Preveno quaternria na ateno primria

sade: uma necessidade do Sistema nico de

Sade
Quaternary prevention in primary care: a necessity
for the Brazilian Unied National Health System
1
Centro de Sade Tapera,
Florianpolis, Brasil.
2
Centro de Cincias da
Sade, Universidade
Federal de Santa Catarina,
Florianpolis, Brasil.
Correspondncia
C. D. Tesser
Centro de Cincias da Sade,
Universidade Federal de
Santa Catarina.
Campus Universitrio
Trindade, Florianpolis, SC
88040-900, Brasil.
charlestesser@ccs.ufsc.br
Armando Henrique Norman
1
Charles Dalcanale Tesser
2
Abstract
In 2003, the World Organization of National
Colleges, Academies, and Academic Associa-
tions of General Practitioners/Family Physicians
(WONCA) proposed a concept (that had previous-
ly received relatively little discussion) aiming to
protect patients from unnecessary medical inter-
ventions and to prevent iatrogenicity: quaternary
prevention. In times of intense social medicaliza-
tion, particularly in Brazil due to the expansion
of health care through the Family Health Strategy,
iatrogenicity has become a highly relevant issue
for both public health and the Unified National
Health System (SUS). This article presents the
concept of quaternary prevention and discusses
and frames its relevance in light of three common
situations in medical care with potentially iatro-
genic results: excessive screening, complementary
tests, and medicalization of risk factors. We pro-
pose the inclusion and discussion of this concept
in the SUS, especially in primary care.
Primary Health Care; Single Health System; So-
cial Medicine
Introduo
O carter medicalizador
1,2
e intervencionista da
racionalidade
3
e da prtica mdico-cientfica co-
meou, h algum tempo, a deixar entrever vrias
de suas limitaes e mazelas, classificadas por
Illich
1
em trs tipos de iatrogenias: clnica, social
e cultural. A iatrogenia clnica, relativa aos danos
causados pela interveno mdica no indivduo,
a mais palpvel e melhor percebida pelos saberes
e mtodos cientficos, cresceu tanto, que ganhou
dimenso coletiva e populacional, tornando-se
recentemente a terceira maior causa de morte
nos Estudos Unidos da Amrica
4
. Suscitou, as-
sim, o reconhecimento acadmico e social de seu
potencial danoso em grande escala. Em paralelo,
dentro da prpria categoria mdica, um conceito
nascia intimamente relacionado iatrogenia cl-
nica e medicalizao social, cuja apresentao
objetivo deste artigo: a preveno quaternria.
O nascimento e a prtica deste conceito vm
de uma reao iatrogenia nascida dentro da
prpria categoria mdica, vinculada prtica e
tica do cuidado. Seu lugar e significado ainda
no esto bem estabelecidos, mas certamente
ele merece ateno e debate na sade pblica e
no Sistema nico de Sade (SUS), dado seu po-
tencial de contribuies rea. Em tempos de
grande extenso da ateno primria sade no
Brasil via Estratgia Sade da Famlia, grave o
fato de quase no haver discusso na Sade Co-
letiva e no SUS sobre a preveno quaternria,
ARTIGO ARTICLE 2012
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set, 2009
PREVENO QUATERNRIA NA ATENO PRIMRIA SADE
2013
dada a sua importncia para o cuidado sade,
intimamente ligado misso tica e poltica de
conter ou minimizar a parte da medicalizao
social decorrente da ao profissional em sade.
Sem pretender esgotar o tema da preveno
quaternria, porm contribuindo para suprir
essa lacuna, apresentamos neste artigo o signi-
ficado e a relevncia do conceito, discutindo-o
em trs situaes tpicas e altamente comuns:
excesso de rastreamentos e de solicitao de exa-
mes complementares e abusos na medicalizao
de fatores de risco
O conceito foi proposto e vem sendo desen-
volvido por um segmento da categoria mdica.
Isso compreensvel, j que esta se sobressai
dentre as demais quanto ao seu poder de inter-
veno sobre os usurios e, assim, conseqen-
temente, quanto ao poder de causar danos
foco da preveno quaternria. Discutiremos
a preveno quaternria conforme vem sendo
trabalhada pelos mdicos, enfatizando desde j
a propriedade e a extenso do conceito, com as
devidas adaptaes, aos outros profissionais de
sade, inclusive pela necessidade incontornvel
e saudvel de trabalho interdisciplinar na Estra-
tgia Sade da Famlia, que, de forma inovadora
na ateno primria brasileira, permite e facili-
ta o descentramento do cuidado da interveno
mdica (sabidamente medicalizante
5
)

por inter-
mdio do trabalho em equipe.
O conceito de preveno quaternria
Proposto por Jamoulle
6
, Mdico de Famlia e Co-
munidade belga, o conceito de preveno quater-
nria almejou sintetizar de forma operacional e
na linguagem mdica vrios critrios e propostas
para o manejo do excesso de interveno e me-
dicalizao, tanto diagnstica quanto teraputi-
ca. A proposta foi feita por Jamoulle
6
em 1999,
tendo sido oficializada pela World Organization
of National Colleges (WONCA), Academies and
Academic Associations of General Practitioners/
Family Physicians em 2003.
Preveno quaternria foi definida de forma
direta e simples como a deteco de indivduos
em risco de tratamento excessivo para prote-
g-los de novas intervenes mdicas inapro-
priadas e sugerir-lhes alternativas eticamente
aceitveis
7
. Posto que um dos fundamentos
centrais da medicina o primum non nocere,
a preveno quaternria deveria primar sobre
qualquer outra opo preventiva ou curativa
8
.
A sua amplitude e as exigncias ticas, filo-
sficas e tcnicas da sua incorporao prtica
mdica desdobram-se em vrios aspectos e exi-
gem o domnio de uma srie de tcnicas mdico-
epidemiolgicas, no geral pouco conhecidas e
manejadas pelos prprios mdicos, alm do de-
senvolvimento extraordinrio da arte de curar,
calcada na relao mdico-paciente, em sabedo-
ria prtica e em contextualizao existencial, que
o aperfeioamento da prtica do cuidado per-
mite desenvolver. Este foi o motivo provvel pe-
lo qual o conceito de preveno quaternria foi
desenvolvido operacionalmente pelos mdicos
especialistas contemporneos que se propem
a cuidar das pessoas longitudinalmente os M-
dicos de Famlia e Comunidade ou seja, pro-
pe-se resgatar e desenvolver a antiga medicina
geral, ou clnica generalista, que permite ao mes-
mo profissional a experincia de cuidar de um
conjunto de pessoas com diversos tipos de pro-
blemas de sade, ao longo de grande tempo
9
.
A conceituao de preveno quaternria foi
proposta no contexto clssico dos trs nveis de
preveno de Leavel & Clark
10
, que classificava
a preveno em primria, secundria e terci-
ria. Jamoule
7
props a preveno quaternria
como um quarto e ltimo tipo de preveno,
no relacionada ao risco de doenas e sim ao
risco de adoecimento iatrognico, ao excessivo
intervencionismo diagnstico e teraputico e
a medicalizao desnecessria. Similarmente,
para Grvas
9
, preveno quaternria a ao
que atenua ou evita as conseqncias do inter-
vencionismo mdico excessivo que implica ati-
vidades mdicas desnecessrias.
Dada a atual conjuntura, a preveno qua-
ternria deve ser destacada, pois permeia todos
os outros nveis de preveno, particularmente a
preveno secundria, mas tambm a chamada
preveno primordial (evitar a emergncia e o
estabelecimento de estilos de vida que contri-
buem para um risco acrescido de doena
11
), e
a promoo da sade, nas ltima duas dcadas
revalorizada aps a Carta de Otawa
12
.
Existem freqentemente excessos de medi-
das preventivas e diagnsticas em assintomti-
cos e doentes, tanto em adultos como crianas.
Nem todas as intervenes mdicas beneficiam
as pessoas da mesma forma, e, quando exces-
sivas ou desnecessrias, podem prejudic-las.
No se pode esquecer o potencial de dano das
intervenes: cuidados tanto curativos quanto
preventivos, se excessivos, comportam-se como
um fator de risco para sade. Alm disso, quando
se est promovendo as drogas como medida de
preveno (uma tendncia recente notvel) e o
nmero de pacientes atingidos muito grande,
essa expanso da exposio s drogas pode cau-
sar importantes danos
13
.
A crescente ateno dirigida para as causas
iatrognicas da m sade e a conseqente adio
da preveno quaternria s atividades preven-
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set, 2009
Norman AH, Tesser CD
2014
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set, 2009
tivas apontam para a necessidade de explicita-
mente incluir a iatrogenia como uma influncia
sobre a sade. Com o passar dos anos, o umbral
teraputico para a interveno mdica est di-
minuindo. Como a preveno tem sido tradicio-
nalmente focada sobre a doena e o conceito de
doena vai se modificando ao longo do tempo,
com os pontos de corte para designar o que
considerado doena invadindo cada vez mais o
que antes era considerado normal e, alm dis-
so, os fatores de riscos esto sendo considerados
como equivalentes a doenas, a diferena entre
preveno e cura est se tornando cada vez mais
indistinta
13
. A medicalizao de estados pr-do-
ena e de fatores de riscos se torna cada vez mais
comum, includas as metas para hipertenso,
colesterol, osteopenia e obesidade. A perspec-
tiva de comercializar medicaes j existentes
para pessoas saudveis expande enormemente
o mercado dessas drogas, enquanto aumenta os
custos para a sociedade e para os servios em
sade, alm de potencialmente reduzir a quali-
dade de vida ao converter pessoas saudveis em
pacientes
14
.
O resultado desse processo que h menos
tolerncia para com as oscilaes e variaes do
processo sade-doena individual, fazendo com
que os mdicos intervenham mais precocemen-
te. A margem de normalidade diminui, os diag-
nsticos se expandem e indicam mais interven-
es. Logo, o intervalo de segurana, a margem
entre os benefcios e os riscos tambm diminui.
Cada vez mais se atende a mais pacientes com
maior intensidade de recursos preventivos, diag-
nsticos e teraputicos. Tudo isso aumenta a pro-
babilidade de dano desnecessrio por conta da
atividade sanitria
8
.
Assim, a preveno quaternria deve ser de-
senvolvida continuamente e em paralelo com a
atividade clnica, de modo a evitar o uso desne-
cessrio e o risco das intervenes mdicas. Alm
disso, segundo Hespanhol et al.
15
, em termos
populacionais, ela proporciona uma resposta ao
crescimento dos gastos com cuidados de sade
que consiste em proporcionar a racionalidade
do tratamento, a utilizao mais criteriosa dos
recursos e a melhoria da qualidade da atividade
profissional.
Segundo Melo
16
, vrios so os exemplos de
situaes em que a balana entre benefcios e
prejuzos pode se desequilibrar para o segundo
lado: excesso de programas de rastreamento,
muitos deles no validados; medicalizao de
fatores de risco; solicitao de exames comple-
mentares em demasia; excessos de diagnsticos,
com rotulagem de quadros inexplicveis ou no
enquadrveis na nosografia biomdica, criando-
se os pseudo-diagnsticos como, por exemplo,
sndrome de fadiga crnica, fibromialgia, cefa-
lias inespecficas e dor torcica no cardaca,
dentre outros, de que o mais amplo exemplo o
conceito de MUPS (Medically Unexplained Phy-
sical Symptoms) ou sintomas fsicos no explica-
dos pela medicina, que so situaes em que h
sintomas fsicos sem causa orgnica definida
17
.
Tambm so exemplos as medicalizaes des-
necessrias de eventos vitais ou adoecimentos
benignos autolimitados (contuses, partos, res-
friados, lutos etc.), que redefinem um nmero
crescente de problemas da vida como problemas
mdicos; pedidos de exames e ou tratamentos
devido ao medo dos pacientes e ou presso de
pacientes muito medicalizados; intervenes em
razo do medo dos mdicos a chamada medici-
na defensiva, pouco debatida e conhecida.
Alm disso, a palavra tem potencial iatrogni-
co: um diagnstico pode agir como uma profecia
que se realiza a si prpria. Referir-se a um pacien-
te como histrico pode servir para estimular
e perpetuar essas mesmas caractersticas
18
. Ex-
presses comuns podem causar dano quando o
profissional afirma, como um veredicto, que uma
doena no tem cura e/ou afirma diagnsticos
ou prognsticos que se fixam nos pacientes, co-
mo, por exemplo, ferida no tero, tomar rem-
dio para sempre, sinusite crnica.
Assim, a preveno quaternria pode ser o
simples e difcil bloqueio das cascatas de aten-
o desnecessrias, o simples saber esperar e
ver
19
, tambm chamado demora permitida
20
.
Pode ser colocar em seus devidos lugares me-
dos medicamente provocados, como o medo do
colesterol, acalmando pacientes de baixo ris-
co cardiovascular e orientando-os a uma vida
saudvel sem preocupaes com o colesterol
21
.
tambm preveno quaternria a crtica das
campanhas de preveno desnecessrias ou de
benefcios duvidosos, para dar aos pacientes
uma oportunidade de deciso informada, bem
como advertir os pacientes contra os abusos da
gentica, tanto do prprio diagnstico das en-
fermidades genticas como das provas de fato-
res de risco gentico
22
.
Sendo a preveno quaternria a interven-
o que almeja prevenir a ocorrncia ou os
efeitos dessas situaes, ela se fundamenta em
dois princpios fundamentais: o da proporciona-
lidade (ganhos devem superar os riscos) e o de
precauo (verso prtica do primum non noce-
re, ou seja, primeiro no lesar). Ela providencia
cuidados mdicos que sejam cientificamente e
medicamente aceitveis, necessrios e justifica-
dos: o mximo de qualidade com o mnimo de
interveno possvel
8,11,23
.
A preveno quaternria particularmente
importante nos idosos, atendendo reduo fi-
PREVENO QUATERNRIA NA ATENO PRIMRIA SADE
2015
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set, 2009
siolgica da sua reserva funcional e conseqente
risco acrescido de iatrogenia nomeadamente
farmacolgica. Nessa fase do ciclo de vida, me-
didas preventivas que seguem o modelo de do-
ena nica podem apenas estar selecionando
uma causa concorrente de morte em vez de ter
um impacto sobre a mortalidade global, isto ,
de realmente prolongar e melhorar a vida, visto
que nos idosos a probabilidade de doenas com-
postas aumenta, e isto nos fora a repensar as
medidas preventivas neles
14
.
A preveno quaternria obriga a resistir aos
modismos (consensos, protocolos e guias sem
fundamento cientfico), corporao profissio-
nal-tecnolgico-farmacutica e inclusive opi-
nio pblica. Implica, alm disso, um compro-
misso tico e profissional, a tica da negativa, que
consiste, sucintamente, em recusar interveno
quando desnecessrio
24,25
.
Na nossa prtica clnica na ateno primria
sade, a preveno quaternria tem se conver-
tido em atividade constante. Implica a resistncia
firme ante os abusos a respeito da definio de
sade, fator de risco e doena; exige autonomia,
um conhecimento cientfico slido, habilidades
de comunicao, flexibilidade, independncia e
resolubilidade. A opo pela preveno quater-
nria parte de um compromisso com os pacien-
tes e com a profisso que se exerce. parte do
contrato social implcito entre a profisso mdi-
ca e a sociedade: expresso do pacto pelo qual a
sociedade delega aos mdicos grandes poderes e
grandes responsabilidades, em troca de que fa-
am o que deve ser feito.
Excesso de rastreamento
O rastreamento (ou screening) a realizao de
testes ou exames diagnsticos em populaes e
pessoas assintomticas, com o objetivo de diag-
nstico precoce (preveno secundria) ou de
identificao e controle de riscos, visando como
objetivo ltimo reduzir a morbidade e ou morta-
lidade da doena, agravo ou risco rastreado
26
.
De acordo com os princpios estabelecidos
para se implementar um rastreamento j em
1968, por Wilson & Jungner
27
, at hoje consi-
derados padro-ouro internacional (e conside-
radas suas discusses e variaes das ltimas
quatro dcadas que pouco os alteraram
28,29
),
a doena a ser seu objeto deve constituir um
problema de sade importante, a sua histria
natural deve ser bem conhecida da latncia
fase clnica, deve ter uma fase pr-sintomtica
relativamente prolongada, deve existir infra-
estrutura para diagnose e tratamento, deve ser
aplicado de forma aceitvel para a populao
e em termos de validade, de morbidade, de ris-
cos e de custos e para os resultados positivos
devem ser assegurados mtodos de confirma-
o diagnstica aceitveis que definam precisa-
mente quem receber tratamento. Deve existir
um tratamento acessvel e aceitvel em termos
de efetividade, riscos e custos e deve resultar da
aplicao de um determinado rastreamento a
reduo da morbimortalidade e a melhoria da
qualidade de vida das populaes.
Uma das grandes discusses sobre a pre-
veno quaternria gira em torno do manejo
da incerteza inerente prtica mdica. Funda-
mentalmente, a incerteza deve ser tratada de
modo diferente nos casos em que o paciente
est com problemas de sade e procura ajuda
mdica, sentindo-se mal ou j diagnosticado,
daqueles em que o paciente nada sente e o
mdico (ou o usurio) que quer prevenir ou
diagnosticar precocemente doenas ou riscos.
No primeiro caso, o sofrimento do doente e a
obrigao tica do mdico autorizam razovel
grau de interveno diagnstica e teraputica
com grande margem de incerteza: mdico e do-
ente toleram algum grau de dano (iatrognico)
em funo do sofrimento do doente e da expec-
tativa de compensao derivada do esclareci-
mento diagnstico e do benefcio suposto da
teraputica. No se cobra do mdico resultado
favorvel, mas seu empenho e a correo tica
e tcnica de sua ao.
No segundo caso, tpico do rastreamento, a
relao totalmente diversa: h que ser imensa-
mente mais conservador e precavido para com
as intervenes, tanto diagnsticas quanto tera-
puticas. Nesta situao um imperativo tico
ter a certeza de que os benefcios de qualquer
interveno so maiores do que os riscos
29,30
.
Todavia, em ambos os casos, o princpio tico do
primun non nocere impe cuidadosa, cientfica e
contextualizada avaliao de riscos e benefcios
de quaisquer tipos de interveno. Deve-se ter
em conta que podem surgir prejuzos em funo
do fato de pessoas assintomticas, aps a reali-
zao do rastreamento, passarem a ser catalo-
gadas como doentes, com as implicaes sociais
de tais intervenes. Surgem nos rastreamentos
os falso-positivos, os efeitos fsicos decorrentes
do desconforto provocado pelo procedimento
diagnstico, assim como os efeitos psicolgicos
nas pessoas que, muitas delas, passam a se sentir
doentes simplesmente pela vivncia dos atendi-
mentos e exames
19
. Nos casos de rastreamentos
de cnceres, em que ocorre tambm a identifica-
o de tumores sem relevncia clnica, esse efei-
to psicolgico particularmente grave e danoso,
por causa do imaginrio letal associado doena
e palavra cncer.
