
o Auskultasi
Bising usus normal 7 kali permenit
- Anus dan genitalia : Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia
- Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada deformitas
- Neurologis :
o Rangsang meningeal
Kaku kuduk -
Brudzinski I -
Brudzinski II -/-
Laseque -/-
Kernig -/-
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Melisia ( 406127120)
o Reflex Fisiologis
Biceps +/+
Triceps +/+
Patella +/+
Achilles +/+
o Reflex Patologis
Babinski -/-
Chaddock -/-
Oppenheim -/-
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab 27/12-2013
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
Hematologi
Hb
Hematoktit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Eritrosit
-Kimia klinik
CK
CK-MB Rapid
Tn T Kuantitatif
Ureum
Kreatinin
eGFR
GDS Cito *


13,3
37
10,8
282
82
29
36
4,55

93
<5
0,01
30
0,62
102,3
258 (H)

g/dL
vol %
ribu/UI
ribu/UL
fl
pg
%
Juta/UL

U/L
ng/dl
ng/dl
mg/dl
mg/dl
ml/mnt/1,73 m
2

mg/dl


11,7-15,5
35-47
3,60-11,00
150-440
80-100
28-33
32-36
4,20-9,40

33-211
<5
<0,03
19-49
0,9-1,3

70-200

Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Melisia ( 406127120)
-Elektrolit
Kalium
Natrium
Chlorida *

4
137
96 (L)

mmol/l
mmol/l
mmol/l

3,5-5
136-146
98-106

GULA DARAH
Tgl Jam GD Jam Obat Jam Makan
27/12-13 19.50 258 20.00 Glucovance
5/500 tab
1 P
28/12-13 06.00 221 09.00 Glucovance
5/500 tab
09.00 P
11.00 203
16.00 240 18.00 Glucovance
5/500 tab
18.00 1 P
30/12-13 06.00 99
11.00 142

Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Melisia ( 406127120)

Pemeriksaan EKG
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Melisia ( 406127120)








Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Melisia ( 406127120)
Interpretasi EKG
1. Irama : sinus
2. HR : 108 x /menit (takikardi)
3. Reg : regular
4. Axis : 0
o

5. P wave: N
6. PR int : N
7. QRS complex
a. Qpato : V1, III, avF
b. R wave prog : +
c. R biphasic : -
d. RV5+SV1 = 34 mm
8. QT int : N
9. ST :
a. Elevasi : III
b. Depresi: I, avL, V2-V5
10. T wave : inverted I, II, III, avL, avF, V1-V6
Kesan:
- Sinus Takikardi
- LVH
- PVC
- OMI inferior
- Iskemik di anteroseptal dan lateral

Diagnosa :
Hipertensi
NIDDM
Sindrom Metabolik
HHD
LVH
CHF

Diagnosa Banding : -



Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Melisia ( 406127120)
Terapi
- Bisoprolol 1 x 5 mg PO
- Ascardia 1 x 160 mg PO
- Platogrit/ Clopidogrel 1 x 1 tab PO
- Cedocard/ ISDN 3 x 10 mg PO
- PCT 3 x 1 tab PO
- Captopril 3 x 50 mg PO
- Simvastatin 1 x 20 mg PO, malam
- Glucovance 5/ 500 2 x tab PO
- Xanax 0,25 mg 1 x 1 tab PO, malam
- Ceftriaxone 2 x 1 gr IV