RSUD KOTA SAWAH LUNTO

INSTRUMEN EVALUASI PERSEPSI PASIEN TERHADAP

PELAYANAN KEPERAWATAN
Kepada Yth
Sdra/i. pasien rawat inap/ Keluarga
Diruangan IP
RSUD Kota Sawah Lunto
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelaanan keperawatan di RS, kami mohon
partisipasi !apak/i!u se"ara sukarela untuk men#awa! pertanaan !erikut, se"ara #u#ur dan
!enar. Pertanaan terdiri dari data umum, pelaanan keperawatan ang di!erikan, atas peran
serta $apak/I!u, se!elum dan sesudahna, kami u"apkan terima kasih.
A. DATA UMUM
Petun#uk % $eri tanda &'( pada kotak ang disediakan sesuai dengan #awa!an anda.
). Pendidikan anda
a. SD
!. SL*P
". SL*+
d. P*
,. Peker#aan +nda
a. P-S
!. +$RI
". S.+S*+
d. lain/lain
0. Lama dirawat
a. 0/1 Hari
!. 2 1 hari
$. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN
Petun#uk % $eri tanda &'( pada kolom &Ya( atau(*idak( sesuai dengan #awa!an anda.
$eri tanda &/( #ika anda tidak dapat men#awa!na
NO DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
YA TIDAK
)
,
0
3
4
5
1
6
7
)8
))
+pakah perawat selalu memperkenalkan
diri saat tim!ang terima/o9eran:
+pakah perawat !ersikap% sopan, ramah:
Selama anda/ keluarga anda dalam
perawatan apakah perawat% memanggil
nama dengan !enar:
+pakah perawat "epat tanggap dalam
menanggapi keluhan pasien:
+pakah anda/keluarga anda mengetahui
perawat ang !ertanggung #awa! setiap
kali pergantian dinas:
+pakah ruangan tidur anda/keluarga anda
selalu di#aga ke!ersihanna dengan disapu
dan di pel:
Selama anda/ keluarga dalam perawatan
apakah perawat mengawasi keadaan anda
se"ara teratur pada pagi, sore maupun
malam hari:
+pakah perawat selalu !ersedia
mendengarkan dan memperhatikan setiap
keluhan anda/ keluarga anda:
Pada saat anda/ keluarga anda masuk
rumah sakit apakah perawat mem!erikan
pen#elasan tentang ;asilitas ang tersedia,
"ara penggunaanna dan peraturan/tata
terti! ang !erlaku dirumah sakit.
Selama anda/keluarga anda dirawat
apakah pernah dilakukan penim!angan
!erat !adan:
Selama anda/keluarga anda dirawat
apakah di!erikan pen#elasan tentang
perawatan/ pengo!atan/ pemeriksaan
lan#utan setelah anda/keluarga anda
diper!olehkan pulang:














),
)0
)3
)4
)5
)1
)6
)7
,8
,)
,,
+pakah perawat melarang anda/
pengun#ung merokok diruangan:
+pakah perawat selalu mem!eri
pen#elasan se!elum melakukan tindakan
perawatan/ pengo!atan:
Dalam hal mem!erikan o!at apakah
perawat ada meniapkan o!at:
+pakah perawat menga#arkan anda/
keluarga tentang pendidikan kesehatan
tentang penakit anggota keluarga
!apak/i!u:
+pakah alat/alat tenun seperti seprei,
selimut diganti setiap kotor:
+pakah lantai kamar mandi, .< selalu%
!ersih, tidak li"in, dan tidak !er!au:
+pakah perawat selalu menanakan
!agaimana na;su makan anda:
+pakah perawat pernah menanakan
pantangan dalam hal makanan anda:
+pakah perawat ada
menanakan/memperhatikan !erapa
#umlah makanan dan minuman ang !iasa
anda/keluarga anda ha!iskan:
+pakah saat anda/keluarga anda dipasang
in;us, apakah perawat selalu memeriksa
"airan/tetesanna dan area sekitar
pemasangan #arum in;us:
+pakah ketika melakukan tindakan
keperawatan ke pasien adakah perawat
men#elaskan tu#uan dan prosedur ang
akan dilakukan



















=U>L+H