TUGAS KESEHATAN REPRODUKSI

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI
Dosen Pembimbing : Putri Rahmasari, S.ST
Tugas ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Praktikum
Kesehatan Reproduksi
Disusun Oleh :
Kelompok B1
Amelia Permatasari 20200!0"#
Andri $artanti 20200!0""
Ani $erlina 20200!0"%
Ariska D&i Andari 20200!0'
Atik Prasti&i 20200!0'(
PROGRAM STUDI BIDAN PENDIDIK JENJANG DIPOMA I!
SEKOAH TINGGI IMU KESEHATAN
AIS"I"AH "OG"AKARTA
#$1%
ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
PADA N" &A UMUR %' TAHUN P%A1Ah% DENGAN PERDARAHAN UTERUS
DIS(UNGSIONA )PUD*
DI BANGSA MA+AR 1 RSUD DR SARDJITO "OG"AKARTA
)o. Register : 0.0#.*%.%
Tanggal + ,am masuk RS : * -aret 20! ,am: 20.% ./0
Di Ra&at di Ruang : 0angsal -a&ar RS dr. Sardjito 1og2akarta
Tanggal Pengkajian : * -aret 20! ,am : 20.20 ./0
Pengkaji : 0idan A
,& DATA SUBJEKTI(
1* I-en.i.,s I/u Su,mi
)ama : )2. A )ama : Tn.,
3mur : !( tahun 3mur : !2 tahun
Suku+bangsa : ,a&a+/ndonesia Suku+bangsa : ,a&a+/ndonesia
Agama : /slam Agama : /slam
Pendidikan : SD Pendidikan : S-A
Pekerjaan : S&asta Pekerjaan : S&asta
Penghasilan Keluarga : 4 Rp #00.000 5 .000.000
Alamat : Petoran Alamat : Petoran
RT R.' RT R.'
1og2akarta 1og2akarta
#* Keluh,n U.,m, p,-, +,k.u M,suk
/bu datang dengan keluhan mengalami perdarahan melalui jalan lahir
dari tanggal ( -aret 20! sampai sekarang 6* -aret 20!7 serta
merasakan lemas dan tidak enak badan dan selama ! hari ini untuk terapi
ibu sudah mengonsumsi tablet penambah darah kali sehari supa2a tidak
lemas.
'* D,., Ke/i-,n,n
,* Ri0,1,. Mens.2u,si
-enar8he : 3mur " tahun
Siklus : 2' hari. )amun pada bulan 9ebruari ibu tidak
menstruasi.
:aman2a : #;* hari. Pada bulan 9ebruari 20! tidak menstruasi,
bulan -aret 20! sampai sekarang menstruasi selama
! hari.
0an2akn2a : 2 kali ganti pembalut+hari. Pada tanggal ( -aret 20!
sampai dengan sekarang 6* -aret 20!7 ganti
pembalut !;# kali pembalut+hari.
,enis : <n8er, tidak ada gumpalan. Sejak tanggal ( -aret
20! darah berupa stolsel.
.arna : -erah tua
Keluhan : Saat menstruasin2a teratur, ibu tidak ada keluhan. Saat
mengalami menstruasi panjang ini ibu mengeluh
sedikit lemas dan pusing.
$P$T : ,anuari 20! haid selama ! hari. Sejak tanggal (
-aret 20!;sekarang ibu haid dan belum berhenti.
/* S.,.us Pe2k,0in,n
Ka&in+tidak ka&in : Ka&in sah+resmi se8ara hukum dan agama.
Pernikahan ke; : Satu
3sia ka&in : 22 tahun
:ama perka&inan : 4 2 tahun
3* Ri0,1,. Keh,mil,n4 Pe2s,lin,n4 -,n Ni5,s 1,n6 ,lu:
)1* Ri0,1,. Keh,mil,n4 Pe2s,lin,n4 -,n Ni5,s 1,n6 ,lu:
P%A1Ah%
)o Kehamilan
3mur
Kehamilan
Tahun
Partus
,enis
Partus
Tempat
Partus
Penolong Pen2ulit
Pertama % bulan %%( Spontan R0 0idan Tidak ada
2 Kedua % bulan %%# Spontan R0 0idan Tidak ada
( Ketiga % bulan %%' Spontan RS Dokter Tidak ada
! Keempat % bulan 200* Spontan RS Dokter Tidak ada
# Kelima
" minggu
6Abortus7
20! Kuretase ; ; ;
)#* Ke,-,,n An,k -,n Ni5,s 1,n6 ,lu:
Anak )i=as
)o
,enis
Kelamin
00
6gr7
P0
68m7
Keadaan
Anak
:aktasi Perdarahan
)i=as
6hari7
Ket
:aki;:aki 2"00 !' $idup 42tahun )ormal !0 ;
2 Perempuan 2"00 !' $idup 4tahun )ormal !0 ;
( Perempuan 2"00 !' $idup 42tahun )ormal !0 ;
! :aki;:aki (000 !' $idup 4*bulan )ormal !0 ;
# ;
"0
gram
; Abortus ; ; ;
-* Ri0,1,. Kelu,26, Be2en3,n,
,enis
Pasang :epas
Tgl >leh Tgl >leh
Alasan
:epas
Keluhan
/mplan %%' 0idan 200( 0idan /ngin
pun2a
anak lagi
Tidak ada
keluhan
Suntik depo 200* 0idan 200' 0idan /ngin kb
alami
0erat badan
naik terus
setiap bulan
%* D,., Keseh,.,n
,* D,., Keseh,.,n Sek,2,n6
Keadaan umum ibu sedang, ibu merasa agak sedikit lemas. /bu
mengatakan keluar darah ban2ak dari jalan lahir mulai tanggal (
-aret 20! sampai sekarang 6* -aret 20!7.
/* Ri0,1,. Keseh,.,n 1,n6 ,lu
)1* Ri0,1,. Pen1,ki. 1,n6 Pe2n,h Di-e2i.,
/bu mengatakan tidak pernah menderita pen2akit menular 6?>,
A/DS, T0@7, pen2akit menahun 6$ipertensi, ,antung7, dan
pen2akit menurun 6Asma, Diabetes -elitus7.
)#* Ope2,si 1,n6 Pe2n,h Di,l,mi
/bu mengatakan tidak pernah menjalani operasi namun pernah
kuretase di RS3 .irosaban oleh dokter obsgin pada bulan ,anuari
20! karena keguguran kehamilan 2ang kelima.
3* Ri0,1,. Keseh,.,n Kelu,26,
/bu mengatakan bah&a dalam keluarga tidak pernah menderita
pen2akit menular 6?>, A/DS, T0@7, pen2akit menahun 6$ipertensi,
,antung7, dan pen2akit menurun 6Asma, Diabetes -elitus7.
-* Ri0,1,. Pen1,ki. Ke.u2un,n
/bu mengatakan dalam keluarga tidak ada 2ang mempun2ai
ri&a2at pen2akit keturunan seperti asma, jantung, hipertensi, kanker
dan keturunan kembar.
7* D,., Ke/i,s,,n Seh,2i8h,2i
Kebutuhan Keterangan Keluhan
)utrisi:
a. -akan
b. -inum
9rekuensi makan: ( kali+hari,
piring sedang habis
,enis: nasi, lauk, sa2ur, dan buah.
Tidak ada makanan pantang.
Tidak ada alergi makanan.
9rekuensi: *;' gelas+hari, gelas
belimbing habis.
,enis: teh, air putih, susu, kopi.
Tidak ada keluhan
<liminasi:
a. 0AK
b. 0A0
9rekuensi 0AK: (;! kali+hari
.arna urin : jernih
0au urin : khas urin+bau amonia
9rekuensi 0A0 : ;2 kali+hari
.arna =eses : kuning ke8oklatan
Konsistensi =eses: semi padat+lembek
Tidak ada keluhan
/stirahat:
a. Tidur siang
b. Tidur malam
4 ,# jam, tidur n2en2ak
4 " jam, tidur n2en2ak
Tidak ada keluhan
Personal Hygiene:
a. -andi
b. Keramas
8. ?osok gigi
d. ?anti baju dan
pakaian dalam
2 kali+hari
( kali+minggu
2 kali+hari
2 kali+hari
e. Seksual
=. AktiAitas
g. Kebiasaan;
Kebiasaan
h. 0inatang
Peliharaan
9rekuensi: tidak tentu 6karena suami
bekerja diluar kota7
Tidak melakukan pekerjaan berat
seperti angkat berat, ibu han2a
melakukan kegiatan ringan sebagai
ibu rumah tangga seperti 6men2apu,
men8u8i, memasak7.
Tidak ada kebiasaan merokok,
minum al8ohol, dan tidak minum
jamu;jamuan.
Tidak ada binatang peliharaan
dirumah
0iasan2a ibu tidak ada
keluhan selama
berhubungan. /bu
tidak melakukan
hubungan seksual
selama mengalami
perdarahan.
Tidak ada keluhan
Tidak ada keluhan
Tidak ada keluhan
9* D,., Psikososi,l -,n A6,m,
,* Hu/un6,n -en6,n Kelu,26,
/bu mengatakan tinggal di rumah pribadi bersama ibu kandung
dan ! anak kandungn2a, hubungan dengan anggota keluargan2a
sangat baik dan harmonis, keluarga senantiasa memberi dukungan
selama ibu menjalani pengobatan dan pera&atan.
/* Hu/un6,n -en6,n M,s1,2,k,.
/bu mengatakan tinggal di lingkungan perkampungan, hubungan
dengan tetangga sangat baik, mas2arakat sekitar turut memberi
dukungan selama ibu mengalami sakit ini.
3* Ke6i,.,n I/,-,h
/bu mengatakan ia menganut agama islam, taat menjalankan
ibadah agama dan menjalankan solat # &aktu, mengikuti pengajian
dan arisan PKK sebulan sekali setiap tanggal 20. Sejak tanggal (
-aret;* -aret 20! ibu tidak menjalankan ibadah sholat # &aktu
namun masih akti= mengikuti kegiatan kemas2arakatan.
-* Pe2si,p,n Ke6,0,.-,2u2,.,n
67 Pengambil keputusan utama : Suami
627 Pengganti pengambil keputusan utama : A2ah+>rangtua
6(7 Persiapan donor darah jika ada perdarahan : /bu+Pihak
Keluarga
6!7 Persiapan dana pengobatan : 0P,S+Tabungan
/& DATA OBJEKTI(
1* Peme2iks,,n Umum
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan Darah: (0+'0 mm$g, Suhu: (*,#B @
Respirasi: 20 kali+menit, )adi: '0kali+menit
Antropometri : Tinggi 0adan : ## 8m
0erat 0adan : ## kg
:ingkar :engan Atas: 2' 8m
#* Peme2iks,,n (isik
a7 Kepala : 0entuk kepala mesochepal, rambut 8oklat
bergelombang, ada uban, bersih, tidak rontok
-uka : 0entuk oAal, tidak oedem, tampak pu8at
-ata : 0entuk normal, simetris, konjungtiAa pu8at
&arna orange, sklera tidak ikterik 6ber&arna putih7
$idung : Simetris, berlubang, bersih, tidak ada polip, tidak ada
sekret
-ulut + ?igi : 0entuk normal, simetris, bibir kering, lidah bersih,
tidak ada stomatitis, tidak ada pembengkakan pada
gusi, gusi tidak berdarah, gigi utuh, tidak ada caries
dentist
Telinga : 0entuk normal, simetris, bersih, tidak ada serumen
b7 :eher : Tidak ada pembesaran kelenjar t2roid dan lim=e
87 Dada+Axilla
-ammae : Simetris, bentuk dan ukuran normal, konsistensi
ken2al+tidak kaku, tidak ada massa 2ang abnormal
ACilla : Tidak ada pembesaran kelenjar lim=e dan kelenjar
getah bening, tidak ada n2eri tekan
d7 Abdomen
/nspeksi : Tidak ada pembesaran, tidak ada linea+striae, tidak
terdapat luka bekas operasi
Palpasi : Tidak teraba massa, konsistensi ken2al, tidak terdapat
n2eri tekan, T93 tidak teraba.
e7 ?enitalia
/nspeksi : Tidak ada oedem, tidak ada Aarises, pengeluaran
perAaginam berupa darah stolsel dan ber&arna merah
tua
/nspekulo
6atas indikasi7 : Dagina urethra dalam batas normal, dinding Aagina
dalam batas normal, portio utuh, ori=isium uretra
eksterna tertutup, pengeluaran berupa darah, tidak ada
discharge
Dagina Tou8her
6atas indikasi7 : D ulAa uretra dalam batas normal, dinding Aagina
dalam batas normal, portio utuh ken2al, ori=isium
uretra eksterna tertutup, 8aAum uteri sebesar telur
a2am kampung.
=7 <kstremitas
Atas : Simetris, jari tangan lengkap, tidak 8a8at, tidak ada
oedem
0a&ah : Simetris, jari kaki lengkap, tidak 8a8at, tidak ada
oedem, tidak ada Aarises, re=lek patella 6E7
'* D,., Penun:,n6
,* ,/o2,.o2ium
Tanggal: * -aret 20!, ,am : 20. (# ./0
$asil Kadar normal
?olongan darah : A
$aemoglobin : 0,0 g+dl ;! g+dl
<ritrosit : (, (% juta+ !.0;#.0 juta+
$ematokrit : 2",2 F (";!#F
:eukosit : ''00+ #000;0000+
Trombosit : ("2 0(+ #0000;!#0000+
?ula Darah Se&aktu : %# mg+dl "0;!0 mg+dl
3reum : * mg+dl #;#0 mg+dl
Kreatinin : 0," mg+dl 0.#;0.% mg+dl
Albumin : !,! g+dl
)atrium : (% mmol+:
Kalium : (,# mmol+:
Klorida : 0" mmol+:
Tes Kehamilan : negatiAe 6;7
b7 3S? TransAaginal
Tanggal: * -aret 20!, ,am : 20. !0 ./0
3S? : DulAa uretra terisi 8ukup, tampak uterus ukuran #C!C( 8m
(
,
adneCa kanan kiri dalam batas normal.
Kesimpulan : Tidak ada kelainan ginekologis
3& ANAISA
Tanggal : * -aret 20! ,am : 20.!0 ./0
)2. A P!A umur !( tahun dengan perdarahan uterus dis=ungsional 6dengan
anemia ringan pada usia perimenopause.
-& PENATAAKSANAAN
Tanggal : * -aret 20! ,am : 20.!0 ./0
7 -engobserAasi dan memberitahukan kepada ibu dan keluarga hasil K3,
DS, dan perdarahan 620.!0 ./07.
; $asil obserAasi K3 dan DS
Keadaan umum : Sedang, Kesadaran: Compos mentis
Vital sign : Tekanan Darah: (0+'0 mm$g, Suhu: (*,#B@
Respirasi: 20 kali+menit, )adi: '0 kali+menit
PPD : Darah merongkol ; merongkol ber&arna merah tua
:aboratorium : $aemoglobin 0,0 gr+dl
; /bu dan keluarga memahami bah&a kondisi kesehatan ibu sedang
membutuhkan pera&atan.
27 -engin=ormasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, bah&a
perdarahan uterus dis=ungsional merupakan perdarahan per Aaginam
abnormal 2ang dapat terjadi di dalam maupun di luar siklus haid tanpa di
sertai kelainan organik dan hematologik. $al ini akan men2ebabkan
anemia jika tidak segera ditangani 620.!( ./07.
; /bu dan keluarga sudah memahami bah&a kondisi kesehatan ibu
kurang baik sehingga perlu pera&atan untuk perbaikan keadaan
umum.
(7 -elakukan kolaborasi dengan dokter Sp>? untuk pemberian terapi
lanjut, hasil advise dokter 620.!# ./07 :
a7 -ondok di 0angsal
b7 Pasang in=us R: 20 tpm, dipasang jam 20.!# ./0
; Terapi sesuai advise dokter Sp>? telah diberikan, hasil:
67 /bu mondok di bangsal -a&ar
627 /n=us R: 20 tpm telah dipasang pada tangan kiri
!7 Advise dokter Sp>? dalam pemberian terapi:
a7 Asam traneksamat gram+' jam 6/D7
b7 Asam me=enamat ( C #00 mg 6per oral7
87 Ditamin 0.@omplek 2 C 2#0 mg 6per oral7
d7 3sul dilakukan kuretase
; Terapi sesuai advise dokter Sp>? telah diberikan, hasil:
67 Asam me=enamat telah diminum tablet + #00 mg peroral pada
jam 20.#0 ./0
627 Ditamin 0.@omplek telah diminum tablet + 2#0 mg peroral pada
jam 20.#0 ./0
6(7 Asam traneksamat gram telah di injeksikan pada jam 00.00 ./0
6!7 /bu dan keluarga bersedia jika nanti perlu untuk dilakukan
kuretase.
#7 -emberi support mental dan motiAasi ibu untuk mengurangi rasa 8emas
dan gelisah 620.#0 ./07.
; /bu sudah merasa lega dan kekha&atiran akan kondisin2a telah
berkurang 62.00 ./07.
*7 -enganjurkan keluarga pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
dengan memberikan makanan 2ang mengandung Gat besi, 8ontohn2a
makanan 2ang berbahan dasar ka8ang 5 ka8angan, daging merah dan
sa2uran hijau 62.0# ./07.
; Keluarga pasien telah memenuhi kebutuhan nutrisi pasien sesuai
dengan anjuran bidan 62." ./07.
"7 -endokumentasikan hasil pemeriksaan dan pera&atan pasien di buku
rekam medis.
; Telah dilakukan pedokumentasian.
1og2akarta, * -aret 20!
TTD
60idan A7