LAPORAN PBL BLOK 17

Disusun oleh :
Kelompok 5
Shoba Anandan 04091401077
Anil Prem Singh Peramjet Singh 04091401076
Rahmat Wijaya 04091401004
Reny Putri Harda 04091401050
Daniel Rifki 04091401061
Isni Irya Maja 04091401073
Aji Kusuma 04091401063
Aditya Nugroho 04091401053
Verga Kusumananda 04091401052
Aditya Fresno Dwi Wardana 04091401044
Eka Tanzila Mansur 04091401071
Rully Maya Enda 04091401067
Tiara Chairunissa 04091401068
Alyssa Amelia Vania Utami 04091401069

Pembimbing : dr.awan nurtjahyo,SpoG (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat karunia dan Rahmat-Nya, laporan tutorial
skenario A blok 17 ini dapat terselesaikan dengan baik.
Laporan ini betujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Tim penyusun laporan ini tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini. Terutama tutor kelompok 5
dr.awan nurtjahyo,SpoG (K)
Laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan
sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan tim penyusun lakukan.



Tim Penyusun






















SKENARIO A BLOK 17 ( SISTEM REPRODUKSI)

Mrs.Ani 30 years old , G5P4A0, attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation.
She was married at 20 years old. All spontaneous vaginal deliveries at term. Her fourth child is 18 months
old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood
transfusion
She is referred by midwife to doctor (public health centre ) with possibility of breech
presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that
during her precnancy she only eats some food that she can afford to buy, she feels generally tired and
attributes this to caring for her four young children. She reports good fetal movements ( more than 10 per
day ) you act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse case.
In the examination findings :
Height : 150 cm ; weight : 45kg ; blood pressure : 120/70 mmHg ; Pulse : 106x/m ;
RR : 22x/m
Palpebral conjunctival looked pale
Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.
Haemoglodin 7,8 g/dL
Mean cell volume 68fL
Mean Corpuscular hemoglobin concertation 28g/dL
Serum Iron level 32 g/dL
Total Iron Binding capacity 510 mg/dL
White cell count 11.200/L
Urinalysis : negative
Blood group : A negative
No atypical antibodies detected









I.Klarifikasi Istilah
1. G5P4A0 : G5 kehamilan 5 kali
` P4 melahirkan 4 kali
A0 tidak pernah aborsi
2. Gestation : periode perkembangan anak pada hewan vivipar,dari saat
pembuahan sampai lahir.
3. Spontaneus vaginal deliveries : melahirkan bayi tanpa bantuan apa pun dari si penolong.
4. At term : kelahiran tepat waktu.
5. Post partum hemorage (PPH) : perdarahan yang terjadi setelah melahirkan.
6. Breech presentation : presentasi bokong atau kaki janin pada persalinan.
7. Malaise : perasaan tidak jelas dan tidak nyaman.
8. Dizzy : pusing.
9. Good fetal movement : gerakan janin lebih dari 10 kali per hari.
10. Total iron binding capacity : kapasitas darah untuk mengikat besi
11. MCV : volume rata-rata eritrosit dalam satuan mikrometer.
12. MCHC : konsentrasi hemoglobin rata-rata dalam eritrosit.
13. Serum iron : jumalah besi dalam darah.

II.Identifikasi Masalah
1.Mrs. Ani, 30 years old, G5P4A0. Attends. A routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She
was married at 20 years old.
2.Her fourth child is 18 month old and the delivery was complicated by a post partum haemorrhage
(PPH) requiring a 4 unit blood transfusion.
3.She is referred by midwife to doctor (public health centre)with possibility of breech presentation.
4.The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she amints that during her
pregnancy she only eats some food that she can afford to buy.
5.Examination findings : height = 150 cm, weight = 45 kg, pulse = 106 x/m, palebral conjunctival looked
pale.
6.Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.
7.laboratory examination




III.Analisis Masalah
1a. Bagaimana anatomi fisiologi dari kehamilan?
Jawab:
Uterus : berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit gepeng,ukurannya sebesar telur ayam
dan mempunyai rongga.Dindingnya terdiri dari otot polos.Panjang uterus adalah 7-7.5 cm,lebar di atas
5.25 cm,tebal 2.5 cm dan tebal dinding 1.25 cm.Letak uteus dalam keadaan fisiologis adalah
anteroversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina,sedangkan korpus uteri ke
depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri.
Uterus terdiri dari beberapa bagian,yaitu fundus uteri,bagian proksimal uterus tempat masuknya tuba
falopii,korpus uteri yang berfungsi sebagai tempat berkembangnya janin,dan serviks uteri yang berfungsi
sebagai jalan lahir.
Tuba falopii : terdiri atas pars interstisialis yang menempel pada dinding uterus,pars isthmika yang
merupakan bagian medial tuba yang menyempit,pars ampularis yang lebih lebar dan merupakan tempat
normal terjadinya komsepsi,dan infundibulum,bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan
memilik fimbrae untuk menangkap sel telur yang dilepaskan oleh ovarium. Di dalam saluran tuba falopii
terdapat sel-sel yang bersekresi dan bersilia,yang berfungsi untuk menyalurkan hasil konsepsi ke arah
kavum uteri.
Ovarium : terdiri atas sepasang,kiri dan kanan,yang berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan
panjang sekitar 4 cm,lebar dan tebal sekitar 1.5 cm. Bagian pinggir atas atau hilusnya berhubungan
dengan mesovarium,tempat ditemukannya pembuluh darh dan serabut saraf untuk ovarium.Pinggir
bawahnya bebas.
Ovarium terdiri dari korteks,bagian luar yang diliputi oleh epitel germinativum berbentuk kuboid dan di
dalmnya terdapat stroma serta folikel primordial,dan medulla,bagian dalam korteks tempat terdapatnya
stroma,pembuluh darah,serabut saraf dan otot polos. Diperkirakan pada perempuan terdapata 100.000
folikel primer,yang tiap bulannya akan ada satu atau dua yang keluar dan berkembang menjadi folikel de
Graaf. Folikel de Graaf yang matang terdiri dari ovum,sel besar dengan diameter 0.1 mm yang memliki
nukleus dengan anyaman kromatin yang jelas dan memiliki nukleolus,stratum granulosum yang terdiri
dari sel-sel granulosa yang mengelilingi ovum,teka interna yang melapisi stratum granulosum dan teka
eksterna yang terdapat di luar teka interna yang terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak.

Untuk terjadinya sebuah proses kehamilan,harus ada ovum,spermatozoa,konsepsi dan nidasi. Ovum yang
dilepas oleh ovarium disapu oleh mikrofilamen fimbrae infundibulum tuba ke arah ostium tuba
abdominalis,dan disalurkan terus ke arah medial. Ovum dilingkari oleh zona pelusida.Diluar zona
pelusida ditemukan sel korona radiata,dan di dalamnya terdapat ruang perivitelina,tempat benda-benda
kutub.Jumlah sel korona radiata semakin berkurang seiring perjalan ovum menuju ampula,sehingga ovum
hanya dilingkari oleh zona pelusida pada saat telah mencapai perbatasan antara ampula dan istmus.
Jutaan spermatozoa akan ditumpahkan di forniks vagina saat koitus,di mana hanya beberapa ratus ribu
yang masuk ke kavum uteri dan tuba serta hanya beberapa ratus yang dapat sampai ke ampula.Dari
beberapa ratus ini hanya satu yang pada akhirnya mampu membuahi ovum.
Fertilisasi akan terjadi bila ovum dan spermatozoa menyatu.Untuk mencapai ovum,spermatozoa harus
melewati sel-sel korona radiata dan zona pelusida. Komponen pada kepala spermatozoa akan mengikat
ZP3 glikoprotein pada zona pelusida yang akan memicu akrosom untuk melepaskan enzim yang
membantu spermatozoa menembus zona pelusida. Setelah sperma melewati zona pelusida,granula korteks
di dalam ovum berfusi dengan membran plasma sel,sehingga enzim di dalam granula-granula dikeluarkan
secara eksositosis ke zona pelusida.Hal ini menyebabkan pengikatan glikoprotein yang bersifat keras,ini
berfungsi untuk mencegah ovum dibuahi oleh lebih dari satu sel sperma.
Sperma yang telah masuk ke vitelus akan kehilangan membran nukleus serya ekor dan mitokondrianya
akan berdegenerasi,sehingga hanya menyisakan pronukleusnya saja.Pronukleus dari sperma ini akan
bertemu dengan pronukleus dari ovum dan bersatu membentuk zigot dengan 44 kromosom autosom dan 2
kromosom kelamin,satu dari ovum dan satu dari sperma. Kromosom kelamin dari ovum adalah X,dan
dari sperma bisa X maupun Y.
Setelah pembuahan maka akan terjadi pembelahan zigot. Dalam 3 hari akan terbentuk sel-sel yang sama
besarnya,dan akan disalurkan dari tuba menuju ke ke kavum uteri untuk proses nidasi. Pada hari keempat
morula telah mencapai stadium blastula,disebut blastokista.Bagian luarnya menjadi trofoblas dan bagian
dalamnya disebut massa inner cell. Trofoblas akan menghasilkan human chorioinic gonadotropin (hCG)
yang akan mempengaruhi korpus luteum untuk terus menyekresikan progesteron.Trofoblas sendiri
memiliki kemampuan invasif yang berfungsi untuk implantasi embrio ke dalam endometrium. Setelah
blastokista masuk ke dalam endometrium,biasanya di dinding depan atau belakan uterus,maka embrio
akan mulai berkembang.Embrio akan dilapisi sitotrofoblas pada bagian dalam dan sinisiotrofoblas pada
bagian luar.Diferensiasi sel-sel blastokista akan mulai terjadi,di mana sel-sel kecil poada ruang eksoselom
membentuk entoderm dan yolk sac,sedangkan sel-sel besar menjadi ektoderm dan membentuk ruang
amnion. Embrio akan tumbuh dan membentuk tiga lapisan,ektoderm,mesoderm dan entoderm.Mesoblas
antara ruang amnion dan embrio menjadi padat,dinamakan body stalk dan merupakan hubungan antara
embrio dan dinding trofoblas.Body stalk akan berkembang menjadi tali pusat,sementara yolk sac tidak
tumbuh terus dan sisa-sisanya dapat ditemukan pada tali pusat.



