Anda di halaman 1dari 8

Diet pada Penderita Sirosis Hepatis

Malnutrisi merupakan komplikasi umum dari gagal hati stadium akhir (sirosis) dan merupakan
indikator prognostik penting dari hasil klinis (tingkat kelangsungan hidup, lama tinggal di rumah sakit,
morbiditas posttransplantasi, dan kualitas hidup) pada pasien dengan sirosis. Beberapa penelitian
telah mengevaluasi status gizi pada pasien dengan sirosis hati dari etiologi yang berbeda dan
berbagai tingkat insufisiensi hati yang mengarah bahwa kekurangan gizi dikenali dalam segala
bentuk sirosis dan bahwa prevalensi gizi buruk di sirosis telah diperkirakan berkisar 65% -100%.
Integritas fungsional dari hati adalah penting untuk pasokan gizi (karbohidrat, lemak, dan protein),
dan hati memainkan peranan penting dalam metabolisme perantara. Misalnya, hati mengatur
sintesis, penyimpanan, dan pemecahan glikogen, dan hepatosit mengekspresikan enzim yang
memungkinkan mereka untuk mensintesis glukosa dari berbagai prekursor seperti asam amino,
piruvat, dan laktat (glukoneogenesis). Selain itu, hati adalah situs utama asam lemak breakdown dan
sintesis trigliserida. Pemecahan asam lemak menyediakan sumber energi alternatif ketika glukosa
terbatas selama, misalnya, puasa atau kelaparan. Hati juga memainkan peran penting dalam sintesis
dan degradasi protein. Sintesis protein oleh hati dipengaruhi oleh status gizi, serta oleh hormon dan
alkohol.
Malnutrisi pada sirosis hepatis
Hati memainkan peran sentral dalam regulasi gizi dengan mengatur metabolisme nutrisi, dan banyak
faktor mengganggu yang keseimbangan metabolisme pada gagal hati stadium akhir. Akibatnya,
banyak masalah gizi terjadi (Tabel 1). Beberapa faktor yang berkontribusi terhadap kekurangan gizi
pada gagal hati termasuk tidak memadainya asupan nutrisi, penurunan sintesis atau penyerapan
(berkurang sintesis protein, malabsorpsi), kehilangan protein, keadaan hipermetabolik serta
peningkatan energy-protein expenditure. Karena cadangan glikogen menurun dan terjadinya
glukoneogenesis, metabolisme energi akan beralih dari karbohidrat menjadi oksidasi lemak
sementara resistensi insulin juga dapat berkembang. Akibatnya, sirosis hati sering mengakibatkan
keadaan katabolik mengakibatkan kurangnya nutrisi penting.

Sedikitnya 25% pasien dengan sirosis hati mengalami HE selama perjalanan penyakitnya. HE lebih
sering terjadi pada pasien dengan insufisiensi hati yang berat dan pada mereka dengan pirau portal
sistemik spontan atau yang dibuat dengan pembedahan. Penyebab HE pada pasien dipengaruhi
beberapa faktor. Pertama, kekurangan gizi cenderung lebih umum pada pasien dengan penyakit hati
lanjut, dan HE lebih banyak terjadi pada kelompok ini. Kedua, defisit nutrisi seperti penurunan massa
tubuh (otot penting dalam penyerapan amonia) dan hipoalbuminemia (yang meningkatkan kadar
triptofan bebas) dapat mencetuskan HE.
Faktor-faktor yang mempengaruhi malnutrisi pada sirosis

