Anda di halaman 1dari 8

ABSTRAK

Anak-anak yang menderita sindrom nefrotik resisten steroid ( SRNS ) memerlukan pengobatan
agresif untuk mencapai remisi. Ketika dosis tinggi intravena metilprednisolon gagal, kalsineurin
inibitor, seperti siklosporin dan tacrolimus, digunakan sebagai first line pengobatan. Se!umla
besar pasien dengan SRNS berlan!ut ke stadium akir penyakit gin!al !ika remisi tidak tercapai .
"ntuk anak-anak, terapi pengganti gin!al !uga bisa menimbulkan masala, dialisis peritoneal
dapat disertai dengan ilangnya protein yang signifikan melalui membran peritoneal, dan
transplantasi allograft gin!al mungkin sulit ole karena kambunya SRNS. #lasmaperesis dan
ritu$imab pada a%alnya digunakan untuk pengobatan SRNS berulang setela transplantasi, saat
ini sedang dipertimbangkan sebagai terapi penyelamatan SRNS berulang. &eskipun prognosis
SRNS rumit dan tidak menguntungkan, pera%atan intensif pada taap a%al penyakit ini dapat
mencapai remisi pada lebi dari separu pasien. 'le karena itu, ru!ukan tepat %aktu pasien anak
dengan SRNS ke spesialis nefrologi anak untuk istologis dan genetik diagnosis dan pengobatan
sangat dian!urkan .
Kata kunci ( Sindrom nefrotik resisten steroid, )alcineurin inibitor, *ransplantasi, Anak
INTRODUCTION
+alaupun sebagian besar anak-anak dengan sindrom nefrotik primer (NS) respon teradap
pengobatan steroid, ,- sampai .-/ dari anak-anak ini tidak mencapai remisi meskipun
menerima second-tird line pengobatan (0ambar ,), dan lebi dari setenga pasien berlan!ut ke
stadium akir penyakit gin!al (1SR2) dalam %aktu ,- taun. 2engan demikian, berbagai cara
tela dicoba untuk menginduksi remisi pada pasien ini. 2alam revie% ini, beberapa pera%atan
yang sering dipraktekkan akan ditin!au sekaligus mengikuti perkembangan kasus klinis pediatrik
sindrom nefrotik resisten steroid (SRNS)
Pharmacological treatment of SRNS
,. Kasus3 4agian ,
Seorang anak laki-laki berusia 5-taun dipindakan ke pusat kami untuk pengobatan sindrom
nefrotik resisten steroid. Anak laki-laki ini mengalami edema dengan proteinuria yang tidak
respon teradap pengobatan steroid oral. 2alam 4iopsi gin!al ditemukan glomerulosklerosis
fokal segmental dengan ypercellularity mesangial segmental dan segmental sclerosis pada 6/
glomerulus. "ntuk mencapai remisi, terapi intravena pulsa metilprednisolon dan pengobatan
siklosporin dicobakan
, ) SRNS
SRNS didefinisikan sebagai NS yang tidak respon teradap pengobatan satu bulan dengan
prednisolon oral dengan dosis 7- mg8m.8ari . Ketika SRNS dicurigai, pencarian teliti untuk
kemungkinan infeksi bersamaan (misalnya, sinusitis dan infeksi kulit), interaksi obat (misalnya
obat antiepilepsi), dosis yang tidak tepat, atau masala kepatuan perlu dipertimbangkan. 9ika
kemungkinan tersebut dapat disingkirkan, diagnosis !aringan dari biopsi gin!al adala langka
berikutnya. *emuan dari istologis SRNS biasanya berupa sebua glomerulopaty sekunder
seperti amiloidosis yang sering ditemukan. #ada saat yang sama, analisis mutasi gen
penyebabkan SRNS dian!urkan. &utasi dari +*,, :N;., <A&4., A)*N=, N#>S,, dan N#>S.
tela ditemukan pada anak-anak Korea dengan SRNS ole )eong et al. Sementara pengobatan
yang lebi agresif diperlukan untuk mencapai remisi dalam kasus SRNS yang tidak diketaui
penyebabnya (SRNS primer) untuk mencapai remisi, pengobatan agresif ini tidak efektif bagi
mereka dengan SRNS yang muncul dari penyebab genetik, seingga pengu!ian genetik dapat
melindungi anak-anak dari efek samping obat imunosupresif yang tidak perlu.
