CONTOH SURAT LAMARAN CPNS UMUM

Banjarbaru, Desember 2013

Kepada Yth :
WALIKOTA BANJ ARBARU
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
dan Pendidikan, Pelatihan

di
Banjarbaru

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD BASRAN, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Rote, 27 Juni 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Tertinggi : S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Alamat : Jl Scorpio 10 blok D No. 21
Banjarbaru, Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70711
Nomor Telepon/ HP : (0511) 7522113 / 089324657890

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Tahun 2013 di Lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru
dengan jabatan Guru Kelas. Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah/STTB terakhir beserta transkip nilai dari tingkat SD s/d Pendidikan
Terakhir yang telah dilegalisir 2(dua) lembar.
2. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 (dua) rangkap
3. Pasfoto terbaru, berwarna, ukuran 3 X 4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar.
4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian beserta fotocopy yang telah dilegalisir sebanyak
2(dua) lembar.
5. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter beserta fotocopy yang telah
dilegalisir sebanyak 2(dua) lembar.
6. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,
precursor, dan zat adiktif lainnya beserta fotocopy yang telah dilegalisir sebanyak 2(dua)
lembar.
7. Asli Kartu Pencari Kerja (Model AK-I) dari Dinas Tenaga Kerja setempat serta fotocopy
yang disahkan sebanyak 2 (dua) lembar.
8. Surat Pernyataan tentang tidak pernah dihukum,diberhentikan,tidak berkedudukan sebagai
CPNS, bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia,tidak menjadi Anggota Parpol sebanyak 2
(dua) lembar.
9. Surat Pernyataan tidak pernah terlibat dalamgerakan yang menentang Pancasila,UUD
1945,Negara dan Pemerintahan RI sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.


Hormat Saya

( Nama Jelas )






Materai
6000

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat saya bertanda tangan di bawah ini :
Nama :

Pendidikan :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Telpon rumah/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai
berikut :
1. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh Wilayah kerja di seluruh
Indonesia.
2. Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1
(satu) bulan setelah SK Penugasan diberikan. Apabila dalam jangka waktu tersebut,
saya tidak berangkat dan melapor ke unit kerja penugasan, maka bersedia dianggap
mengundurkan diri.
3. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja
sejak SK penugasan pertama diterbitkan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila kami
melanggar salah satu dari butir pernyataan tersebut di atas, maka kami bersedia
dianggap mengundurkan diri.


Hormat kami,












Materai
Rp.6.000,-

ANAK LAMPIRAN 1-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 J uni 2002



CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.



,
Yang membuat pernyataan



.















ANAK LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 J uni 2002
CONTOH RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP









I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan golongan ruang
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5 J enis Kelamin Pria/Wanita *)
6 Agama
7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/J anda/Duda *)
8
a. J alan
b. Kelurahan/Desa
Alamat c. Kecamatan
Rumah d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
9
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
Keterangan d. Bentuk muka
Badan e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (Hobby)


*) Coret yang tidak perlu


















Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri



NO
.


TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN


J URUSAN


STTB/TANDA
LULUS/IJ AZAH
TAHUN



TEMPAT

NAMA
KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 DI
5 DII
6 DIII/AKADEMI
7 DIV
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dal am dan Luar Negeri


NO.

NAMA
KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BLN/THN/S/D
TGL/BLN/THN

IJ AZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN

TEMPAT


KETERANGAN
1 2 3 4 5 6



























III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO. PANGKAT
GOL BERLAKU
SURAT KEPUTUSAN

RUANG TERHITUNG GAJ I PERATURAN
PENGGAJ IAN MULAI POKOK PEJ ABAT NOMOR TGL.
YANG
DIJ ADIKAN
TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
















2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

NO J ABATAN
MULAI
SURAT KEPUTUSAN DAN GOL. RUANG GAJ I
SAMPAI PENGGAJ IAN POKOK J ABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8























IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN


NO

NAMA BINTANG /SATYA LENCANA
PENGHARGAAN

TAHUN
PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERIKAN

1 2 3 4
















V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI


NO


NEGARA

TUJ UAN KUNJ UNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5





















I. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami


NO

NAMA

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJ AAN

KET.