Kurangnya asupan
Pada pasien sirosis sering terjadi hilangnya nafsu makan, anoreksia, mual, muntah, cepat
kenyang, kelainan rasa mengecap, refluks, dan gangguan ekspansi kapasitas lambung.
Berkurangnya sintesis atau penyerapan Nutrisi
Hati yang mengalami sirosis tidak dapat mensintesis cukup protein, kapasitas
penyimpanannya telah berkurang dan siklus enterohepatik terganggu. Selain itu, hipertensi
portal juga dapat menyebabkan gangguan penyerapan nutrisi penting. Insufisiensi pankreas,
kolestasis, dan diare juga terkait dalam malabsorpsi pada penyakit hati.
Kehilangan Protein meningkat
Kehilangan protein dan mineral dapat diakibatkan komplikasi sirosis atau iatrogenik seperti
penggunaan diuretik untuk pengobatan asites dan retensi cairan serta dari penggunaan
laktulosa untuk pengelolaan HE. Penyebab lainnya dari kehilangan protein adalah kehilangan
darah dari varises esofagus dan lambung akibat ulkus maupun enteropati portal.
Keadaan hipermetabolik/peningkatan energi-protein expenditure
Sirkulasi hiperdinamik pada sirosis menyebabkan vasodilatasi sistemik dan peningkatan
volume darah intravaskular. Efeknya, terjadi peningkatan volume darah jantung dan
penggunaan mikro makronutrien merupakan penyebab umum dari energi expenditure yang
tinggi. Selanjutnya, ketidakmampuan hati yang rusak membuang mediator proinflamasi
seperti sitokin dapat mencetuskan respon inflamasi yang mengakibatkan peningkatan
energy expenditure dan katabolisme protein.
Resistensi insulin
Resistensi insulin dan diabetes mellitus sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati.
Hiperinsulinemia dan hyperglucagonemia pada pasien sirosis mengakibatkan glukagon
secara tidak proporsional meningkat sehingga rasio glukagon / insulin tinggi. Terdapat juga
gangguan homeostasis glukosa akibat resistensi insulin hepatik yang ditandai dengan
gangguan glukoneogenesis, cadangan glikogen rendah, dan gangguan glikogenolisis.
Perdarahan gastrointestinal
Perdarahan varises esophagus sebagai konsekuensi dari hipertensi portal adalah komplikasi
sering dan parah dari sirosis hati. Perdarahan gastrointestinal juga merupakan faktor
pencetus di HE dan dapat mempercepat perkembangan malnutrisi pada pasien sirosis.
Ascites
Gangguan ekspansi kapasitas lambung karena adanya ascites terbukti secara klinis dapat
mengakibatkan kurangnya asupan nutrisi, dan pasien sirosis dengan ascites sering
melaporkan cepat kenyang dan penurunan asupan oral yang dapat mengakibatkan
penurunan berat badan yang signifikan .
Peradangan / Infeksi
Pasien malnutrisi dengan sirosis rentan terhadap perkembangan peradangan dan sepsis.
Untuk mengurangi translokasi bakteri usus dan meningkatkan fungsi kekebalan tubuh usus,
telah diusulkan bahwa pra-dan probiotik ditambahkan ke diet.
Hiponatremia
Hiponatremia adalah komplikasi umum dari pasien dengan penyakit hati lanjut dan
merupakan prediktor penting dari prognosis. Hiponatremia juga merupakan faktor patogen
penting pada pasien dengan HE. Pasien sirosis memiliki pengaturan natrium dan air yang
abnormal yang dapat menyebabkan asites refrakter. Dalam situasi seperti itu, infus saline
harus dihindari dan disarankan bahwa asupan sodium tidak boleh melebihi 2g

Penilaian status gizi
Penilaian gizi pasien sirosis dimulai dengan anamnesa kebiasaan makan yang difokuskan pada
asupan gizi dan penurunan berat badan baru-baru ini. Perubahan status mental juga merupakan
data anamnesa yang bermakna, dan mewawancarai anggota keluarga sangat membantu.
Penyakit hati dapat mengganggu biomarker gizi buruk seperti albumin, sehingga sulit untuk
mengidentifikasi subyek beresiko kekurangan gizi dan untuk mengevaluasi kebutuhan intervensi gizi.
Selain itu, analisis antropometri mungkin bias oleh adanya edema atau ascites yang berhubungan
dengan gagal hati. Indeks massa tubuh (BMI), juga dapat terlalu tinggi pada pasien dengan edema
dan ascites.
Metode yang diterima secara umum untuk menilai status klinis dan keparahan penyakit pada pasien
sirosis adalah klasifikasi Child-Pugh-Turcotte dan MELD. Sayangnya, sistem ini tidak mencakup
penilaian status gizi. Subyektif Global Assessment (SGA) dan parameter antropometri adalah metode
yang sering digunakan untuk mengevaluasi status gizi pada gagal hati stadium akhir. SGA
mengumpulkan informasi klinis melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan perubahan berat badan
baru-baru ini dan dianggap dapat diandalkan karena dipengaruhi minimal oleh retensi cairan atau
adanya ascites. Penggunaan parameter antropometrik yang tidak terpengaruh oleh adanya ascites
atau edema perifer juga telah direkomendasikan. Parameter tersebut meliputi pertengahan mid-arm
muscle circumference (MAMC), mid-arm circumference (MAC), dan triceps skin fold thickness (TST).
Diagnosis malnutrisi berdasarkan nilai-nilai MAMC dan / atau TST di bawah persentil ke-5 pada
pasien berusia 18-74 tahun, atau persentil 10 pada pasien berusia di atas 74 tahun.

