Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IJIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap : Ahmad Bustomi
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 15 aret 1!"5
#eker$aan : %iraswasta
Alamat : &l' ( #arman No )*
Cilacap
(elaku wali dari :
Nama Lengkap : Yanti (umarni
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, ** No+ember 1!!,
(tatus : Belum menikah
Agama : -slam
#endidikan : (.
Alamat : &l' ( #arman No )*
Cilacap
en/atakan bahwa secara sadar dan ikhlas memberikan i$in untuk beker$a di #T Aman
(alawasna (entosa
0emikian surat i$in kami buat dengan sebenarn/a tanpa ada paksaan dari pihak
manapun $uga'
Cilacap, ,1 Agustus *11*
(a/a /ang membuat
pern/ataan
2Ahmad Bustomi3