Norman AH, Tesser CD
2016
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set, 2009
Para a realizao de rastreamentos popu-
lacionais deve existir sustentao cientfica,
mediante ensaios controlados e aleatrios, de
estudos de correlao e observacionais, tais co-
mo estudos de caso-controle e de coorte, para se
demonstrar numa anlise de custo-efetividade
a sua evidncia e assim avaliar as vantagens da
aplicao de tal procedimento
30
.
Em contrapartida, pela divulgao desta for-
ma de preveno secundria, so criadas nas po-
pulaes expectativas cada vez maiores sobre as
intervenes na sua sade
31
. So exemplos tpi-
cos as situaes em que mes solicitam exames
de sangue, urina e fezes para seus filhos; adultos
jovens sem outros fatores de risco cardiovascu-
lar querem dosar colesterol, mulheres de todas
as idades querem fazer mamografia, e que seus
maridos faam preventivo de prstata. Paren-
tes de diabticos, ou mesmo sem parentesco,
querem fazer glicemias ou exames de sangue
periodicamente.
A preveno quaternria impe uma estrita
necessidade de o profissional estar atualizado
sobre os estudos cientficos de boa qualidade vol-
tados para avaliar a relao risco-benefcio dos
rastreamentos, o que significa que precisa usar
a medicina baseada em evidncias, inexoravel-
mente, para bem embasar, tcnica e eticamente,
sua deciso de rastrear. E isso que faz com que
sejam relativamente poucos os rastreamentos
recomendados
15
.
Kloetzel
20
fornece bom exemplo sobre os
cuidados a serem tomados e os perigos de um
rastreamento mal fundamentado: supondo uma
doena com prevalncia de 0,5% na populao
(na mdia, cinco pessoas em cada mil apresen-
tam a doena), admitamos que um teste para
seu diagnstico possua especificidade de 80%,
o que um valor favorvel, e a sensibilidade seja
100%. Se este exame for realizado num rastre-
amento em mil pessoas, encontraremos cinco
pessoas doentes misturadas com 199 pessoas
sadias com testes positivos, vale dizer, 199 falso-
positivos. Cada doente vem acompanhado de
aproximadamente 40 alarmes falsos; uma situa-
o, convenhamos, constrangedora. Esse o co-
tidiano, s que pouco percebido. A maior parte
das doenas geralmente tem prevalncia abaixo
de 1/100, geralmente mais prxima de 1/1.000.
Assim, cada perfil bioqumico pedido sem moti-
vo abre as portas para uma pequena catstrofe.
Essa pequena catstrofe reproduz-se na cl-
nica cotidiana, e tambm induzida pelo exces-
so de solicitao de exames clnicos, que ocorre
em situaes clnicas distintas do rastreamento.
Excesso de exames complementares
Os mdicos, em geral, tendem a solicitar mais
exames complementares do que o necessrio,
ao que tem srios e previsveis efeitos cola-
terais
19
. Como isso ocorre h muito tempo,
hoje multiplicado pela presso dos prprios
pacientes.
As caractersticas tcnicas dos testes diagns-
ticos realizados na populao ou nos pacientes
individuais necessitam ser levados em conta, co-
mo especificidade e sensibilidade. Alm disso,
abusos comuns dos mdicos quanto solicitao
de exames complementares derivam de uma dis-
toro de seu raciocnio clnico advinda:
1) Da influncia avassaladora da prtica mdica
especializada (dos mdicos especialistas focais
neurologistas, cardiologistas etc.)
30
. O racioc-
nio clnico desses especialistas modificado em
funo de sua peculiar situao social e institu-
cional: reduzida responsabilidade para com os
problemas de sade na globalidade dos seus pa-
cientes e aumentada responsabilidade para com
as patologias de sua especialidade. Isso implica
algumas situaes tpicas da sua prtica mdica
real, embora no prescritas nos livros nem fun-
damentadas cientificamente: (a) o especialista
focal precisa garantir que o doente no tem algu-
ma doena de sua especialidade. Ao invs de se
construir um diagnstico do problema de sade
do paciente, na medicina especializada tende a
haver uma inverso do nus da prova, que recai
na obrigao de eliminar as doenas da especia-
lidade possveis de existirem no paciente pois
no se admite que um especialista deixe passar
um diagnstico de sua especialidade em um do-
ente: isto seria uma declarao de incompetn-
cia
33
; (b) em havendo suspeita de uma doena
de sua especialidade, ela deve ser devidamente
comprovada, para o que o especialista no pou-
pa os testes diagnsticos. A margem de incerteza
da medicina especializada menor e a busca da
certeza diagnstica, por vezes, justificada pela
agressividade da interveno.
2) Da formao hospitalocntrica dos mdicos.
Essas duas caractersticas acima mencionadas
(a) e (b) so imensamente multiplicadas pelo
ambiente hospitalar, onde se concentra a pro-
duo de conhecimento mdico especializado e
o aprendizado mdico, e igualmente se concen-
tram os pacientes com patologias graves e/ou
em estado de descompensao orgnica avan-
ada, com risco de vida, carentes de ao rpida
e que do a sensao de sufi-cincia ao saber
mdico e ao intervencionismo de cunho biol-
gico
34
. O ambiente hospitalar de aprendizagem
diferente daquele da prtica mdica genera-
lista e da medicina de famlia e comunidade na
PREVENO QUATERNRIA NA ATENO PRIMRIA SADE
2017
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set, 2009
ateno primria sade, mas nele que a qua-
se totalidade dos mdicos formada.
Alm disso, no hospital ocorre um vis popu-
lacional, um cenrio de aprendizado com popu-
laes selecionadas e referidas, fazendo com que
a prevalncia de doenas seja alta neste contexto,
fato que aumenta o rendimento positivo dos tes-
tes diagnsticos. Quando formados, os mdicos
devero trabalhar em comunidades em que pre-
domina a sade em relao doena e, assim,
o rendimento dos exames complementares ser
pobre ou eles geraro mais danos que benefcios
quando mal indicados, sobretudo pelo risco dos
falso-positivos.
Por fim, o senso comum e leigo invade e pres-
siona os profissionais, que solicitam exames por
via das dvidas, ou de rotina, ou ainda por di-
ficuldade na definio de diagnstico decorren-
te de quadros clnicos inespecficos, freqentes
na ateno primria sade. fcil de entender
que a prtica mdica da derivada desemboca-
r numa avalanche de exames complementares,
muitos deles pedidos desnecessariamente, que
podero acarretar mais prejuzos que benefcios,
como falsos positivos, achados casuais, situaes
limtrofes, desvios do raciocnio clnico etc. Essa
situao seara precpua da preveno quater-
nria, que nesse caso significar restringir os pe-
didos de exames sempre ao estritamente neces-
srio e usar a demora permitida, como adiante
discutido
19
.
Medicalizao de fatores de risco
Do ponto de vista histrico a preveno migrou
da Sade Pblica para a clnica das doenas.
Assim, a identificao de fatores de risco como
parte da preveno inaugurou uma nova era na
Sade Pblica e na Medicina. Fatores de risco,
como a hipertenso arterial, so agora conside-
rados como doenas
13
.
O termo fator de risco diz respeito a um as-
pecto do comportamento pessoal, a uma expo-
sio ambiental ou a uma caracterstica pessoal,
biolgica ou social em relao qual existe evi-
dncia epidemiolgica de que est associada
determinada condio relacionada com a sade,
condio essa que se considera importante pre-
venir. Numa linguagem mais simples, usa-se o
termo fator de risco para descrever caractersti-
cas (fatores) que esto associadas positivamente
ao risco de desenvolvimento de doena, mas no
so necessariamente fatores causais. Um fator
causal aquele que ficou estabelecido com um
razovel consenso cientfico como agente causal
de uma enfermidade.
Este tipo de medida (estabelecimento de fa-
tores de risco) baseia-se em clculos de probabi-
lidades e a evidncia obtida pelos estudos com
grupos de indivduos, eventualmente do somat-
rio de vrios grupos de indivduos (metanlises).
Na sua prtica clnica, cada mdico acaba por
fazer uma extrapolao da evidncia obtida com
esses grupos de indivduos para o seu paciente
individual, com as suas prprias especificida-
des. Esta extrapolao no linear, muito menos
consensual e necessita de elevada percia e arte
mdica, mas pretende, especialmente, aplicar o
princpio da beneficncia: agir no melhor inte-
resse do paciente.
O fator de risco no necessrio nem sufi-
ciente para que se apresente a enfermidade. O
fator de risco simplesmente algo que se associa
estatisticamente doena, e cuja evitao dimi-
nui a freqncia da doena, no entanto no a
exclui. Este conceito muito diferente da idia
predominante no imaginrio coletivo da popu-
lao e inclusive dos profissionais que associa
fator de risco causa necessria e suficiente de
doena
35
. Em geral, os profissionais identificam
erroneamente os fatores de risco como agentes
etiolgicos de doena
36
.

Por isso, supe-se que a
evitao do fator de risco elimina a possibilidade
da doena e se aceita que a presena dos fato-
res de risco levar ao desenvolvimento futuro da
doena. A realidade se ope tenazmente a estas
assertivas, todavia o leigo e o profissional se ape-
gam a uma interpretao que atribui causalidade
ao fator de risco
25
.
A simples presena ou ausncia dos fatores
de risco, mesmo somados (o que multiplica o ris-
co) no assegura nem exclui o episdio. De fato,
muito chamativo o escasso valor discriminante
dos fatores de risco, de modo que sua simples
presena no permite predio vlida acerca do
futuro do indivduo concreto considerado. Tal di-
ficuldade em transladar os resultados de grupos
e populaes para os indivduos foi assinalada
por Feinstein
37
como uma tragdia clnico-epi-
demiolgica.
O mal-entendido se baseia na impreciso
provocada pela situao do conceito de fator de
risco, na encruzilhada entre a causalidade (teo-
ria), a estatstica (tcnica) e a medicina (ao de
cuidado)
35
. A ambigidade do conceito de fator
de risco no inocente e se baseia no podero-
so efeito associativo sobre a mente humana da
concatenao de episdios. Com tal bagagem de
erros e impreciso, o fator de risco se converte
em carro-chefe de uma atividade sanitria que
vai da sade pblica ao tratamento do paciente,
no sem grande dose de ideologia preventivista
e linguagem moralizante, que se ocultam sob o
manto da estatstica, em benefcio das agendas
Norman AH, Tesser CD
2018
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set, 2009
farmacolgicas e comerciais que combatem fa-
tores de risco
38,39
. A alquimia dos nmeros des-
lumbra os pacientes e a sociedade, e prefere-se a
segurana de uma resposta errnea envernizada
de estatstica incerteza da ignorncia
24
.
Uma vez que os fatores de risco tm pouco
poder preditivo, o prudente empreender pro-
gramas que interfiram nas condies bsicas de
toda a populao, que no sejam centrados nos
fatores de risco de alguns pacientes, por muito
de risco que sejam
40
. A medicalizao excessi-
va dos fatores de risco tem levado a uma verda-
deira transformao cultural nas populaes, de
modo que hoje, segundo Grvas & Prez-Fernn-
dez
24
, encontramos na populao pessoas ss
(por s-lo e, sobretudo, por ausncia de contato
com o sistema de sade), ss preocupadas (com
os fatores de risco e com a probabilidade de es-
tarem enfermas), ss estigmatizadas (marcados
com algum fator de risco, tipo hipertenso, que
lhes introduz no circuito dos cuidados mdico-
sanitrios), e enfermas, reais ou imaginrias (por
transformao de fatores de risco em pseudo-
doenas). Transformamos os sos em sos pre-
ocupados e, depois, em sos estigmatizados e
em pseudo-enfermos, com o que os deixamos
indefesos ante os danos desnecessrios, dirios
e extraordinrios, previsveis e imprevisveis. Es-
se processo demanda e reitera a necessidade de
preveno quaternria.
Arte e cincia da preveno quaternria
Talvez uma das formas mais importantes de se
evitar a medicalizao excessiva das pessoas e
praticar a preveno quaternria aliar trs fer-
ramentas importantes para o cuidado clnico:
abordagem centrada na pessoa, medicina ba-
seada em evidncias e centramento do cuidado
na ateno primria sade, com longitudinali-
dade. A primeira ferramenta diz respeito ao fato
de que existe um sujeito que vive o drama da
existncia, com seu saber prprio e suas incer-
tezas, medos, angstias, uma bagagem cultural
marcada pela vida. Para realizar sua abordagem,
deve-se colocar entre parnteses a idia de diag-
nosticar doenas e colocar a cincia a servio
do ser humano, como apenas uma ferramenta
que poder ser utilizada ou no. O paciente ge-
ralmente tem uma agenda a respeito do assunto
para o qual veio consultar o mdico, um modelo
explanatrio sobre como sofre, sua causa e os
medos com respeito sua sade que agora est
abalada. Portanto, mais do que fechar diagns-
ticos, h de se ouvir as queixas e refletir conjun-
tamente sobre as possibilidades diagnsticas,
teraputicas e prognsticas. A construo de um
plano teraputico deve ser compartilhada a fim
que se possa caminhar junto com o paciente no
processo do cuidar
41
.
A segunda ferramenta a medicina baseada
em evidncias, a utilizao de conhecimentos
da biomedicina que tenham o melhor grau de
comprovao de sua eficcia pela cincia, alia-
dos ao contexto e anseios do paciente. Ou seja,
o consciencioso uso da melhor evidncia atual
para tomar uma deciso sobre o cuidado de um
paciente individual. Pode-se classificar a evi-
dncia cientifica em dois tipos: Disease Oriented
Evidence DOE e Pacient Oriented Evidence that
Matters POEM
42
. Os estudos do tipo DOE (evi-
dncia orientada doena) versam sobre desfe-
chos intermedirios, como controle de arritmias,
reduo do colesterol, controle da presso etc.
Despertam mais ateno da mdia e das pessoas,
tm raiz numa tendncia unicausal e se correla-
cionam bem com a viso leiga de que isso bom
para aquilo tome ch disso que bom para
abaixar o colesterol. Esse tipo de pensamento
tambm ocorre na cincia: no exemplo da tera-
pia de reposio hormonal (TRH) para mulheres
menopusicas, cujos estudos preliminares de-
monstravam que o uso de estrognio e proges-
tgeno reduzia o colesterol total e aumentava o
colesterol-HDL (colesterol bom), logo se deduziu
que a TRH era boa para o corao.
Porm, o que mais interessa saber se a in-
terveno trouxe real benefcio ao paciente, a
saber: se aliviou o sofrimento, reduziu a morbi-
dade e a mortalidade e foi menos custosa para
o paciente. Esta a evidncia POEM (evidncia
orientada ao paciente e a que tem importncia).
Depois que se realizou um ensaio clnico de alta
qualidade pode-se verificar que as mulheres que
usavam hormnio, apesar de terem um perfil
lipdico melhor, morriam mais. No interessa
somente saber que o colesterol melhorou, mas
sim se as pessoas estavam vivendo mais e me-
lhor. A promessa da TRH era que, ao se reduzir a
perda de massa ssea, diminuir-se-iam os riscos
de fratura de colo de fmur nas senhoras idosas
no futuro e ainda se teria um plus de proteger o
corao. As mulheres no estavam sofrendo no
presente e, sim, tratava-se de medidas preven-
tivas que, uma vez prescritas, s muito tempo
depois seriam revertidas.
A terceira ferramenta o fortalecimento da
ateno primria sade e da longitudinalidade
nela, com o exerccio do conceito de watchful
waiting (observao assistida), ou demora per-
mitida
21
, particularmente importante para os
mdicos de famlia e comunidade e para a Es-
tratgia Sade da Famlia. Nesta ltima, o me-
canismo de adscrio territorial dos usurios
s equipes de sade da famlia induz e supe a
PREVENO QUATERNRIA NA ATENO PRIMRIA SADE
2019
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set, 2009
longitudinalidade. Starfield
43
estima que 40%
dos pacientes que trazem um novo problema ao
mdico de famlia melhoram sem que seja esta-
belecido um diagnstico especfico. A estratgia
usada pelos mdicos generalistas ou de famlia
monitorar os indivduos que apresentam sin-
tomas e sinais inespecficos por vrias semanas.
Como o quadro sintomtico de uma parte deles,
na sua evoluo, torna-se mais especfico, a hip-
tese sobre o diagnstico pode emergir. Durante
esse perodo de observao assistida (ou demora
permitida), a probabilidade pr-teste de que o
problema seja uma doena passvel de definio
diagnstica ou de um teste diagnstico aumenta.
Logo, a prevalncia da doena no grupo a ser in-
vestigado cresce e dessa forma os riscos de falso-
positivo e falso-negativo do teste so reduzidos.
Assim, a chamada tintura do tempo desempe-
nha um papel importante em melhorar os valores
preditivos positivos dos testes diagnsticos
42
.
Cabe, ento, aos profissionais de sade apli-
car o que diz Grvas & Prez-Fernndez
24
(p. 68)
A chave da preveno quaternria no iniciar a
cascata de exames, no classificar o paciente, no
abusar do poder de definir o que enfermidade,
fator de risco e sade. H que se resistir tanto
presso da corporao farmacutica, tecnolgica
e profissional como tambm dos pacientes. H
que se desenvolver e estruturar uma tica nega-
tiva, baseada no contrato social implcito que
exige do mdico o comprimento de sua obriga-
o, mesmo que haja uma demanda insacivel
para iniciar a cascata diagnstica e preventiva
desnecessria.
O desenvolvimento e o ensino em larga esca-
la da preveno quaternria podem e devem se
tornar um verdadeiro front estratgico da edu-
cao permanente no SUS e na formao dos
profissionais de sade, para que prticas de ex-
celncia em ateno primria sade possam
ser desenvolvidas e consolidadas na Estratgia
Sade Famlia, que diminuam a medicalizao
e a iatrogenia do cuidado, ainda relativamente
pouco percebidas no Brasil.
Resumo
Em 2003, a Organizao Mundial de Colgios Nacio-
nais, Academias e Associaes Acadmicas de Mdicos
gerais/Mdicos de Famlia (WONCA) props um con-
ceito relativamente pouco discutido que visa proteger
os pacientes da interveno mdica desnecessria e
prevenir iatrogenias: a preveno quaternria. Tal
conceito tem evidente relevncia para a sade pblica
e para o Sistema nico de Sade (SUS), em tempos de
intensa medicalizao social e expanso da ateno
sade via Estratgia Sade da Famlia. Neste artigo,
o conceito de preveno quaternria apresentado e
contextualizado, e sua relevncia discutida, ressal-
tando trs situaes comuns do cuidado mdico gera-
doras de grande iatrogenia: excesso de rastreamento,
de solicitao de exames complementares e de medica-
lizao de fatores de risco. Defende-se a necessidade da
adoo e discusso deste conceito no SUS e especial-
mente na ateno primria sade.
Ateno Primria Sade; Sistema nico de Sade;
Medicina Social
Colaboradores
Ambos os autores participaram igualmente na elabo-
rao do texto.
Norman AH, Tesser CD
2020
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set, 2009
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Recebido em 06/Jan/2009
Verso final reapresentada em 08/Mai/2009
Aprovado em 18/Mai/2009
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