BIDANG PSDM

Kepada
Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Sdr Kepala Dinas Kesehatan
Bidan selaku Sasta Peroran!an Kota Sura"a#a
Di Kota Suara"a#a di $
S u r a " a # a
Den!an hormat
Yan! "ertanda tan!an di"aah ini%
Nama len!kap : .................................................................................
NIP & N'P & NP(( & .........)* : .................................................................................
(empat tan!!al lahir : .................................................................................
+ulusan & (ahun +ulusan : .................................................................................
Nomor Surat (anda 'e!istrasi : .................................................................................
(empat Bekerja : .................................................................................
Alamat 'umah & Kode Pos : .................................................................................
Nomor (elepon & HP : .................................................................................
Praktik Bidan #an! dilakukan )*
a. Pertolon!an persalinan pan!!ilan rumah penduduk.
". Praktik pela#anan pemeriksaan di rumah & ter"atas pada pemeriksaan kasus.
,. Praktik pela#anan pemeriksaan dan pertolon!an persalinan di tempat praktik
Den!an ini men!ajukan permohonan ijin untuk menjalankan Praktik Bidan selaku sasta
peroran!an% se"a!ai "ahan pertim"an!an sa#a lampirkan pers#aratan s"" :
-. .oto ,op# Kartu (anda Penduduk / K(P * #an! masih "erlaku
0. .oto ,op# SIB & Surat (anda 'e!istrasi / S(' * #an! masih "erlaku dan dile!alisir asli.
1. .oto ,op# Surat Keputusan / SK * penempatan dalam ran!ka masa "akti atau Surat "ukti telah
selesai menjalani masa "akti / "a!i #an! memiliki *
2. 'ekomendasi dari IBI ,a"an!.
3. .oto ,op# ijasah Bidan #an! dile!alisir.
4. Pas .oto "erarna ter"aru ukuran 2 5 4 ,m se"an#ak 0 /dua* l"r % 1 5 2 ,m se"an#ak - / satu * l"r
6. Surat Ijin Praktik Bidan / SIPB * lama Asli
7. Surat keteran!an dari atasan lan!sun! / "a!i #an! masih akti8 "ekerja di sarana kesehatan *
9. Surat keteran!an sehat 8isik dari dokter #an! memiliki SIP #an! masih "erlaku / tulis no SIP n#a *.
-:. Da8tar peralatan #an! dimiliki
--. Denah ruan!an dan lokasi.
-0. SK terakhir / "a!i PNS % (NI$ P;+'I *.
-1. Surat pern#ataan mempun#ai tempat praktik atau surat keteran!an dari 8asilitas pela#anan
kesehatan se"a!ai tempat praktikn#a "eserta i<in pen#elen!!araan sarana kesehatan #an! masih
"erlaku.
Demikian atas perhatian Bpk & I"u kami u,apkan terima kasih
Sura"a#a% ............................
Pemohon
. ......................................
)* Pilih salah satu
DAFTAR PERALATAN PRAKTIK BIDAN
NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN
A PERALATAN TIDAK STERIL
- (ensimeter -
0 Stetoskop "io,uler -
1 Stetopkop mono,uler -
2 (im"an!an deasa -
3 (im"an!an "a#i -
4 Pen!ukur panjan! "a#i -
6 (ermometer 0
7 ;ksi!en den!an re!ulator -
9 Am"u "a! den!an masker resusitasi /i"u = "a#i* - & -
-: Pen!hisap lendir 0
-- +ampu & sorot -
-0 Pen!hitun! nadi /jam den!an jarum detik* -
-1 Sterilisator -
-2 Bak Instrumen den!an tutup 0
-3 'e8lek hamer -
-4 Alat pemeriksa HB /Sahli* -
-6 Set pemeriksaan urine /proterin = reduksi* -
-7 Pita pen!ukur -
-9 Sarun! tan!an karet untuk men,u,i alat 0 pasan!
0: Apron & ,elemek 0 pasan!
0- Masker - dus
00 Pen!aman mata 0
01 Sarun! kaki plastik - dus
02 In8us set 0
03 Standar in8us -
04 Semprit disposi"le -:
06 (empat kotoran & sampah 1
07 (empat kain kotor 0
09 (empat pla,enta 0
1: Pot 0
1- Piala Ginjal & "en!kok "esar dan ke,il 0 & 0
10 Sikat% sa"un ditempatn#a 0
11 Kertas lakmus - set
12 >a,um ekstraktor set -
13 Semprit !l#serin -
14 Guntin! 8er"and -
16 Kan pen!ukur darah -
17 Spatel lidah -
19 I?D Kit -
2: Implant Kit -
2- Handuk "a#i 4
20 (opi "a#i 0
21 Selimut "a#i 4
B. PERALATAN STERIL (DTT)
- Klem Pean 0
0
-
&0 Klem Ko,her 0
1 Korentan! 0
2 Guntin! tali pusat 0
3 Guntin! "enan! 0
NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN
4 Guntin! episiotomi 0
6 Kateter karet& metal 0 & 0
7 Pin,et anatomi pendek dan panjan! 0 & 0
9 (ena,ukum& ko,hel tan! -
-: Pin,et @hirur!i 0
-- Spekulum Aa!ina ,o,or "e"ek dan sim 0
-0 Man!kok metal ke,il - & -
-1 Pen!ikat tali pusat 0
-2 Pen!isap lendir -:
-3 (ampon tan! dan (ampon Aa!ina - & -
-4 Peme!an! jarum 0
-6 Barum kulit dan otot 0 & 0
-7 Sarun! tan!an -: pasan!
-9 Benan! sutera = ,at!ut 0 & 0
0: Doek steril /kain steril* 4
C. BAHAN HABIS PAKAI
- Kapas
0 Kain kasa
1 Plester
2 Handuk
3 Pem"alut anita
D. PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI
- Cadah anti tem"us untuk pem"uan!an ta"un!
suntik dan jarum
-
0 (empat untuk sampah terkontaminasi "asah dan
kerin! dalam tempat terpisah
1
1 Dm"er untuk men#iapkan larutan klorin -
2 Dm"er plastik tertutup untuk mendekontaminasi
peralatan
0
3 Dm"er plastik dan sikat untuk mem"ersihkan dan
men,u,i peralatan
0
4 D(( set untuk mere"us dan atau men!ukus -
6 (empat pen#impanan peralatan "ersih #an!
tertutup rapat
0
E FORMULIR YANG DISEDIAKAN
- .ormulir In8ormed @on,ent
0 .ormulir AN@
1 .ormulir Parto!ra8
2 .ormulir persalinan & ni8as dan KB
3 Buku 'e!ister : i"u% "a#i% anak% KB
4 .ormulir laporan
6 .ormulir rujukan
7 .ormulir surat kelahiran
9 .ormulir permintaan darah
-: Buku KIA
-- .ormulir keteran!an hamil untuk ,uti melahirkan
Sura"a#a% ............................
Pemohon