PENJELASAN PERSYARATAN KHUSUS

PENERIMAAN CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH (KPID)

KALIMANTAN SELATAN
PERIODE IV(MASA JABATAN 2014-2017)
a. Surat pernyataan mendaftarkan diri (melamar) dibuat sesuai contoh, bertanggal,
bermeterai Rp. 6.000,- dan ditandatangani oleh yang bersangkutan ;
b. otokopi !artu "anda #enduduk yang masih berlaku ;
c. $aftar Ri%ayat &idup dibuat sesuai contoh, bertanggal, bermeterai Rp. 6.000,- dan
ditandatangani oleh yang bersangkutan ;
d. 'akalah yang isinya tentang (isi dan misi berikut uraiannya )ika nanti men)adi *nggota
!#+$ !alsel dibuat di atas kertas ukuran folio, diketik dengan ,,- spasi. 'inimal - (lima)
halaman dan ditandatangani oleh yang bersangkutan ;
e. .egalisasi fotokopi i)a/ah sar)ana oleh pe)abat yang ber%enang dari perguruan tinggi
tempat i)a/ah tersebut diterbitkan, serta menun)ukkan +)a/ah *sli saat pendaftaran ;
f. Surat keterangan sehat )asmani dan rohani oleh dokter rumah sakit pemerintah (dilengkapi
setelah dinyatakan lulus Seleksi *kademik) ;
g. Surat keterangan kepolisian dari kantor kepolisian setempat tempat pelamar berdomisili
(sesuai !"#) ;
h. otokopi piagam penghargaan, sertifikat atau surat keterangan hanya yang menyangkut
kepedulian, pengetahuan dan0atau pengalaman dalam bidang penyiaran ;
i. Surat dukungan dari masyarakat berupa surat dukungan dari perseorangan, komunitas,
asosiasi dan0atau organisasi kemasyarakatan ;
). Surat pernyataan tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media
penyiaran (radio, tele(isi) dibuat sesuai contoh, bermeterai Rp. 6.000,- dan ditandatangani
oleh yang bersangkutan ;
k. Surat pernyataan bukan anggota legislatif, yudikatif, dan pe)abat struktural pemerintah
dibuat sesuai contoh, bermeterai Rp. 6.000,- dan ditandatangani oleh yang bersangkutan ;
l. Surat pernyataan nonpartisan (tak berpartai) dibuat sesuai contoh, bermeterai Rp. 6.000,-
dan ditandatangani oleh yang bersangkutan ;
m. 1agi #ega%ai negeri Sipil supaya menyertakan Surat Rekomendasi *tasan (dilengkapi
setelah dinyatakan lulus Seleksi *kademik) ;
n. #asfoto ber%arna ukuran 236 yang terbaru (minimal 4 tahun terakhir) sebanyak 4 (dua)
lembar .
DAFTAR CONTOH PERSYARATAN KHUSUS SURAT PERNYATAAN
,. Surat pernyataan mendaftarkan diri (melamar) ;
4. $aftar Ri%ayat &idup ;
5. Surat pernyataan tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media
penyiaran (radio, tele(isi) ;
2. Surat pernyataan bukan anggota legislatif, yudikatif, dan pe)abat struktural pemerintah ;
-. Surat pernyataan nonpartisan (tak berpartai).
!epada 6th. 7
#anitia Seleksi *dministratif 8alon *nggota !omisi #enyiaran +ndonesia $aerah (!#+$)
!alimantan Selatan
d.a 9alan 9enderal Sudirman :o. ,2 lt. +++ 1an)armasin - ;0,,2, "elp. 0 a3 7 0-,,-55-466;
$i <
1an)armasin
PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI
Saya yang bertanda tangan di ba%ah ini 7
,. : a m a 7 $RS. =>#?R*: S*&6*R =*:+. 1. S.#d
4. "empat @ tanggal lahir 7 "*1*.A:=, ,, '*R?" ,B66
5. 9enis !elamin 7 #R+*
2. * g a m a 7 +S.*'
-. :omor !"# 7 650205,,0566000,
6. #endidikan "erakhir 7 S,. *! $*!C*& +*+: ,BB5 !+# >:.*' 19' "&. 4000
;. *lamat @ :o. "elp0&# 7 9.:. "R*:S !*.+'*:"*: !'. ,D,- $S 1*R>:*+ 1*R>
R". 04 !?8. *:9+R #*S*R !*1 1*"A.*.
!A$? #AS7 ;0-6- :A. &# 0D,52B-06,04
D. #eker)aan sekarang 7 !A'+S+A:?R !#+$ !*.+'*:"*: S?.*"*: 1+$*:=
!?.?'1*=**:
menyatakan mendaftarkan diri (melamar) sebagai 8alon *nggota !omisi #enyiaran +ndonesia
$aerah (!#+$) !alimantan Selatan #eriode +E (masa )abatan 40,2 - 40,;).
"erlampir dokumen persyaratan, berupa 7
,) otokopi !artu "anda #enduduk (!"#) ;
4) $aftar Ri%ayat &idup ;
5) 'akalah yang berisi tentang (isi, misi dan uraiannya )ika nanti men)adi *nggota !#+$
!alimantan Selatan ;
2) otokopi +)a/ah sar)ana yang telah dilegalisasi ;
-) *sli surat keterangan dokter tentang kesehatan )asmani dan rohani ;
6) *sli surat keterangan dari kepolisian tentang kelakuan tidak tercela ;
;) otokopi piagam penghargaan dan0atau sertifikat dan0atau surat keterangan dalam bidang
penyiaran ;
D) *sli surat dukungan dari masyarakat ;
B) *sli surat pernyataan tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media
penyiaran (radio, tele(isi) ;
,0) *sli surat pernyataan bukan anggota legislatif, yudikatif, dan pe)abat struktural pemerintah ;
,,) *sli surat pernyataan nonpartisan (tidak berpartai) ;
,4) $ua lembar pasfoto ber%arna ukuran 236.
Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil
seleksi pendaftaran diri0lamaran ini.
$emikian, atas perhatian saudara, disampaikan terima kasih.
*n)ir #asar, 46 'ei 40,2.
6ang mendaftarkan diri0melamar,
$RS. =>#?R*: S*&6*R =*:+. 1.S.#d
2. Contoh Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a :
.
2. Tempat & tanggal la!":
.
#. $en!% Kelam!n :
.
&. A g a m a :
......................
'. (tat)% pe"n!*aan : .............+nikah/tidak menikah,.......................................
-. N.m." KTP :
......................
/. Pen0!0!*an Te"a*!" : ............................................................................
1. Alamat :
......................
........................................... K.0e P.% : ...............
2. Pe*e"3aan 0an 3a4atan
%e*a"ang : +kalau PNS sebutkan pangkat, golongan/ruang, jabatan
serta instansi tempat bekerja,
..
5. PENDIDIKAN FOR6A7 +dari terendah sampai dengan tertinggi,
NO. PENDIDIKAN FOR6A7
TAHUN
7U7U(
KETERANGAN
1.
2.
#.
0%t.
..

..

.
.

..
..
..
8. KUR(U(9PENDIDIKAN 7ATIHAN PEN$EN$ANGAN9PROFE(I9KEAH7IAN DI DA7A6
NEGERI
NO. KUR(U( 9 DIK7AT DA7A6 NEGERI TAHUN KETERANGAN
1.
2.
#.
0%t.

.
.
.
.

D. KUR(U(9PENDIDIKAN 7ATIHAN PEN$EN$ANGAN9PROFE(I9KEAH7IAN DI 7UAR

NEGERI
NO. KUR(U( 9 DIK7AT 7UAR NEGERI TAHUN KETERANGAN
1.
2.
#.
0%t.

..

..

..

..

E. PENGA7A6AN PENE7ITIAN DAN PENGE65ANGAN

NO. KEGIATAN 7IT5ANG TAHUN KETERANGAN
1.
2.
#.
0%t.

..

..

..

..

F. KEGIATAN: (E6INAR: 7OKAKARYA DA7A6 NEGERI DAN 7UAR NEGERI

NO. KEGIATAN TAHUN KETERANGAN
1.
2.
#.
0%t.

..

..

..

..

G. PU57IKA(I 9 KARYA TU7I( YANG DITER5ITKAN

NO. $UDU7 KARYA TU7I( TAHUN KETERANGAN
1.
2.
#.
0%t.

..

..

..

..
H. KEPANDAIAN 5ER5AHA(A A(ING
5aa%a A%!ng : a. .. +a*t!;9pa%!;,
4. .. +a*t!;9pa%!;,
0%t. .. +a*t!;9pa%!;,
I. RIWAYAT PEKER$AAN DAN $A5ATAN
NO. PEKER$AAN DAN $A5ATAN TAHUN KETERANGAN
1.
2.
#.
0%t.
......................................
......................................
......................................
......................................
...........
...........
..........
..........


$. (U(UNAN KE7UARGA +()am! 9I%te"! & Ana*,
NO. N A 6 A TE6PAT 9 TANGGA7 7AHIR KETERANGAN
1.
2.
#.
0%t.
.
.

..
.
.
.
.
..

..

..

..

I%te"! 9 ()am!
Ana*
+*an0)ng9
ang*at9t!"!,

I. 7AIN < 7AIN

( tambahkan hal-hal atau keterangan lain yang dianggap

perlu ). .
D!4)at 0! :
Pa0a Tanggal : ...............................
meterai dan tanda tangan
(.................. n a m a ......................)
PERNYATAAN TIDAK TERKAIT LANGSUNG ATAU
TIDAK LANGSUNG DENGAN KEPEMILIKAN MEDIA PENYIARAN (R!"#$% T&'&(#)#)
Saya yang bertanda tangan di ba%ah ini 7
,. : a m a 7 $RS. =>#?R*: S*&6*R =*:+. 1. S.#d
4. "empat @ tanggal lahir 7 "*1*.A:=, ,, '*R?" ,B66
5. 9enis !elamin 7 #R+*
2. * g a m a 7 +S.*'
-. :omor !"# 7 650205,,0566000,
6. #endidikan "erakhir 7 S,. *! $*!C*& +*+: ,BB5 !+# >:.*' 19' "&. 4000
;. *lamat 7 9.:. "R*:S !*.+'*:"*: !'. ,D,- $S 1*R>:*+ 1*R>
R". 04 !?8. *:9+R #*S*R !*1 1*"A.*.
!A$? #AS7 ;0-6-
D. #eker)aan sekarang 7 !A'+S+A:?R !#+$ !*.+'*:"*: S?.*"*: 1+$*:=
!?.?'1*=**:
menyatakan dengan sebenarnya bah%a saya saat ini tidak terkait langsung atau tidak langsung
dengan kepemilikan media penyiaran (radio, tele(isi).
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
(melamar) sebagai 8alon *nggota !omisi #enyiaran +ndonesia $aerah (!#+$) !alimantan Selatan
#eriode +E (masa )abatan 40,2 - 40,;), dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.
*pabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan
yang berlaku.
*n)ir #asar, 46 'ei 40,2.
6ang mendaftarkan diri0melamar,
$RS. =>#?R*: S*&6*R =*:+. 1.S.#d
PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF%
YUDIKATIF% DAN PEJABAT STRUKTURAL PEMERINTAH
Saya yang bertanda tangan di ba%ah ini 7
,. : a m a 7 $RS. =>#?R*: S*&6*R =*:+. 1. S.#d
4. "empat @ tanggal lahir 7 "*1*.A:=, ,, '*R?" ,B66
5. 9enis !elamin 7 #R+*
2. * g a m a 7 +S.*'
-. :omor !"# 7 650205,,0566000,
6. #endidikan "erakhir 7 S,. *! $*!C*& +*+: ,BB5 !+# >:.*' 19' "&. 4000
;. *lamat 7 9.:. "R*:S !*.+'*:"*: !'. ,D,- $S 1*R>:*+ 1*R>
R". 04 !?8. *:9+R #*S*R !*1 1*"A.*.
!A$? #AS7 ;0-6-
D. #eker)aan sekarang 7 !A'+S+A:?R !#+$ !*.+'*:"*: S?.*"*: 1+$*:=
!?.?'1*=**:
menyatakan dengan sebenarnya bah%a saya saat ini bukan anggota legislatif, bukan anggota
yudikatif, dan tidak sebagai pe)abat struktural pemerintah.
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
(melamar) sebagai 8alon *nggota !omisi #enyiaran +ndonesia $aerah (!#+$) !alimantan Selatan
#eriode +E (masa )abatan 40,2 - 40,;), dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan
dari pihak mana pun.
*pabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan
yang berlaku.
*n)ir #asar, 46 'ei 40,2.
6ang mendaftarkan diri0melamar,
$RS. =>#?R*: S*&6*R =*:+. 1.S.#d
PERNYATAAN NONPARTISAN (TIDAK BERPARTAI)
Saya yang bertanda tangan di ba%ah ini 7
,. : a m a 7 $RS. =>#?R*: S*&6*R =*:+. 1. S.#d
4. "empat @ tanggal lahir 7 "*1*.A:=, ,, '*R?" ,B66
5. 9enis !elamin 7 #R+*
2. * g a m a 7 +S.*'
-. :omor !"# 7 650205,,0566000,
6. #endidikan "erakhir 7 S,. *! $*!C*& +*+: ,BB5 !+# >:.*' 19' "&. 4000
;. *lamat 7 9.:. "R*:S !*.+'*:"*: !'. ,D,- $S 1*R>:*+ 1*R>
R". 04 !?8. *:9+R #*S*R !*1 1*"A.*.
!A$? #AS7 ;0-6-
D. #eker)aan sekarang 7 !A'+S+A:?R !#+$ !*.+'*:"*: S?.*"*: 1+$*:=
!?.?'1*=**:
menyatakan dengan sebenarnya bah%a saya saat ini nonpartisan dan tidak men)adi anggota partai
politik.
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
(melamar) sebagai 8alon *nggota !omisi #enyiaran +ndonesia $aerah (!#+$) !alimantan Selatan
#eriode +E (masa )abatan 40,2 - 40,;), dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.
*pabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan
yang berlaku.
*n)ir #asar, 46 'ei 40,2.
6ang mendaftarkan diri0melamar,
$RS. =>#?R*: S*&6*R =*:+. 1.S.#d