Perubahan BMI dapat dijadikan indikator yang dapat diandalkan dalam menilai malnutrisi
menggunakan nilai cutoff BMI berbeda tergantung pada keberadaan dan tingkat keparahan ascites
[26]; pasien dengan BMI di bawah 22 tanpa ascites, di bawah 23 dengan ascites ringan, atau di
bawah 25 dengan asites berat dianggap kurang gizi. Pemeriksaan Hand-grip menggunakan
dinamometer juga telah diusulkan sebagai metode sederhana untuk mendeteksi pasien yang
beresiko berkembang menjadi gizi buruk.

Komplikasi
Sirosis mengakibatkan kelainan metabolik dan perubahan dalam sintesis, turnover, dan klirens
berbagai logam dan mikronutrien yang berpotensi untuk mengubah status gizi dan fungsi otak.
Perubahan tersebut meliputi berikut ini.
Hiperamonemia

Dalam kondisi fisiologis normal, amonia dimetabolisme oleh hati, otak, otot, dan ginjal
(Gambar 2). Pada pasien sirosis bergizi baik, hati yang terkena mengalami gangguan untuk
menghilangkan amonia dalam bentuk urea, dan mengakibatkan meningkatnya sintetase
glutamin otot untuk memberikan mekanisme alternatif untuk menghilangkan amonia
sebagai glutamin. Sintesis glutamin juga meningkat di otak. HE dapat berkembang sebagai
konsekuensi dari peningkatan amonia di sirkulasi dan otak pada pasien sirosis bergizi baik. Di
sisi lain, pada pasien sirosis malnutrisi, kehilangan massa otot, sering terlihat sebagai
konsekuensi dari kekurangan gizi, dapat mempengaruhi rute alternatif ini pembuangan
amonia. Otak menjadi tempat utama metabolisme amonia dalam kondisi ini. HE berat
umumnya didiagnosis pada pasien sirosis malnutrisi.

Hiperamonemia dapat menyebabkan peningkatan penyerapan tryptophan oleh otak yang
dapat menyebabkan peningkatan sintesis dan pelepasan serotonin dan anoreksia. Gejala ini
dapat membuat pasien rentan terhadap katabolisme kronis dan kekurangan gizi, dan pada
gilirannya peningkatan beban amonia, sehingga seperti lingkaran setan. Selain itu,
hiperamonemia mungkin lebih menonjol setelah perdarahan gastrointestinal karena tidak
adanya isoleucine. Karena molekul hemoglobin tidak memiliki asam amino esensial isoleusin,
perdarahan gastrointestinal dapat merangsang induksi katabolisme.
Zink
Zink merupakan mineral penting dalam regulasi protein dan metabolisme nitrogen serta
sebagai antioksidan. Penurunan kadar zink umumnya terjadi pada pasien sirosis, tetapi
defisiensi zink tidak dapat didiagnosa berdasarkan kadar serum karena zink terikat oleh
albumin, yang kadarnya juga menurun pada pasien ini. Penyebabnya antara lain penurunan
asupan gizi, penurunan aborpsi intestinal, portal-systemic shunting dan gangguan
metabolisme asam amino. Defisiensi zink dapat berpengaruh pada aktifitas siklus urea dan
sintesis glutamin dan penurunan aktifitas dari enzim tersebut berpotensial meningkatkan
kadar amonia dan memperburuk HE.
Selenium
Penurunan tingkat selenium telah dilaporkan pada pasien sirosis. Namun, hubungan
berkurang selenium pada patogenesis sirosis dan komplikasinya, termasuk HE, belum
ditetapkan secara jelas.
Magnesium
Pada pasien sirosis, eliminasi magnesium menurun akibat terganggunya fungsi hepatobilier
dan portal systemic shunting yang mengakibatkan meningkatnya kadar magnesium darah
dan deposisi magnesium pada basal ganglia otak terutama pada globus pallidus. Magnesium
juga berhubungan dengan peningkatan kadar glutamin otak dan perubahan metabolisme
dopamin yang berpengaruh pada kejadian HE dan perubahan morfologi dari astrosit. Efek
toksik dari magnesium pada CNS dimediasi oleh efek glycolytic enzyme glyceraldehyde-3-
phosphate dehydrogenase (GAPDH).
L-carnitine
Hati merupakan tempat utama produksi badan keton dari oksidasi asam lemak. Asam lemak
tidak dapat masuk ke dalam matriks miokondria dan melewati membran mitokondria kecuali
dibawa oleh L-carnitine (3-hydroxy-4-trimethylammoniobutanoate). Carnitine adalah
kofaktor untuk oksidasi asam lemak pada mitokondria dan mencegah tubuh menggunakan
lemak untuk menghasilkan energi selama keadaan puasa. Defisiensi carnitine menyebabkan
letargi, somnolen, konfusi dan ensefalopati

Vitamin B1 (tiamin)
Wernicke ensefalopati yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B1 dan ditandai oleh tiga
serangkai gejala neurologis (ophthalmoplegia, ataksia, global confusion state) adalah umum
pada pasien sirosis. Dalam sebuah penelitian retrospektif, pasien dengan gagal hati stadium
akhir yang meninggal dalam keadaan koma hepatik, 64% ditemukan untuk mewujudkan lesi
thalamic khas Encephalopathy Wernicke.
Penyebab defisiensi vitamin B1 pada sirosis termasuk mengurangi asupan makanan,
gangguan penyerapan, dan hilangnya cadangan vitamin pada hati. Pasien alkoholik sirosis
mengalami peningkatan kejadian defisiensi vitamin B1 dibandingkan dengan sirosis
nonalkohol. Selain itu, etanol juga dikenal merusak penyerapan vitamin B1 pada usus dan
untuk merusak transformasi vitamin menjadi aktif (diphosphorylated) bentuknya. Telah
dikemukakan bahwa mekanisme patofisiologis pada Wernicke dan ensefalopati hati, terkait
dengan defisit vitamin B1 tergantung enzim. Suplementasi vitamin B1 sangat dianjurkan
pada pasien dengan gagal hati stadium akhir baik sirosis alkohol ataupun non-alkohol.

Nutrisi, HE dan transplantasi hati
HE pada gagal hati stadium akhir dapat menyebabkan malnutrisi pada pretransplant period akibat
dari penurunan asupan makanan. Penurunan albumin serum merupakan faktor resiko terjadinya
komplikasi dari tindakan pembedahan dan post pembedahan transplantasi hati. Selain itu,
diperkirakan pemberian nonabsorble disaccharide seperti laktulose pada manajemen HE dapat
menyebabkan malabsorbsi pada pasien gagal hati stadium akhir, yang berpotensi menyebabkan
outcome post transplantasi yang buruk.

Rekomendasi nutrisi

Mengingat tingginya prevalensi malnutrisi pada pasien sirosis bersama-sama dengan kurangnya
metode yang sederhana dan akurat penilaian gizi buruk pada populasi pasien ini, merupakan alasan
untuk mengasumsikan malnutrisi pada semua pasien sirosis. Kebutuhan gizi dapat bervariasi sesuai
dengan situasi klinis tertentu. Multiple (5-6) small feeding dengan snack malam kaya karbohidrat
kompleks direkomendasikan daripada karbohidrat simpleks yang digunakan untuk kalori. Lipid dapat
memberikan 20% -40% dari kebutuhan kalori. Suplemen gizi jangka panjang mungkin diperlukan
untuk menyediakan kalori dan protein sesuai kebutuhan yang direkomendasikan.

Energi
Kebutuhan energi pada pasien sirosis adalah 35-40kcal/kg per hari

Hindari makanan rendah protein
Pembatasan protein sudah lama dianggap sebagai andalan dalam pengelolaan penyakit hati dan HE.
Secara khusus, pembatasan protein (protein 0-40g / hari) ditunjukkan untuk mengurangi
ensefalopati pada pasien setelah operasi pembuatan portal-sistemik shunt. Pembatasan protein
(protein 0-40g / hari) kemudian diperluas untuk mencakup semua pasien dengan sirosis. Namun,
baru-baru ini, penelitian telah menunjukkan bahwa pembatasan protein pada pasien ini tidak
berdampak pada ensefalopati dan bahkan dapat memperburuk status gizi mereka. Meningkatnya
kesadaran dari kerusakan progresif status gizi pada sirosis hati dikombinasikan dengan pemahaman
yang lebih baik dari perubahan metabolisme dalam gangguan tersebut telah mempertanyakan
praktek pembatasan protein berkepanjangan dalam pengelolaan HE. Faktanya, kebutuhan protein
meningkat pada pasien sirosis, dan diet protein tinggi umumnya ditoleransi dengan baik pada
sebagian besar pasien. Selain itu, masuknya cukup protein dalam diet pasien malnutrisi dengan gagal
hati stadium akhir sering dikaitkan dengan perbaikan berkelanjutan dalam status mental mereka.
Selain itu, protein membantu mempertahankan massa tubuh; ini sangat penting pada pasien dengan
gagal hati dimana otot rangka membuat kontribusi yang signifikan terhadap penghapusan amonia.
Konsensus pendapat saat ini adalah pembatasan protein dihindari kecuali sejumlah kecil pasien
dengan intoleransi protein berat dan dipertahankan antara 1,2 dan 1.5g protein per kg berat badan
per hari. Pada pasien dengan intoleransi berat, terutama pada pasien HE stage III-IV, protein dapat
dikurangi untuk jangka waktu yang singkat.

Protein nabati vs protein hewani
Telah dikemukakan bahwa protein nabati lebih baik ditoleransi daripada protein hewani pada pasien
dengan gagal hati stadium akhir. Sebuah penelitian melaporkan bahwa diet kaya protein nabati (71g
/ d) secara signifikan meningkatkan status mental pasien yang menderita HE sambil meningkatkan
keseimbangan nitrogen mereka. Protein nabati juga dapat meningkatkan pH intraluminal dan
mengurangi waktu transit lambung. Diet tinggi serat makanan telah direkomendasikan untuk
menghapuskan sembelit yang merupakan pencetus faktor yang didirikan untuk HE pada pasien
dengan sirosis. Asupan harian protein nabati 30-40g telah ditemukan efektif pada sebagian besar
pasien.

Asam amino rantai cabang
Asam amino ini (leusin, isoleusin, dan valine) tidak dapat disintesis de novo, tetapi harus didapat dari
sumber makanan dan mempunyai sifat yang unik dalam metabolisme asam amino. Penyakit hati
kronis dan portal systemic shunting ditandai dengan penurunan kadar BCAA dan keadaan
hiperamonemia meningkatkan kebutuhan BCAA tersebut. Pemberian BCAA dapat memfasilitasi
detoksikasi amonia dengan membantu sintesis glutamin otot. Pemberian BCAA juga dapat
membantu stimulasi sintesis protein di hati, selain itu, leusin juga menstimulasi sintesis hepatosit
growth factor oleh stellate cells. BCAA dapat menurangi katabolisme postinjury dan memperbaiki
status nutrisi.

Penggunaan antioksidan
Pada pasien sirosis, terjadi peningkatan biomarker oksidatif stress seperti lipid peroksidase.
Penurunan kadar mikronutrien antioksidan seperti zink, selenium, dan vitamin E telah dibuktikan
pada pasien dengan gagal hati stadium akhir. Namun, manfaat pemberian vitamin E pada pasien HE
belum diketahui.

N-Acetylcysteine
Glutathione merupakan komponen mayor untuk melindungi sel dari stres oksidatif. NAC adalah
antioksidan dengan thiol-containing compound dan digunakan unuk mengembalikan sitosolic
glutathione dan mendetoksifikasi oksigen reaktif dan radikal bebas. NAC telah dibuktikan
mempunyai manfaat pada pasien dengan hepatorenal sindrom tipe I namun tidak efekif pada pasien
hepatitis C. Selain itu, NAC juga digunakan untuk mengobati hepatotoksisitas acetaminofen. NAC
diketahui dapat menembus sawar darah otak dan memperbaiki antioksidan di otak.

Vitamin larut lemak dan air
Defisiensi vitamin larut air (termasuk vitamin B kompleks) sering terjadi pada pasien gagal hati
stadium akhir. Gejala-gejala neuropsikiatri yang berhubungan dengan penyakit hati mungkin
disebabkan oleh defisiensi vitamin larut air. Misalnya neuropati perifer dapat disebabkan
kekurangan piridoksin, thiamin, atau vitamin B12. Confusio, ataksia dan gangguan penglihatan
merupakan tanda kardinal dari kekurangan thiamin dan defisiensi thiamin telah dilaporkan pada
pasien sirosis akibat hepatitis C. Defisiensi dvtamin larut lemak (A, D, K) umumnya disebabkan dari
malabsorbsi. Suplementasi vitamin A mungkin dibutuhkan. Defisiensi vitamin A ditandai dengan
rabun senja dan kornea kering dan meningkatkan terjadinya karsinoma hepatoselular pada pasien
gagal hati stadium lanjut. Suplementasi vitamin D juga dianjurkan, terutama pada pasien kolestasis.
Suplementasi vitamin K diperlukan terutama pada kondisi peningkatan faktor resiko perdarahan
seperti peningkatan prothombin time dan varises esofagus.

Probiotik dan prebiotik
Pengobatan HE dengan probiotik telah diteliti sejak beberapa dekade lalu. Efek terapeutik dari
pengasaman lumen usus dengan sinbiotik pada pasien sirosis terbukti dengan penurunan kadar
bilirubin dan protrombin time. Modulasi flora normal usus juga berhubungan dengan penurunan
kadar amonia darah dan perbaikan HE pada 50% pasien. Perbaikan fungsi hepar dan kadar
transaminase pada pasien sirosis akibat hepatitis C dan alkohol juga dilaporkan. Probiotik dapat
memberikan manfaat tambahan atas suplemen makanan dalam mengurangi episode infeksi.
Mengingat kemanjuran probiotik dan kurangnya efek samping, mereka semakin sering digunakan
dalam pengelolaan HE.

Kesimpulan
Malnutrisi sangat umum terjadi pada pasien sirosis dan sangat mempengaruhi prognosis. Asupan
makanan yang tidak adekuat, gangguan sintesis dan absorbsi nutrien, kehilangan protein,
hipermetabolisme dan inflamasi merupakan faktor yang berpengaruh pada malnutrisi. Target utama
pengobatan gagal hati stadium akhir adalah menghindari penurunan berat badan dan pemberian
makanan bernutrisi. Pemberian kalori 35-40 kcal/kg/hari sangat direkomendasikan. Diet rendah
protein dihindari dan asupan protein dipertahankan 1.2-1.5 g/kg/hari. Diberikan protein sayuran
karena kandungan BCAA yang bermanfaat pada pengobatan HE. Pemberian probiotik juga
disarankan untuk mengoptimalkan status gizi pasien sirosis, juga dengan thiamin. Dukungan nutrisi
dibutuhkan untuk memenuhi energi dan mengoptimalkan kadar amonia yang beredar, mengurangi
mekanisme proinflamasi, meningkatkan pertahanan antioksidan yang memiliki potensi untuk
membatasi perkembangan disfungsi hati, mengobati HE, dan meningkatkan kualitas hidup pada
pasien dengan stadium akhir gagal hati.