PERMOHONAN BEASISWA

MISKIN KEMENAG 2014

Kepada :
Yth. Rektor UIN Sunan Kalijaga
C.q. Wakil Rektor Bidang Kerjasama dan Kelembagaan
UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

Foto
berwarna
4x6

Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama lengkap
Tempat & Tgl. Lahir
NIM
Fakultas
Jurusan/Prodi
Semester
IPK
Alamat Tinggal
Telp. / HP
9. Asal SLTA (Kabupaten)
10. Jumlah kiriman per bulan
11. Penanggung utama biaya
pendidikan

: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
:

1. Ayah

Nama

2. Ibu
3. Saudara/Famili
(lingkari yang sesuai)
: ................................................................................

Pekerjaan

: ................................................................................

Alamat

: ................................................................................

dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Beasiswa Miskin Kemenag Tahun 2014
pada UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan
terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, ............................2014
Pemohon,

.............................................
NIM. ...........................................

KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jl. Marsda Adisucipto Telp. (0274) 55824, 550821 Fax. 586117 Yogyakarta 55281

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : UIN.02/DEB.3/PP.04/

/2014

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam UIN Sunan Kalijaga dengan ini menyatakan
bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama

: Dwi Purwanti

Tempat & Tgl. Lahir

: Pati, 15 Juni 1995

Nomor Induk Mahasiswa

: 13820047

Fakultas

: Ekonomi dan Bisnis Islam

Jurusan / Prodi

: Perbankan Syariah

Semester

: 3 (tiga)

Alamat di Yogyakarta

: JL. Cuwiri No 360,Rt 35/ Rw 10, MJ 3 Jogokaryan,

Mantrijeron, Yogyakarta

berdasarkan rekam data/jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut adalah mahasiswa aktif
dan berkelakuan baik; tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG atau
BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, 11 Agustus

2014

a.n. Dekan
Wakil Dekan III

Dr. Misnen Ardiansyah, SE., M.Si.Ak.,CA

NIP. 19710929 200003 1 00 1

SURAT PERNYATAAN
Assalamualaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ................................................................................

Tempat & Tgl. Lahir

: ................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa

: ................................................................................

Fakultas

: ................................................................................

Jururan / Prodi

: ................................................................................

Semester

: ................................................................................

Alamat di Yogyakarta

: ................................................................................
: ................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

a. Saya pada saat / tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun
di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.
b. Tidak akan mengambil cuti akademik pada semester ............. Tahun
akademik ................/.....................
c. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda,
dan atau mengambil cuti akademik maka saya sanggup mengembalikan uang beasiswa
yang telah saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, ............................2014
Mhs Pembuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000

.....................................................
NIM. ........................................