Anda di halaman 1dari 2

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA


RUMAH SAKIT Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jl. Salemba Raya 6 Telp 3106976, Fax 3154626 Jakarta 10430
Nomor
: 1198/TU.FK/XI/2012
Jakarta, 6 November 2012
Perihal
: Hasil pemeriksaan terhadap Ujang A. Sudirman
Lamp
: --PRO JUSTITIA
Visum et Repertum
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Amelia Budiman, dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo di Jakarta, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan
tertulis dari Kepala Kepolisian Polda Metro Jaya tertanggal 6 November 2012, No. Pol :
3829/XI/2012/PMJ/Dit. Reskrim.Um, maka pada tanggal enam November tahun dua ribu dua
belas, pukul tiga belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah
Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi 376-35-01, yang menurut surat tersebut adalah :
Nama
: Ujang A. Sudirman-------------------------------------------------------------Tempat, tgl lahir : Jakarta 28 Agustus 1965.------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-Laki.------------------------------------------------------------------------Warga Negara
: Indonesia.------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam.-----------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
:
Swasta.----------------------------------------------------------------------------Alamat
: Kp.Kadu Sabrang Rt. 001/002, Kel.Cikupa, Kec. Cikupa, Tangerang--HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum baik.-------------------Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa, Frekuensi Nadi
: delapan puluh kali per menit, Frekuensi Pernapasan : dua puluh kali per menit, Suhu:
normal.-------------------------------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku ditonjok oleh anggota Polres Tangerang berjumlah dua belas orang.
Korban mengaku dipukuli di wajah berkali kali. Korban merasa dipukul dengan benda
tumpul dan tangan kosong karena mulut korban dilakban dan tangan diborgol kemudian
ditahan di penjara sampai tanggal dua November dua ribu dua belas. Pingsan,mual dan
muntah tidak ada. Pada tanggal Sembilan belas oktober dua ribu dua belas korban
dibawa ke puskesmas untuk dijahit lukanya dan tanggal dua November dua ribu dua
belas dilepas jahitan. Korban juga diestrum dengan alat setrum pada tanggal kurang lebih
dua puluh tiga oktober dua ribu dua belas di kepala, bahu kanan, punggung kanan, paha.3. Luka-Luka :-------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada sudut luar alis kiri terdapat jaringan parut berwarna lebih gelap dari jaringan
sekitar seluas tiga sentimeter kali satu sentimeter..------------------------------------------

b. Pada pergelangan tangan kiri,..

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jl. Salemba Raya 6 Telp 3106976, Fax 3154626 Jakarta 10430
Lanjutan Visum et Repertum Nomor : 1198/TU.FK/XI/2012
Halaman ke 2 dari 2 halaman
b. Pada pergelangan tangan kiri sisi luar tampak beberapa luka gores yang sudah
mengering dan tertutup keropeng kecoklatan ukuran terpanjang dua koma tujuh
sentimeter terpendek nol koma lima sentimeter meliputi area seluas tiga sentimeter
kali satu sentimeter..-----------------------------------------------------------------------------c. Pada pergelangan tangan kiri sisi dalam tampak tiga luka gores yang sudah
mengering dan tertutup keropeng kehitaman masing masing sepanjang satu koma
lima sentimeter, dua sentimeter dan satu koma dua sentimeter.---------------------------d. Pada pergelangan tangan kanan sisi luar terdapat beberapa luka gores tertutup
keropeng kehitaman terpanjang satu koma lima sentimeter terpendek nol koma lima
sentimeter meliputi area seluas lima koma lima sentimeter kali satu sentimeter.-------e. Pada pergelangan tangan kanan sisi dalam terdapat beberapa luka gores yang tertutup
keropeng kehitaman terpanjang tiga koma lima sentimeter terpendek nol koma empat
sentimeter meliputi area seluas empat sentimeter kali satu sentimeter-------------------f. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan tambahan apapun.-----------------------------g. Pada tanggal Sembilan belas oktober dua ribu dua belas korban dibawa ke
puskesmas untuk dijahit lukanya dan tanggal dua November dua ribu dua belas
dilepas jahitan.-----------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN.-------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan laki-laki berusia empat puluh tujuh tahun ini ditemukan jaringan parut di
wajah dan luka gores di tangan yang dalam tahap penyembuhan. Tampak tanda tanda bekas
perawatan medis. Luka luka tersebut telah menimbulkan penyakit ato halangan dalam
menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian untuk sementara waktu.-------------------------

Dokter pemeriksa,
--------------------------Dr. Amelia Budiman
Nim : 406118018