1b. Bagaimana fisiologi melahirkan?
Jawab:
Selama masa persalinan uterus terus berkontraksi. Pertama, kekuatan sedang, berlangsung sekitar 20-30
detik terjadi setiap 15-20 menit. Mendekati akhir fase melahirkan, kontraksi menjadi sangat kuat dan
sering, menyadarkan sang ibu bahwa dia telah memasuki masa persalinan.
Berlanjutnya proses persalinan dapat dijelaskan dengan proses positive feedback mechanism. Kontraksi
dari uterus dapat dipicu oleh regangan dari cervix, yang juga memicu pengeluaran dari hormon oxytocin
dari posterior kelenjar ptuitari. Oksitosin menstimulasi kontraksi otot-otot uterus melalui dua hal yaitu
stimulasi langsung dan melalui prostaglandin. Kontraksi uterus mendorong fetus kebawah dan cervix
tambah meregang. Proses tersebut terus terjadi berulang-ulang hingga bayi dilahirkan.
Pada permulaan dari proses persalinan mungkin akan tampak darah yang disebabkan oleh sumbatan
mukus yang berasal dari canal cervix. Sumbatan tersebut mencegah bakteri dan sperma memasuki uterus
selama kehamilan.
Stage 1
Selama fase pertama persalinan, kontraksi uterus terjadi sejalan dengan menghilangnya canal cervix,
semakin lama bagian bawah uterus akan ditarik ke atas terhadap kepala bayi. Proses ini disebut
effacement. Saat uterus terus berkontraksi kepala bayi akan berfungsi sebagai pengganjal membantu
dilatasi dari cervix. Jika amniotic fluid belum pecah, maka di haruskan untuk membukanya pada fase
pertama ini. Fase pertama selesai ketika cervix berdilatasi secara komplit.
Stage 2
Selama fase kedua persalinan, kontraksi uterus terjadi setiap 1-2 menit dengan jeda waktu sekitar 1 menit.
Pada fase ini ibu akan merasakan hasrat untuk mendorong. Sejalan dengan kepala bayi yang mulai
memasuki vagina, keinginan untuk mendorong semakin besar. jika orificium vagina tidak cukup
membuka untuk kepala bayi, dilakukan episiotomy. Jika kepala bayi sudah keluar maka bagian tubuh
yang lainya akan mudah untuk dikeluarkan.
Stage 3
Plasenta akan dikeluarkan pada fase ini. Sekitar 15 menit setelah melahirkan, kontraksi uterus akan
mengosongkan uterus dengan mengeluarkan plasenta. Plasenta akan masuk ke vagina lalu segera
dikeluarkan. Setelah plasenta dikeluarkan maka fase persalinan selesai.

1c. Apa pengaruh usia muda dengan kehamilan?
Jawab:
Usia muda dapat menyebabkan:
Anemia
Berisiko lebih tinggi pertumbuhan janin terhambat
Persalinan prematur
Angka kematian bayi lebih tinggi

1d. Apa dampak dari kehamilan yang terlalu dekat?
Jawab:
1.Kematian maternal beresiko tinggi dengan jarak kelahiran kurang dari 2 tahun.
2.Anemia dalam kehamilan karena cadangan zat besi ibu hamil belum pulih dan akhirnya terkuras untuk
keperluan janin yang dikandung, akibatnya terhadap kehamilan :
a.Abortus
b.Kematian intra uterine
c.Persalinan prematuritas tinggi
d.Berat badan lahir rendah
e.Kelahiran dengan anemia
f.Cacat bawaan
g.Bayi mudah infeksi sampai kematian perinatal
h.Intelegensia rendah

3.Terjadi perdarahan pada trimester ke-3
4.Placenta Previa
5.Ketuban pecah dini
6.endometriosis masa nifas

1e. Apa dampak dari sering melahirkan?
Jawab:
Seringnya melahirkan akan mengakibatkan penurunan kontraksi uterus (grandemultipara) yang bisa
menyebabkan tidak menutupnya perdarahan yang terbuka dari implantasi plasenta setelah kelahiran

2a. Apa faktor yang menyebabkan PPH?
Jawab:
Perdarahan dari tempat implantasi Plasenta
Mioma hipotonus atonia uteri
-Beberapa anestetik umum hidrokarbon berhalogen
-Gangguan perfusi miometrium hipotensi
Perdarahan
Anestesia Regional
-Overdistensi uterus janin besar, kembar, hidramnion
-Setelah persalinan lama
-Setelah partus presipitatus
-Setelah induksi oksitosin atau augmentasi persalinan
-Paritas tinggi
-Korioamnionitis
Retensi Jaringan Plasenta
-Avulsi kotiledon, lobus suksenturiatus
-Perlekatan abnormal akreta, inkreta, perkreta
Trauma Saluran Genital
Episiotomi lebar, termasuk perluasan
Laserasi perineum, vagina atau serviks
Gangguan koagulasi
Memperparah

2b. Bagaimana mekanisme dari PPH?
Jawab:
Perdarahan postpartum bisa disebabkan oleh banyak hal,dan mekanismenya tergantung pada hal
penyebab.
-Perdarahan dari tempat implantasi plasenta,bisa disebabkan oleh atonia/hipotonia uteri,di mana tonus
uterus lemah sehingga kontraksi dari utersu tidak adekuat.Ini akan menyebabkan uterus tidak mampu
menutup perdaraham terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Selain itu
perdarahan juga bisa disebabkan oleh retensio plasenta,di mana plasenta tetap tertinggal dalam uterus
etengah jam setelah anak lahir.Ini disebabkan oleh adhesi yang terlalu kuat antara plasenta dan uterus.
-Perdarahan akibat robekan,disebabkan oleh episiotomi yang melebar,robekan pada
perineum,vagina,serviks atau uteri.
-Gangguan koagulasi,pada pasien dengan gangguan trombosit.

2c. Apa dampak dari PPH?
Jawab:
Apa dampak dari perdarahan pasca melahirkan PPH?
Pengertian dari PPH adalah kehilangan darah sebanyak lebih dari 500 ml kelahiran melalui vagina atau
lebih dari 1000 ml melalui operasi cesar. Primary PPH adalah perdarahan dalam 24 jam pasca melahirkan
dan secondary PPH adalah perdarahan lebih dari 24 jam pasca melahirkan
PPH adalah penyebab paling banyak kematian ibu. Di amerika kematian ibu 7-10 dari 100.000 persalinan,
8% dari kematian tersebut disebabkan oleh PPH. Rata-rata PPH yang terjadi meningkat dalam 10 tahun
dari 1,5% pada 1999 menjadi 4,1% 2009
Penelitian secara random di Amerika talah birthweight, chorioamnionitis, penggunaan magnesium
sulfate, dan riwayat PPH positif berpengaruh meningkatkan resiko PPH.

3a. Bagaimana presentasi normal kelahiran?
Jawab:
Presentasi normal adalah presentasi oksiput ( vertex ) yg ditemukan pada 95% kelahiran. Pada presentasi
ini, kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada. Pada keadaan ini, ubun-ubun
kecil ( fontanela oksipitalis) merupakan bagian terbawah janin.

3b. Apa dampak dan penyebab persentasi bokong?
Jawab:
Prolapsed cord
Placenta previa
Congenital anomalies
Uterine anomalies and tumors
Difficult delivery
Increased maternal and perinatal morbidity

4a. Mengapa mengalami dizzy dan malaise?
Jawab:
Karena Ibu Ani
organ vestibular menyebabkan vertigo (dizzy)






4b. Bagaimana hubungan status gizi dengan perkembangan janin?
Jawab:
































pendapatan keluarga
pembelian makanan sehari-hari
jumlah kualitas makanan
status gizi
anemia
Eritrosit dan hemoglobin
O
2
pucat
Metabolisme sel
Energi
Kelemahan otot
Anaerobik metabolisme
ATP Asam laktat
Lelah
Hipoksia otak
Pusing
Gangguan gizi
4c. Bagaimana hubungan status gizi dengan perkembangan janin?
Jawab:
Masa kehamilan sangat membutuhkan nurtisi yang adekuat, seperti:
Kalori : diperlukan 2.500 kalori setiap harinya
Kalori diperlukan untuk energi, dan apabila asupan kalori tidak adekuat, maka protein akan dimobilisasi
untuk menghasilkan energi dan tidak digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.
Protein: diperlukan 85 gram per hari
Sumber protein tersebut dapat diperoleh dari tumbuh-tumbuhan (kacang-kacangan) atau hewani (ikan,
ayam, keju, telur dan susu). Defisiensi protein dapat menyebabkan kelahiran prematur, anemia dan edema
Kalsium: diperlukan 1,5 gram per hari
Kalsium dibutuhkan untuk pertumbuhan janin, terutama untuk pengembangan otot dan rangka. Sumber
kalsium yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yogurt dan kalsium karbonat. Defisiensi kalsium dapat
menyebabkan riketsia pada bayi dan osteomalasia pada ibu
Zat besi: diperlukan 30 mg per hari
Metabolisme yang tinggi pada ibu hamil, memerlukan kecukupan oksigenasi jaringan yang diperoleh dari
pengikatan dan pengantaran oksigen melalui hemoglobin di dalam SDM. Kekurangan zat besi pada ibu
hamil dapat menyebabkan anemia defisiensi zat besi
Asam folat: diperlukan 400 mikrogram per hari
SDM memerlukan asam folat untuk pematangan sel. Kekurangan asam folat dapat menyebabkan anemia
megaloblasti pada ibu hamil
Dampak gizi kurang wanita hamil :
1.Terhadap Ibu
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu antara lain: anemia,
pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit infeksi.
2.Terhadap Perslinan
Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan sulit dan lama,
persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi
cenderung meningkat.
3.Terhadap Janin
Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan dapat menimbulkan
kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra
partum (mati dalam kandungan), lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR)


5. Apa interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik umum?
Jawab:
Hasil pemeriksaan fisik Nilai
normal
Interpretasi Keterangan
height=150cm
BMI = 20
weight=45kg

BMI = 18-
22

Normal


- BP:120/70 120/80 Normal
-pulse-106x/m 60-100x/m Takikardi
- RR 22 x/minute 16-24 Normal

-palpebral conjunctival
looked pale
Conjuctival
looked
note pale

abnormal

Anemia


6. Apa interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan fisik khusus?
Jawab:
Outer examination : hard are palpabled in the right side of mothers abdomen: normal

7.Apa interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan lab?
Jawab:
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1 Hemoglobin 7,8 g/dL 12-16 g/dL anemia
2 Mean cell volume 68 fL 80-96 fL rendah
3 MCHC 28 g/dL 32-36 g/dL rendah
4 Serum iron level 32 ug/dL 60-180 ug/dL rendah
5 TIBC 510 mg/dL 200-410 mg/dL menigkat
6 White cell cont 11.200/L 5-10 x10
3
/L meningkat
7 platelet 237.000/L 150-400 x10
3
/L normal
8 Urinalisys negative Negative Normal
9 Blood group A negative A,B,AB,O +,-
Gol darah A
rhesus (-)
10 No atypical antibodies detected normal



8. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini?
Jawab:

DD anemia pada ibu hamil



9. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?
Jawab:
Anamnesis
Pada anamnesis ditanya mengenai riwayat kehamilan, riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit
dahulu, riwayat gizi, anamnesis mengenai lingkungan fisik sekitar, apakah ada paparan terhadap bahan
kimia atau fisik serta riwayat pemakaian obat. Riwayat penyakit keluarga juga ditanya untuk mengetahui
apakah ada faktor keturunan.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan dilakukan secara sistematik dan menyeluruh, antara lain:
a. Warna kulit : pucat, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning
b. Kuku : koilonychias (kuku sendok)
c. Mata : ikterus, konjugtiva pucat, perubahan pada fundus
d. Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, atrofi papil lidah
e. Pemeriksaan Abdomen
Palpasi
- Limfadenopati, hepatomegali, splenomegali.
- Dengan perasat Leopold didapatkan:
Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen menempati
bagian fundus uteri.
Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian kecil
berada pada sisi yang lain.
Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama
engagement belum terjadi.

Auskultasi
Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas umbilicus, sedangkan bila
ada engagement kepala janin, denyut jantung janin terdengar dibawah umbilikus.

Pemeriksaan Dalam
Untuk mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum, tuber ossisischii, anus.

Pemeriksaan laboratorium hematologi
a. Tes penyaring
1. Kadar hemoglobin
2. Indeks eritrosit (MCV,MCH, dan MCHC)
3. Hapusan darah tepi
b. Pemeriksaan rutin
1. Laju endap darah
2. Hitung deferensial
3. Hitung retikulosit
c. Pemeriksaan sumsum tulang
d. Pemeriksaan atas indikasi khusus
1. Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin
2. Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12
3. Anemia hemolitik : tes Coomb, elektroforesis Hb
4. Leukemia akut : pemeriksaan sitokimia

Pemeriksaan laboratorium non hematologi
Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin

Pemeriksaan penunjang lainnya
Radiologi : Foto Thoraks, bone survey, USG, CT-Scan, M.R.I. (Magnetic Resonance Imaging).

10. Apa diagnosis kerja pada kasus ini?
Jawab:
Anemia defisiensi besi & kemungkinan presentasi bokong.
a.Defenisi
The 1989 Centers for Disease Control and Prevention defenisi dari anemia pada kehamilan berdasar
modifikasi dari the 1968 World Health Organization definition) adalah sebagai berikut:
Hb < 11.0 gm per dl pada trimesters pertama dan ketiga
Hb < 10.5 gm per dl in the trimester kedua, atau
Hematocrit < 32%

Definisi malpresentasi
adalah bagian terendah janin yang berada di segmen bawah rahim, bukan belakang kepala.
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terndahnya bokong, kaki atau kombinasi
keduanya

Etiologi malpresentasi bokong :
Jika terdapat faktor-faktor yang dapat mengganggu penyesuaian diri fetus secara normal terhadap kavum
uteri :
Faktor fetus : kembar, prematuritas, hidrosefalus, anensefalus, kaki menjungkit, hidramnion dan
oligohidramnion
Faktor uterus : uterus kendor (grandemultipara), plasenta previa atau plasenta terletak di fundus uteri dan
kelainan bentuk uterus, misalnya arkuatus dan uterus septus

Epidemiologi malpresentasi bokong :
Dengan insidensi 3 4 % dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan ( 37
minggu ), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumapi. Sebelum umur
kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25 30 %, dan sebagian besar akan
berubah menjadi presentasi kepala setelah umur 34 minggu.

11. Bagaimana Pathogenesis pada kasus ini?
Jawab: SAMA DENGAN KERANGKA KONSEP

12. Bagaimana tatalaksana pada penyakit ini?
Jawab:
-memperbaiki asupan nutrisi
-
13. Bagaimana prognosis pada pasien ini?
Jawab:
BONAM

14. Apa saja komplikasi pada kasus ini?
Jawab:
Pada janin : kemungkinan ada nya gangguan perkembangan janin, abortus, partus prematurus, partus lama
karena inersia uteri
Pada ibu : perdarahan post partum , syok, infeksi baik intra partum maupun post partum
Kematian ibu pada persalinan yang sulit.

15. Apa kompetensi dokter umum (KDU) pada kasus ini?
Jawab:
KDU 2 pada kasus ini.


Hipotesis
Mrs. Ani, 30 years old, G5P4A0. Mengalami Anemia defisiensi besi karena kurang gizi dan kemungkinan
janin presentasi bokong.

KERANGKA KONSEP



LI
Anatomi fisiologi kehamilan
Uterus : berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit gepeng,ukurannya sebesar telur ayam
dan mempunyai rongga.Dindingnya terdiri dari otot polos.Panjang uterus adalah 7-7.5 cm,lebar di atas
5.25 cm,tebal 2.5 cm dan tebal dinding 1.25 cm.Letak uteus dalam keadaan fisiologis adalah
anteroversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina,sedangkan korpus uteri ke
depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri.
Uterus terdiri dari beberapa bagian,yaitu fundus uteri,bagian proksimal uterus tempat masuknya tuba
falopii,korpus uteri yang berfungsi sebagai tempat berkembangnya janin,dan serviks uteri yang berfungsi
sebagai jalan lahir.
Tuba falopii : terdiri atas pars interstisialis yang menempel pada dinding uterus,pars isthmika yang
merupakan bagian medial tuba yang menyempit,pars ampularis yang lebih lebar dan merupakan tempat
normal terjadinya komsepsi,dan infundibulum,bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan
memilik fimbrae untuk menangkap sel telur yang dilepaskan oleh ovarium. Di dalam saluran tuba falopii
terdapat sel-sel yang bersekresi dan bersilia,yang berfungsi untuk menyalurkan hasil konsepsi ke arah
kavum uteri.
Ovarium : terdiri atas sepasang,kiri dan kanan,yang berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan
panjang sekitar 4 cm,lebar dan tebal sekitar 1.5 cm. Bagian pinggir atas atau hilusnya berhubungan
dengan mesovarium,tempat ditemukannya pembuluh darh dan serabut saraf untuk ovarium.Pinggir
bawahnya bebas.
Ovarium terdiri dari korteks,bagian luar yang diliputi oleh epitel germinativum berbentuk kuboid dan di
dalmnya terdapat stroma serta folikel primordial,dan medulla,bagian dalam korteks tempat terdapatnya
stroma,pembuluh darah,serabut saraf dan otot polos. Diperkirakan pada perempuan terdapata 100.000
folikel primer,yang tiap bulannya akan ada satu atau dua yang keluar dan berkembang menjadi folikel de
Graaf. Folikel de Graaf yang matang terdiri dari ovum,sel besar dengan diameter 0.1 mm yang memliki
nukleus dengan anyaman kromatin yang jelas dan memiliki nukleolus,stratum granulosum yang terdiri
dari sel-sel granulosa yang mengelilingi ovum,teka interna yang melapisi stratum granulosum dan teka
eksterna yang terdapat di luar teka interna yang terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak.

Untuk terjadinya sebuah proses kehamilan,harus ada ovum,spermatozoa,konsepsi dan nidasi. Ovum yang
dilepas oleh ovarium disapu oleh mikrofilamen fimbrae infundibulum tuba ke arah ostium tuba
abdominalis,dan disalurkan terus ke arah medial. Ovum dilingkari oleh zona pelusida.Diluar zona
pelusida ditemukan sel korona radiata,dan di dalamnya terdapat ruang perivitelina,tempat benda-benda
kutub.Jumlah sel korona radiata semakin berkurang seiring perjalan ovum menuju ampula,sehingga ovum
hanya dilingkari oleh zona pelusida pada saat telah mencapai perbatasan antara ampula dan istmus.
Jutaan spermatozoa akan ditumpahkan di forniks vagina saat koitus,di mana hanya beberapa ratus ribu
yang masuk ke kavum uteri dan tuba serta hanya beberapa ratus yang dapat sampai ke ampula.Dari
beberapa ratus ini hanya satu yang pada akhirnya mampu membuahi ovum.
Fertilisasi akan terjadi bila ovum dan spermatozoa menyatu.Untuk mencapai ovum,spermatozoa harus
melewati sel-sel korona radiata dan zona pelusida. Komponen pada kepala spermatozoa akan mengikat
ZP3 glikoprotein pada zona pelusida yang akan memicu akrosom untuk melepaskan enzim yang
membantu spermatozoa menembus zona pelusida. Setelah sperma melewati zona pelusida,granula korteks
di dalam ovum berfusi dengan membran plasma sel,sehingga enzim di dalam granula-granula dikeluarkan
secara eksositosis ke zona pelusida.Hal ini menyebabkan pengikatan glikoprotein yang bersifat keras,ini
berfungsi untuk mencegah ovum dibuahi oleh lebih dari satu sel sperma.
Sperma yang telah masuk ke vitelus akan kehilangan membran nukleus serya ekor dan mitokondrianya
akan berdegenerasi,sehingga hanya menyisakan pronukleusnya saja.Pronukleus dari sperma ini akan
bertemu dengan pronukleus dari ovum dan bersatu membentuk zigot dengan 44 kromosom autosom dan 2
kromosom kelamin,satu dari ovum dan satu dari sperma. Kromosom kelamin dari ovum adalah X,dan
dari sperma bisa X maupun Y.
Setelah pembuahan maka akan terjadi pembelahan zigot. Dalam 3 hari akan terbentuk sel-sel yang sama
besarnya,dan akan disalurkan dari tuba menuju ke ke kavum uteri untuk proses nidasi. Pada hari keempat
morula telah mencapai stadium blastula,disebut blastokista.Bagian luarnya menjadi trofoblas dan bagian
dalamnya disebut massa inner cell. Trofoblas akan menghasilkan human chorioinic gonadotropin (hCG)
yang akan mempengaruhi korpus luteum untuk terus menyekresikan progesteron.Trofoblas sendiri
memiliki kemampuan invasif yang berfungsi untuk implantasi embrio ke dalam endometrium. Setelah
blastokista masuk ke dalam endometrium,biasanya di dinding depan atau belakan uterus,maka embrio
akan mulai berkembang.Embrio akan dilapisi sitotrofoblas pada bagian dalam dan sinisiotrofoblas pada
bagian luar.Diferensiasi sel-sel blastokista akan mulai terjadi,di mana sel-sel kecil poada ruang eksoselom
membentuk entoderm dan yolk sac,sedangkan sel-sel besar menjadi ektoderm dan membentuk ruang
amnion. Embrio akan tumbuh dan membentuk tiga lapisan,ektoderm,mesoderm dan entoderm.Mesoblas
antara ruang amnion dan embrio menjadi padat,dinamakan body stalk dan merupakan hubungan antara
embrio dan dinding trofoblas.Body stalk akan berkembang menjadi tali pusat,sementara yolk sac tidak
tumbuh terus dan sisa-sisanya dapat ditemukan pada tali pusat.

FAKTOR GIZI DAN ROUTINE ATENATAL APPONTMENT

Pengasuhan antenatal
Dalam program kesehatan ibu dan anak,ibu dengan kehamilan normal cukup melakukan pemeriksaan
sebanyak empat kali.Pemeriksaan antenatal diberi koden K1,K2,K3 dan K4,yang berarti minimal
pemeriksaan dilakukan sekali hingga usia kehamilan 28 minggu,sekali pada usia kehamilan 28-36 minggu
dan dua kali pada usia kehamilan di atas 36 minggu. Pemeriksaan rutin antenatal terdiri dari :
-Keadaan umum ; tanda vital,pemeriksaan jantung dan pari,pemeriksaan payudara,kelaianan otot dan
rangka serta neurologik.
-Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi ;bentuk dan ukuran abdomen,parut bekas operasi,tanda-tanda kehamilan,gerakan
janin,varises,hernia,edema
Palpasi ; tinggi fundus,punggung bayi,presentasi,sejauh mana bagian terbawah bayi masuk pintu atas
panggul
Auskultasi ; 10 minggu dengan Doppler,20 minggu dengan fetoskop Pinard
Inspekulo vagina
-Laboratorium ; analisis urin rutin,tinja rutin, Hb,MCV,golongan darah,hitung jenis sel darah,gula
darah,antigen Hep B Virus,antibodi Rubela,HIV/VDRL,USG pada kehamilan 18-22 minggu untuk
identifikasi kelainan janin.
Selain pemeriksaan di atas,pasien juga harus diedukasi mengenai nutrisi yang adekuat.
-Kalori,jumlah kalori yang diperlukan bagi ibu hamil untuk setiap harinya adalah 2500 kalori. Jumlah
kalori yang berlebih dapat menyebabkan obesitas,di mana obesitas merupakan faktor predisposisi
terjadinya preeklampsia. Jumlah pertambahan berat badan sebaiknya tidak melebihi 10-12 kg selama
hamil.
-Protein,jumlah protein yang dibutuhkan oleh ibu selama hamil adalah 85 gram per hari.Defisiensi protein
dapat menyebabkan kelahiran prematur,anemia dan edema.
-Kalsium, kebutuhan kalsium adalah 1.5 gram per hari.Kalsium dibutuhkan untuk pertumbhan
janin,terutama bagi perkembangan otot dan rangka.Defisiensi kalsium dapat menyebabkan riketsia pada
bayi atau osteomalasia pada ibu.
-Zat besi, metabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan oksigenasi jaringan yang
diperoleh dari pengikatan dan pengantaran oksigen melalui hemoglobin di dalam sel-sel darah merah.Ibu
hamil memerlukan 30 mg besi per hari,terutama setelah trimester kedua.
- Asam folat,ibu hamil memerlukan 400 mikrogram per hari.Kekurangan asam folat dapat menyebabkan
anemia megaloblastik pada ibu hamil.

ANEMIA PADA KEHAMILAN

Wanita hamil atau dalam masa nifas dinyatakan menderita anemia bila kadar hemoglobinnya di bawah 10
g/dl. Perubahan fisiologis yang terjadi pada kehamilan sering menyulitkan diagnosis dan penatalaksanaan
penyakit-penyakit kelainan darah. Penurunan kadar Hb pada wanita sehat yang hamil disebabkan
ekspansi volume plasma yang lebih besar daripada peningkatan volume sel darah merah dan hemoglobin.
Hal ini terutama terjadi pada trimester kedua.

Pada akhir kehamilan, ekspansi plasma menurun sementara hemoglobin terus meningkat. Pada saat nifas,
bila tidak terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar, konsentrasi hemoglobin tidak berbeda dengan saat
hamil. Biasanya hal ini bertahan selama beberapa hari sebelum akhimya meningkat ke nilai sebelum
hamil.

Etiologi
Penyakit yang menyebabkan anemia dalam kehamilan:
Yang didapat: anemia defisiensi besi, anemia akibat perdarahan, anemia akibat radang atau keganasan,
anemia megaloblastik, anemia hemolitik didapat, anemia aplastik atau hipoplastik.

Yang diturunkan/herediter: talasemia, hemoglobinopati sel sabit, hemoglobinopati lain, anemia hemolitik
herediter.
Dua penyebab yang paling sering ditemukan adalah anemia akibat defisiensi besi dan akibat perdarahan.

Komplikasi
Abortus, persalinan preterm, partus lama karena inersia uteri, perdarahan pascapersalinan karena atonia
uteri, syok, infeksi intra persalinan maupun pascapersalinan, payah jantung pada anemia yang sangat
berat, hingga kematian bagi ibu. Janin yang dikandungnya dapat mengalami kematian, prematuritas,
cacat bawaan, hingga kekurangan cadangan besi.

Anemia Defisiensi Besi
Pemeriksaan awal yang dilakukan adalah pemeriksaan darah tepi lengkap, sediaan apus darah tepi,
pengukuran konsentrasi besi serum, dan/atau feritin serum. Gambaran morfologi eritrosit mikrositik
hipokrom lebih jarang ditemukan pada wanita hamil daripada wanita biasa dengan Hb sama. Diagnosis
pada wanita dengan anemia sedang biasanya berdasarkan penghapusan penyebab anemia yang lain. Jika
wanita tersebut diberikan terapi besi adekuat, terdapat peningkatan hitung retikulosit.

Penatalaksanaannya berupa pemberian Fe sulfat, fumarat, atau glukonat secara oral dengan dosis 1 x 200
mg. Jika perlu diberikan asam askorbat atau sari buah. Jika tidak dapat secara oral, berikan secara
parenteral. Untuk memenuhi cadangan besi, terapi sampai 3 bulan setelah anemia diperbaiki.

Jarang dilakukan transfusi kecuali terdapat juga hipovolemia atau harus dilakukan operasi.

Anemia Akibat Perdarahan
Biasanya lebih jelas ditemukan pada masa nifas, dapat disebabkan plasenta previa atau solusio plasenta,
atau anemia sebelum melahirkan. Pada awal kehamilan sering disebabkan aborsi, kehamilan ektopik, dan
mola hidatidosa. Perdarahan masif harus segera ditangani untuk mengembalikan dan mempertahankan
perfusi organ vital. Setelah hipovolemia teratasi dan hemostasis tercapai, lakukan terapi pemberian Fe.
Pada wanita dengan anemia sedang yang Hbnya > 7 g/dl, tidak demam, dan stabil tanpa risiko perdarahan
berikutnya. Terapi Fe selama 3 bulan lebih baik daripada transfusi darah.

Anemia Megaloblastik
Biasanya disebabkan defisiensi asam folat, sering ditemukan pada wanita yang jarang mengkonsumsi
sayuran hijau segar atau makanan dengan protein hewani tinggi. Gejalanya meliputi mual, muntah, dan
anoreksia yang bertambah berat.

Pada pemeriksaan sediaan apus darah, ditemukan tanda awal berupa hipersegmentasi neutrofil. Sesuai
perkembangan anemia, produksi eritrosit menurun, makrositik, meskipun bilia sebelumnya terdapat
mikrositik karena anemia defisiensi besi. Dalam keadaan demikian, makrositik yang baru terbentuk tidak
dapat dideteksi dengan pengukuran HER, tapi melalui pemeriksaan sediaan apus darah tepi. Pada
sumsum tulang terjadi eritropoesis megaloblastik dan bila anemia bertambah berat, dapat terjadi
trombositopenia dan leukopenia. Fetus tidak terpengaruh oleh anemia yang diderita ibu, namun dapat
menderita cacat bawaan.

Penatalaksanaanya berupa pemberian asam folat 1 mg/hari secara oral, diet yang bergizi, dan besi.
Biasanya 4-7 hari setelah terapi dimulai, hitung retikulosit mulai meningkat dan leukopenia serta
trombositopenia yang terjadi terkoreksi.

Pencegahannya melalui pemberian asam folat 4 mg/hari sebelum dan selama kehamilan.

. Perdarahan Pasca Pelahiran atau Post Partum Haemorrhage

Definisi Perdarahan Pasca Persalinan

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi sesudah sesaat proses persalinan berlangsung
dengan volume perdarahan melebihi dari 500 ml. Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk
menentukan volume perdarahan yang terjadi karena tercampur dengan air ketuban, dan serapan pakaian
atau kain alas tidur. Oleh sebab itu operasional untuk periode pasca persalinan adalah setelah bayi lahir.
Sedangkan tentang jumlah perdarahan, disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana
dapat menyebabkan perubahan tanda vital, seperti; pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin,
menggigil, hiperpnea, sistolik <90 mmHg, nadi >100 x/menit, dan kadar Hb <8 g% (Saifuddin, 2001).
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang melewati batas
fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan akan mengeluarkan darah secara fisiologis
sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan gangguan homeostasis. Dengan demikian secara konvensional
dikatakan bahwa perdarahan yang melebihi 500 ml dapat dikategorikan sebagai perdarahan pasca
persalinan dan perdarahan yang secara kasat mata mencapai 1000 ml harus segera ditangani secara serius.
Definisi baru mengatakan bahwa setiap perdarahan yang dapat mengganggu homeostasis tubuh atau
mengakibatkan tanda hipovolemia termasuk dalam kategori perdarahan pasca persalinan. Perdarahan
sebanyak lebih dari 1/3 volume darah atau 1000 ml harus segera mendapatkan penanganan. Perdarahan
pasca persalinan dapat terjadi segera setelah janin lahir, selama pelepasan plasenta atau setelah plasenta
lahir (Siswosudarmo, 2008).
Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan, maupun masa nifas. Oleh
karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap
sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin (Khoman, 2002).

Berdasarkan waktu kejadiannya perdarahan pasca persalinan dibagi dua bagian, yaitu:

1. Perdarahan pasca persalinan dini (Early Post Partum haemorrhage, atau Perdarahan Pasca persalinan
Primer, atau perdarahan pasca persalinan segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24
jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta,
robekan jalan lahir.

2. Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau perdarahan pasca
persalinan lambat, atau Late PPH). Perdarahan pasca persalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama.
Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik,
atau sisa plasenta yang tertinggal (Faisal, 2008).

Faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan adalah
grandemultipara, jarak persalinan pendek kurang dari 2 tahun, dan persalinan yang dilakukan dengan
tindakan yakni; pertolongan kala uri sebelum waktunya, pertolongan persalinan oleh dukun, persalinan
dengan tindakan paksa dan persalinan dengan narkosa atau persalinan yang dilakukan dengan
menggunakan anastesi yang terlalu dalam (Manuaba, 1998).
Sebagian besar kehilangan darah terjadi akibat arteriol spiral miometrium dan vena desidua yang
sebelumnya dipasok dan didrainase ruang intervilus plasenta. Karena kontraksi pada rahim yang sebagian
kosong menyebabkan pemisahan plasenta, terjadilah perdarahan dan berlanjut hingga otot rahim
berkontraksi di sekitar pembuluh darah dan bekerja sebagai pengikat fisiologi-anatomi. Kegagalan
kontraksi rahim setelah pemisahan plasenta (atonia uteri) mengakibatkan perdarahan yang terlalu banyak
di tempat plasenta (Hacker, 2001).

Patofisiologi Perdarahan Pasca Persalinan

Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan
plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis
ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka
tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan
akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan
pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama
penyebab perdarahan pasca persalinan.
Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perineum (Muhaj,
2009). Diagnosis yang dapat ditegakkan terhadap perdarahan pasca persalinan ditandai dengan :

a. Perdarahan banyak yang terus-menerus setelah bayi lahir.
b. Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi, dan napas
cepat, pucat, ekstremitas dingin sampai terjadi syok.
c. Perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir.
d. Perdarahan setelah plasenta lahir. Perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau
trauma jalan lahir.
e. Riwayat partus lama, partus presipitatus, perdarahan antepartum atau penyebab lain (Mansjoer, 1999).

Perdarahan pasca persalinan juga dapat disertai dengan komplikasi disamping dapat menyebabkan
kematian. Perdarahan pasca persalinan memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan
tubuh penderita berkurang. Perdarahan banyak, kelak bisa menyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat
nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi bagian tersebut. Gejala-gejalanya adalah
astenia, hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual
dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan
hipotensi, amenorea, dan kehilangan fungsi laktasi (Wiknjosastro, 2002).

Penyebab Perdarahan Pasca Persalinan
Penyebab terjadinya perdarahan pasca persalinan adalah
1. Atonia Uteri.
2. Robekan Jalan Lahir
3. Retensio Plasenta
4. Inversi Uterus
5. Perdarahan karena Gangguan Pembekuan Darah


























DAFTAR PUSTAKA
1.Manuaba, 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. EGC. Jakarta
2.Obstetri Williams Jilid 1 dan 2
3.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka sarwono
Prawirohardjo. Jakarta
4.Martohoesodo, S dan Hariadi, R. 1999. Distosia karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin dalam Ilmu
Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. Jakarta
5.Mansjoer, A dkk. 2001. Kelaianan pada Persalinan dalam Kapita Selekta Kedokteran 3th eds, jilid
pertama. Media Aesculapius FKUI. Jakarta
6.Bowes, W. 2006. Management of The Fetus in Transverse Lie. www. Uptodate.com
7.Mochtar, D. 1998. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri
Patologi 2ndeds. EGC. Jakarta.
8.Llweilyn. Jones, D. 2001. Kelainan Presentasi Janin dalam Dasar dasar Obsteri & Ginekologi.
Hipokrates. Jakarta