. ) #engobatan :? &etylprednisolone
Ketika pengobatan prednisolon oral gagal, terapi metilprednisolon intravena (@- mg 8 kg, setiap
ari, 7 dosis total) umumnya dicoba. #rotokol pengobatan asli dari :? metylprednisolone ini
dikembangkan ole &endoAa et al dengan tingkat remisi setinggi 6- / . #raktek saat ini
menggunakan pemberian @ sampai 7 dosis - dosis tinggi metilprednisolon intravena sebelum
biopsi gin!al. #asien yang merespon teradap pengobatan ini sering dianggap sebagai responsif
teradap terapi steroid . 1fek samping metilprednisolon intravena yang umum ditemui adala
sindrom infeksi, )using, ipertensi, intoleransi glukosa, dan aritmia selama diberikan .
@ ) )alcineurin inibitor ( )N: )
Siklosporin dan tacrolimus ( ;K - 5-7 ) pada a%alnya diperkenalkan sebagai agen imunosupresif
untuk transplantasi allograft karena efek pengambatan teradap kalsineurin, sinyal molekul
kunci untuk mengaktifkan limfosit *. 2i masa lalu, efek antiproteinuri dari kalsineurin inibitor
()N: ) diyakini muncul dari efek imunosupresif teradap lymposit. Namun, )N: baru
ditemukan memiliki efek untuk menstabilkan sitoskeleton sel epitel glomerulus ( podocytes) dan
dengan demikian dapat mengurangi glomerular proteinuria. 1fek ini men!elaskan mengapa
siklosporin memiliki keberasilan parsial dalam beberapa kasus proteinuria dengan penyebab
genetik. *ingkat respon dari SRNS teradap siklosporin kira-kira =- sampai 7-/. Sebua
protokol pengobatan SRNS dengan menggunakan siklosporin melibatkan pemberian siklosporin
( ,5- sampai .-- mg8m.8day ) dan prednisolon ( @- mg8m.8ari ) selama , bulan, diikuti ole
alternate-day prednisolon selama 5 bulan tela terbukti mengasilkan remisi lengkap pada =./
penderita dalam 7 bulan pertama. Siklosporin memiliki efek samping seperti nefrotoksisitas,
infeksi, ipertensi, iperkalemia, asidosis tubulus gin!al, tremor, intoleransi glukosa, permen
ipertrofi, dan irsutisme. <evel terapetik obat terapeutik dari siklosporin adala B ,---.-- ng 8
m< .
)N: yang lain, tacrolimus, !uga digunakan dalam pengobatan SRNS, meskipun Korean ;ood and
2rug Administration belum menyetu!ui penggunaan obat ini sebagai pengobatan NS. 2osis
tacrolimus untuk SRNS adala -,-5 sampai , mg 8 kg 8 ari dengan level drug B 5 sampai ,- mg
8 <. *acrolimus memiliki efek samping yang sama seperti siklosporin tetapi tidak menyebabkan
ipertrofi gusi dan irsutisme .
= ) alkylating agen dan agen anti-proliferasi
Sementara siklofosfamid atau clorambucyl tela digunakan dalam laporan a%al, namun sebua
ka!ian terbaru ole )ildrens Nefrotik Syndrome Konsensus )oference menyimpulkan ba%a
agen-agen alkylating tidak unggul dalam pengobatan tunggal steroid. Selain itu, mofetil dan
sirolimus !uga tela dicoba dengan asil yang sedang.
Non-conventional treatment of SRNS
KASUS 1, BAIAN !
&eskipun dengan berbagai pengobatan, proteinuria dan ipoalbuminemia pada pasien SRNS
tidak ilang dan bakan berkembang ke 1SR2 dalam . taun dan , bulan (0ambar , ) .
#eritoneal dialisis dimulai pada usia C taun dan @ bulan .Setela = taun, pasien menerima
transplantasi gin!al dari donor kadaver . Setela operasi, kadar kreatinin serum nya mulai turun,
tetapi segera meningkat lagi ke tingkat yang menge!utkan. #ada saat yang sama, kadar albumin
serum nya mulai menurun, sedangkan albumin urin yang ditemukan D@.
1 " tera#i #enggantian gin$al %nt%& ana&-ana& 'engan (in'rom nefroti&
( , ) 2ialisis
Ketika fungsi gin!al memburuk dan berkembang men!adi 1SR2, ada @ pilian untuk pengganti
fungsi gin!al yaitu emodialisis, peritoneal dialisis, dan transplantasi . #eritoneal dialisis
memerlukan kontrol diet yang kurang ketat dan memungkinkan gaya idup yang lebi fleksibel ,
seingga dialisis peritoneal lebi disukai untuk emodialisis pada pasien anak, meskipun
memiliki risiko komplikasi peritonitis. Keilangan protein melalui gin!al pada anak dengan
SRNS berkurang dengan penurunan fungsi gin!al dan edema semakin meningkat. #ada dialisis
peritoneal keilangan protein melalui membran peritoneum dapat berlebian, terutama pada anak
dengan SRNS. 'le karena itu, kemungkinan malnutrisi protein arus dipertimbangkan dan
dukungan nutrisi yang memadai diperlukan .
( . ) *ransplantasi gin!al
*ransplantasi gin!al adala terapi yang paling menguntungkan dari penggantian gin!al untuk
anak-anak, karena anya dengan transplantasi gin!al pertumbuan normal atau mendekati normal
dapat dicapai. Saat ini, asil dari transplantasi gin!al sangat baik dengan satu taun kelangsungan
idup mencapai E@ / , tingkat kelangsungan idup ,- - taun sekitar C- /, dan rata-rata
menacapai kelangsungan idup F ,5 taun. 4agaimana pun, anak-anak dengan SRNS berisiko
kekambuan setela transplantasi, seperti yang digambarkan dalam kasus ini.
( @ ) Kekambuan SRNS setela transplantasi
;aktor risiko kekambuan SRNS setela transplantasi yaitu SRNS pada anak, usia lebi dari 5-7
taun, bersifat progresif menu!u 1SR2, dan perna kambu sebelumnya setela transplantasi. 2i
sisi lain, kasus SRNS sekunder dengan penyebab infeksi, obat-obatan, nefropati refluks, atau
obesitas, dan SRNS dengan penyebab genetik tidak akan terulang setela transplantasi.
Kekambuan sering berkembang dalam %aktu =C !am dari transplantasi. Adanya proteinuria
paska transplantasi memiliki kemungkinan diagnosa lain termasuk penolakan kronis
transplantasi, de novo glomerulopaty, dan proteinuria dari gin!al asli. Namun demikian,
proteinuria yang signifikan setela transplantasi gin!al pada pasien SRNS arus dicurigai
merupakan proses kekambuan. 2alam kasus ini, pengobatan agresif dan tepat %aktu dengan
plasmaperesis dan 8 atau siklosporin dosis tinggi ( .5--@5- ng 8 m< ) atau ritu$imab diperlukan,
karena pengobatan dalam %aktu =C !am pertama adala satu-satunya faktor yang dapat
mencega SRNS berulang. "ntuk deteksi cepat kekambuan, pemantauan teliti pasien anak
SRNS diperlukan setela transplantasi gin!al, urinalisis dengan kuantitas protein arus dilakukan
setiap ari selama . minggu setela transplantasi, diikuti dengan pengu!ian sekali seminggu
selama , bulan, kemudian sekali sebulan selama , taun
! " Pla(ma#here(i(
#engamatan kekambuan SRNS memberikan pengenalan konsep Gcirculating permeability factorG
sebagai mekanisme patogenesis SRNS. 2engan demikian, pengobatan lini pertama untuk
mengindari kekambuan adala dengan mengilangkan Gfaktor permeabilitas G dengan terapi
plasmaperesis. #lasmaperesis menggantikan plasma pasien berisi Gfaktor permeabilitas G
dengan larutan albumin = sampai 5 / atau fres froAen plasma. :nisiasi segera pengobatan ini
dapat mengasilkan remisi pada 5- sampai E- /.
<aporan asil menyebutkan terapi plasmaperesis pada pasien dengan SRNS berulang pada
SRNS gin!al asli, sukses dalam beberapa kasus. Namun, masi belum memungkinkan untuk
memprediksi respon pada pasien SRNS transplantasi.
) " Rit%*ima+
Ritu$imab adala antibodi monoklonal teradap )2.-, penanda sel 4, yang diproduksi sebagai
agen terapi untuk limfoma sel 4. <aporan kasus pasca-transplantasi gin!al dengan penyakit
limfoproliferatif melaporkan ba%a pengobatan ritu$imab dapat mencega keduanya baik SRNS
berulang dan limfoma sel 4 setela transplantasi gin!al, pengobatan ini men!adi terapi
penyelamatan dengan tingkat keberasilan .- sampai 5- / . Namun, indikasi pengobatan dan
protokol pengobatan ritu$imab belum didefinisikan, dan efek samping yang signifikan seperti
infeksi oportunistik dan cidera paru tela dilaporkan.
CONC,USION
#asien yang diobati dengan plasmaperesis, manifestasi proteinuria dan ipoalbuminemia
beruba secara bertaap. "ntuk sindrom nefrotiknya, diberikan satu dosis ritu$imab agar
mencapai remisi lengkap. 2ia tela mencapai keadaan remisi untuk %aktu lebi dari dua taun.
&eskipun prognosis SRNS rumit dan tidak menguntungkan, pera%atan intensif pada taap a%al
penyakit ini dapat mencapai remisi pada lebi dari separu pasien. 2engan demikian, ru!ukan
tepat %aktu pasien ke spesialis nefrologi anak untuk istologis dan genetik diagnosis dan
pengobatan sangat dian!urkan.
ACKNO-,.D./.NT
#enelitian ini didukung ole iba dari Korea Keseatan *eknologi R H 2 #ro!ect, Kementerian
Keseatan dan Kese!ateraan, Republik Korea (A-C-5CC)
References
1. &ekali 2, <iutkus A, Rancin 4, Iu A, 4essenay <, 0irardin 1, et al. <ong-term outcome of
idiopatic steroid-resistant neprotic syndrome( a multicenter study. #ediatr Neprol
.--E3.=(,5.5J,5@..
2. <ee >K, >an K>, 9ung I>, Kang >0, &oon K), >a :S, et al. ?ariable renal penotype in a
family %it an :N;. mutation. #ediatr Neprol .-,,3.7(6@J67.
3. <ee 4>, An I>, )oi >9, Kang >K, Kim S2, )o 4S, et al. *%o Korean infants %it
genetically confirmed congenital neprotic syndrome of finnis type. 9 Korean &ed Sci
.--E3.= Suppl ,(S.,-JS.,=.
4. )oi >9, <ee 4>, )o >I, &oon K), >a :S, Nagata &, et al. ;amilial focal segmental
glomerulosclerosis associated %it an A)*N= mutation and paternal germline mosaicism.
Am 9 Kidney 2is .--C35,(C@=JC@C.
5. )o >I, <ee 9>, )oi >9, <ee 4>, >a :S, )oi I, et al. +*, and N#>S. mutations in
Korean cildren %it steroid-resistant neprotic syndrome. #ediatr Neprol .--C3.@(7@J6-.
6. &endoAa SA, ReAnik ?&, 0ris%old +R, Krensky A&, Iorgin #2, *une 4&. *reatment of
steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis %it pulse metylprednisolone and
alkylating agents. #ediatr Neprol ,EE-3=(@-@J@-6.
7. Sarma &, Sarma R, &c)arty 1*, Savin ?9. *e focal segmental glomerulosclerosis
permeability factor( biocemical caracteristics and biological effects. 1$p 4iol &ed
(&ay%ood) .--=3..E(C5JEC.
8. ;aul ), 2onnelly &, &erscer-0omeA S, )ang I>, ;ranA S, 2elfgaau% 9, et al. *e actin
cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of te antiproteinuric effect of
cyclosporine A. Nat &ed .--C3,=(E@,JE@C.
9. 4ensman A, Niaudet #. Non-immunologic mecanisms of calcineurin inibitors e$plain its
antiproteinuric effects in genetic glomerulopaties. #ediatr Neprol .-,-3.5(,,E6J,,EE.
10. ;ucsuber A, 9ean 0, 0ribouval ', 0ubler &), 4royer &, 4eckmann 9S, et al. &apping a
gene (SRN,) to cromosome ,K.5-K@, in idiopatic neprotic syndrome confirms a distinct
entity of autosomal recessive neprosis. >um &ol 0enet ,EE53=(.,55J.,5C.
11. )oudry S, 4agga A, >ari #, Sarma S, Kalaivani &, 2inda A. 1fficacy and safety of
tacrolimus versus cyclosporine in cildren %it steroid-resistant neprotic syndrome( a
randomiAed controlled trial. Am 9 Kidney 2is .--E35@(67-J67E.
12. :ngulli 1, *e!ani A. :ncidence, treatment, and outcome of recurrent focal segmental
glomerulosclerosis posttransplantation in =. allografts in cildren--a single-center e$perience.
*ransplantation ,EE,35,(=-,J=-5.
13. Sener A, 4ella A9, Nguan ), <uke ##, >ouse AA. ;ocal segmental glomerular sclerosis in
renal transplant recipients( predicting early disease recurrence may prolong allograft function.
)lin *ransplant .--E3.@(E7J,--.
14. >ristea 2, >adaya K, &arangon N, 4uler <, ?illard 9, &orel #, et al. Successful treatment of
recurrent focal segmental glomerulosclerosis after kidney transplantation by plasmaperesis
and ritu$imab. *ranspl :nt .--63.-(,-.J,-5.
15. An I>, 9ung 1, <ee S1, <ee >K, <ee S>, Kang >0, et al. #eritoneal protein loss in
neprotic syndrome on peritoneal dialysis. 9 Korean Soc #ediatr Neprol .--E3,@(,CEJ,E7.
16. Senggutuvan #, )ameron 9S, >artley R4, Rigden S, )antler ), >aycock 0, et al. Recurrence
of focal segmental glomerulosclerosis in transplanted kidneys( analysis of incidence and risk
factors in 5E allografts. #ediatr Neprol ,EE-3=(.,J.C.
17. ?inai &, +aber #, Seikaly &0. Recurrence of focal segmental glomerulosclerosis in renal
allograft( an in-dept revie%. #ediatr *ransplant .-,-3,=(@,=J@.5.
18. 4enoit 0, &acuca 1, Antignac ). >ereditary neprotic syndrome( a systematic approac for
genetic testing and a revie% of associated podocyte gene mutations. #ediatr Neprol
.-,-3.5(,7.,J,7@..
19. &c)arty 1*, Sarma &, Savin ?9. )irculating permeability factors in idiopatic neprotic
syndrome and focal segmental glomerulosclerosis. )lin 9 Am Soc Neprol .-,-35(.,,5J
.,.,.
20. )eong >:, >an >+, #ark >+, >a :S, >an KS, <ee >S, et al. 1arly recurrent neprotic
syndrome after renal transplantation in cildren %it focal segmental glomerulosclerosis.
Neprol 2ial *ransplant .---3,5(6CJC,.
21. ?Lcsei AK, &Mller *, ScratAberger 1), Kircer K, Regele >, Arbeiter K, et al.
#lasmaperesis-induced remission in oter%ise terapy-resistant ;S0S. #ediatr Neprol
.--,3,7(CECJE--.
22. NoAu K, :i!ima K, ;u!isa%a &, Nakaga%a A, Iosika%a N, &atsuo &. Ritu$imab treatment
for posttransplant lympoproliferative disorder (#*<2) induces complete remission of
recurrent neprotic syndrome. #ediatr Neprol .--53.-(,77-J,77@.
23. #rytuNa A, :i!ima K, Kamei K, 0eary 2, 0ottlic 1, &a!eed A, et al. Ritu$imab in refractory
neprotic syndrome. #ediatr Neprol .-,-3.5(=7,J=7C.
24. <ands <). Ne% terapies, ne% concerns( ritu$imab-associated lung in!ury. #ediatr Neprol
.-,-3.5(,--,J,--@.