1 2 3 4 5 6 7













2. Anak


NO

NAMA

J ENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR


PEKERJ AAN

KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7














3. Bapak dan Ibu kandung

NO

NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PKERJ AAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5









4. Bapak dan Ibu mertua

NO

NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PKERJ AAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5










5. Saudara Kandung

NO

NAMA

J ENIS
KELAMIN

TANGGAL
LAHIR/UMUR

PKERJ AAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6









II. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5






















2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5






















3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5





















III. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJ ABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU







Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.












()



PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. J ika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda.

















ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 J uni 2002

PEJ ABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY IJ AZAH / STTB

N
O
J ENJ ANG PENDIDIKAN
YANG
MENGELUARKAN
DAN
MENANDATANGANI
IJ AZAH ASLI
YANG MENGESAHKAN
MELEGALISIR FOTO
COPY
1 2 3 4



1

SD
SLTP
SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT



KEPALA SEKOLAH
YANG BE
RSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA/KABAG/KABID/
KASUBDIN ATAU YANG
SETINGKAT DAN BERKOMPETEN
PADA DINAS PENDIDIKAN DAN
KANTOR DEPAG KAB / KOTA
2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN
DEKAN
REKTOR / DEKAN / PEMBANTU
DEKAN BIDANG AKADEMIK
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN
PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
KETUA / PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK

4

AKADEMI POLITEKNIK
DIREKTUR DAN P
EMBANTU
DIREKTUR B IDANG
AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG
AKADEMIK

5

PT AGAMA ISLAM
PIMPINAN KOPERTIS

PEJ ABAT YANG BERWENANG
DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTIS


6


PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/
KRISTEN/KATHOLIK

KETUA/DIREKTUR
URUSAN DAN
DIREKTUR BIMAS
URUSAN AGAMA
YANG
BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA KANWIL
AGAMA / KAKANDEP AGAMA
KAB KOTA DAN DIREKTUR.
SEKRETARIS DITJ EN BIMAS
YANG BERSANGKUTAN


7


SEKOLAH /AKADEMI/PT.
KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH
/ AKADEMIK PT.
KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/
DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.
YANG BERSANGKUTAN.
KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN

Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan
sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih
dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat J enderal Pendidiakn Tinggi atau
Menteri Agama / Direktur bagi Pendidikan Keagamaan.
Bagi Ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas
nomor 1x4/V/2001 tanggal 23 Nopember 2000
Ijazah PT swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dabn PT Swasta yang telah
mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.




ANAK LAMPIRAN 1-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 J uni 2002


PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN
SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG
HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

N
O
PENDIDIKAN YANG
MEMBUAT DAN
MENANDATANGANI

YANG
MENGESAHKAN/MELEGALISIR
FOTO COPY
1 2 3 4
1 SD
SLTP
SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT


KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA
BAGIAN/KABID/KASUBDIN/
YANG BERKOMPETEN ATAU
YANG SETINGKAT PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN KANTOR
DEPAG KABUPATEN/KOTA

2

UNIVERSITAS/INSTITUTE
PIMPINAN
UNIVERSITAS/INSTITUT
YANG BERSANGKUTAN
DEKAN/PEMBANTU
DEKAN BIDANG
AKADEMIK

3

SEKOLAH TINGGI
PIMPINAN SEKOLAH
TINGGI YANG
BERSANGKUTAN
KETUA/PEMBANTU
KETUA BIDANG
AKADEMIK

4

AKADEMIK DAN
POLITEKNIK
PIMPINAN AKADEMI DAN
POLITEKNIK YANG
BERSNGKUTAN
DIREKTUR/PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG
AKADEMIK

5

PTS AGAMA ISLAM
REKTOR/KETUA/
DIREKTUR/DEKAN
PEJ ABAT YANG
BERWENANG DAN
BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS

6

PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/KRISTEN/
KATHOLIK

REKTOR/DEKAN/KETUA/
DIREKTUR
BIMAS/URUSAN AGAMA
YANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA
KANWIL AGAMA/KAKANDEP
AGAMA KAB/KOTA DAN
DIREKTUR.
SEKRETARIS DITJ EN BIMAS
YANG BERSANGKUTAN

7

SEKOLAH/AKADEMI/PT
KEDINASAN

PIMPINAN
SEKOLAH/AKADEMI/PT
KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH
/KETUA/DIREKTUR AKADEMI
ATAU PT YANG
BERSANGKUTAN
KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN