Kepada Yth : WALIKOTA BANJ ARBARU Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Pendidikan, Pelatihan
di Banjarbaru
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD BASRAN, S.Pd Tempat, tanggal lahir : Rote, 27 Juni 1980 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pendidikan Tertinggi : S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar Alamat : Jl Scorpio 10 blok D No. 21 Banjarbaru, Kalimantan Selatan Kode Pos : 70711 Nomor Telepon/ HP : (0511) 7522113 / 089324657890
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Tahun 2013 di Lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru dengan jabatan Guru Kelas. Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah/STTB terakhir beserta transkip nilai dari tingkat SD s/d Pendidikan Terakhir yang telah dilegalisir 2(dua) lembar. 2. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 (dua) rangkap 3. Pasfoto terbaru, berwarna, ukuran 3 X 4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar. 4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian beserta fotocopy yang telah dilegalisir sebanyak 2(dua) lembar. 5. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter beserta fotocopy yang telah dilegalisir sebanyak 2(dua) lembar. 6. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya beserta fotocopy yang telah dilegalisir sebanyak 2(dua) lembar. 7. Asli Kartu Pencari Kerja (Model AK-I) dari Dinas Tenaga Kerja setempat serta fotocopy yang disahkan sebanyak 2 (dua) lembar. 8. Surat Pernyataan tentang tidak pernah dihukum,diberhentikan,tidak berkedudukan sebagai CPNS, bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia,tidak menjadi Anggota Parpol sebanyak 2 (dua) lembar. 9. Surat Pernyataan tidak pernah terlibat dalamgerakan yang menentang Pancasila,UUD 1945,Negara dan Pemerintahan RI sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat Saya
( Nama Jelas )
Materai 6000
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat saya bertanda tangan di bawah ini : Nama :
Pendidikan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Telpon rumah/HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai berikut : 1. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh Wilayah kerja di seluruh Indonesia. 2. Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah SK Penugasan diberikan. Apabila dalam jangka waktu tersebut, saya tidak berangkat dan melapor ke unit kerja penugasan, maka bersedia dianggap mengundurkan diri. 3. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja sejak SK penugasan pertama diterbitkan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila kami melanggar salah satu dari butir pernyataan tersebut di atas, maka kami bersedia dianggap mengundurkan diri.
Hormat kami,
Materai Rp.6.000,-
ANAK LAMPIRAN 1-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 J uni 2002
CONTOH SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan : 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
, Yang membuat pernyataan
.
ANAK LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 J uni 2002 CONTOH RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir 5 J enis Kelamin Pria/Wanita *) 6 Agama 7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/J anda/Duda *) 8 a. J alan b. Kelurahan/Desa Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi 9 a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO .
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
J URUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJ AZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 DI 5 DII 6 DIII/AKADEMI 7 DIV 8 S1 9 S2 10 S3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi
2. Kursus/Latihan di Dal am dan Luar Negeri
NO.
NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN
IJ AZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN 1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO. PANGKAT GOL BERLAKU SURAT KEPUTUSAN
RUANG TERHITUNG GAJ I PERATURAN PENGGAJ IAN MULAI POKOK PEJ ABAT NOMOR TGL. YANG DIJ ADIKAN TANGGAL DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
NO J ABATAN MULAI SURAT KEPUTUSAN DAN GOL. RUANG GAJ I SAMPAI PENGGAJ IAN POKOK J ABATAN NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO
NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJ UAN KUNJ UNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5
I. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJ AAN
KET.
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO
NAMA
J ENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJ AAN
KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PKERJ AAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu mertua
NO
NAMA
TGL. LAHIR/UMUR
PKERJ AAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO
NAMA
J ENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PKERJ AAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
II. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5
2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5
III. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJ ABAT NOMOR 1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
()
PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 2. J ika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.
ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 J uni 2002
PEJ ABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJ AZAH / STTB
N O J ENJ ANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJ AZAH ASLI YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTO COPY 1 2 3 4
1
SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG BE RSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA 2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK 3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
4
AKADEMI POLITEKNIK DIREKTUR DAN P EMBANTU DIREKTUR B IDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5
PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS
PEJ ABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
6
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KATHOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJ EN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
7
SEKOLAH /AKADEMI/PT. KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK PT. KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YANG BERSANGKUTAN. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat J enderal Pendidiakn Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi Pendidikan Keagamaan. Bagi Ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas nomor 1x4/V/2001 tanggal 23 Nopember 2000 Ijazah PT swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dabn PT Swasta yang telah mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
ANAK LAMPIRAN 1-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 J uni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN
N O PENDIDIKAN YANG MEMBUAT DAN MENANDATANGANI
YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA BAGIAN/KABID/KASUBDIN/ YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KABUPATEN/KOTA
2
UNIVERSITAS/INSTITUTE PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTITUT YANG BERSANGKUTAN DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
3
SEKOLAH TINGGI PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG BERSANGKUTAN KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
4
AKADEMIK DAN POLITEKNIK PIMPINAN AKADEMI DAN POLITEKNIK YANG BERSNGKUTAN DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5
PTS AGAMA ISLAM REKTOR/KETUA/ DIREKTUR/DEKAN PEJ ABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS
6
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KATHOLIK
REKTOR/DEKAN/KETUA/ DIREKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJ EN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
7
SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH /KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN