DATA PRIBADI CALON SISWA

A.
1 NISN
2 NIK
3 No. UN Sebelumnya
4
a. Lengkap
b. Panggilan
5 Jenis Kelamin
6 Tempat Tanggal Lahir
7 Kewarganegaraan : Agama :
8 Anak ke : Dari :
9 Status Anak
10 Jml Saudara
Kandung
11 Jml Saudara Tiri
12 Kondisi Siswa
13 Status Siswa
14 Bahasa Sehari-hari
B.
15 Alamat
MADRASAH ALIYAH Al-ISLAMIYAH NAHDLATUTTULLAB
(MA MINAT) Kesugihan
Jl. Kemerdekaan Timur Kesugihan Kidul 53274 Cilacap. Tlp. (0282) 695753
Website : http://maminat-clp.sch.id, Email : Info@maminat-clp.sch.id
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL /DOMISILI
:
: Berkecukupan / Kurang Mampu / Peserta Jamkesmas
:
:
KETERANGAN PRIBADI
:
:
:
Nama Peserta Didik
:
:
:
:
: Kandung / Tiri
:
:
15 Alamat
Kode Pos :
16 Jarak ke Sekolah
17 Handphone
18 Email
C.
19 Berat Badan : Tinggi Badan :
20 Riwayat Penyakit : Golongan Darah :
D.
21 Asal Sekolah
22 No Ijasah
23 Tgl Ijasah
24 Keterangan
E.
Ayah Ibu
25 Nama :
26 Status Orangtua :
27 Tempat Tanggal Lahir :
28 Pendidikan :
29 Pekerjaan :
30 Penghasilan :
31 Email Orang Tua :
32 Nama Wali
33 Alamat
Kode Pos :
34 Telepon
KETERANGAN ORANG TUA
Orang Tua
:
:
:
:
KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
:
:
:
:
KETERANGAN KESEHATAN
:
:
:
:
34 Telepon
35 Handphone
36 No. KK
, ...2014
Calon Peserta Didik
..
:
:
:
1 Foto Copy Ijazah dan SKHU= 1 Lembar 1. Pendaftaran : Rp. 25.000
2 Foto Copy Kartu Keluarga ( KK ) = 1 Lembar 2. Operasional Yayasan : Rp. 40.000
3 Foto Copy Kartu KPS bila ada = 1 Lembar 3. Pengembangan Minat Bakat : Rp. 120.000
4 Foto Copy KTP Ayah dan Ibu = 1 Lembar 4. SeragamBatik dan Kaos Olahraga : Rp. 200.000
5 Pas Foto 3x4 = 4 Lembar 5. Jariyah : Rp. 300.000
Jumlah Total : Rp. 685.000
Kelengkapan Berkas : Pembiayaan :