0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
29 tayangan8 halaman
Pasien laki-laki berusia 49 tahun datang dengan keluhan sakit maag yang sudah berlangsung selama 2 tahun. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda anemia dan gejala gastroesofageal refluks. Diagnosisnya adalah gastritis akibat GERD yang perlu ditatalaksanakan dengan pemberian antibiotik dan antisekretori serta pemantauan kondisi pasien.
Pasien laki-laki berusia 49 tahun datang dengan keluhan sakit maag yang sudah berlangsung selama 2 tahun. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda anemia dan gejala gastroesofageal refluks. Diagnosisnya adalah gastritis akibat GERD yang perlu ditatalaksanakan dengan pemberian antibiotik dan antisekretori serta pemantauan kondisi pasien.
Pasien laki-laki berusia 49 tahun datang dengan keluhan sakit maag yang sudah berlangsung selama 2 tahun. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda anemia dan gejala gastroesofageal refluks. Diagnosisnya adalah gastritis akibat GERD yang perlu ditatalaksanakan dengan pemberian antibiotik dan antisekretori serta pemantauan kondisi pasien.
Nama DM : Robby Pa!" Ta#$a% &100200'17'( Nama P)mb$mb$% : *#+ T#$ A,-a.a S/+PD I+ IDENTITAS PASIEN Nama : INS Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 49 tahun Alamat : Br. Humasalakan, Talimung Bangsa : In!nesia Suku : Bali Agama : Hinu "eker#aan : Buruh "eniikan Terakhir : S$ Status : %enikah Tanggal &a'at Ina( : )9 Juni *+)4 Tanggal "emeriksaan : *4 Juni *+)4 II+ ANAMNESIS K)0!"a% !-ama : Sakit (aa lam,ung R$.aya- P)%ya1$- S)1a#a% "asien atang ke U-$ &SU$ Klungkung (aa tanggal )9 Juni engan keluhan sakit (aa lam,ungn.a. Sakit ini irasakan (aa ,agian ulu hati. "asien mengaku suah se#ak tanggal )/ Juni tiak makan karena merasa mual an muntah ketika (erutn.a iisi makanan, ,ahkan #uga minuman. 0leh karena itu, ia tiak 1 memakan-makanan a(a(un karena ,erulang-ulang makanan terse,ut imuntahkan lagi. "asien kemuian merasakan lemas (aa tu,uhn.a, merasa sem(!.!ngan, (using, an en.ut #antung terasa le,ih 1e(at. "asien mengaku suah se#ak 2 tahunan .ang lalu memiliki sakit maag, engan keluhan .ang sama .aitu mual muntah an n.eri (aa lam,ung. Namun selama ini (asien mengatakan keluhann.a tiak (arah,, masih ,isa makan, an keluhann.a mau segera ,aikan sehingga (asien tiak (ernah mengk!nsulkan (en.akitn.a ke (uskesmas atau ke !kter untuk mena(atkan !,at. Teta(i untuk .ang terakhir ini, (asien merasa keluhann.a le,ih (arah ari ,iasan.a sam(ai mem,uat (asien kesulitan untuk makan an minum, an #uga men.e,a,kan (asien tiak a(at ,eker#a. (asien mengatakan #uga (ernah tengg!r!kann.a (erih, terasa ter,akar karena asam lam,ungn.a naik. "asien mengatakan (ernah ter,angun ari tiurn.a karena tengg!r!kann.a sakit .ang ise,a,kan karena naikn.a asam lam,ung terse,ut. Namun (asien mengatakan keluhan mau menghilang ketika (asien minum air. Saat ini (asien men.angkal aan.a n.eri (aa tengg!r!kann.a. Namun smen#ak meninggikan ke(alan.a engan ,antal, keluhan terse,ut #arang ter#ai lagi. "asien men.angkal mengalami (anas, n.eri menelan, muntah arah, ,atuk arah atau(un sesak na3as. "asien mengaku sam(ai hari ini ,elum (ernah BAB semen#ak tanggal )/, an mengaku seikit ken1ing engan ken1ing ,er'arna kuning. R$.aya- P)%ya1$- S)b)0!m%ya "asien mengaku telah mengalami maag se#ak 2 tahun lalu. "asien mengaku tiak (ernah mengalami (en.akit-(en.akit tertentu, se(erti ia,etes, (en.akit #antung, hi(ertensi, asma, ri'a.at trauma atau(un ri'a.at i ra'at i &S se,elumn.a. "asien men.angkal seang atau (ernah mengk!nsumsi !,at-!,atan alam #angka 'aktu .ang (an#ang. R$.aya- P)%ya1$- K)0!a#a Keluarga (asien tiak aa .ang mengalami keluhan .ang sama engan (asien. &i'a.at (en.akit $%, (en.akit #antung, hi(ertensi, asma (aa keluarga isangkal. 2 R$.aya- P#$ba*$ *a% So,$a0 "asien saat ini (asien ,eker#a se,agai ,uruh tani. "asien memiliki #a'al makan .ang sering tiak teratur. "asien mengaku makan 45 sehari, namun sering terlam,at makan #ika seang si,uk ,eker#a. $an ketika ia terlam,at makan, (asien mulai merasakan sakit (aa uluhatin.a. Keluhan mem,aik ,e,era(a saat (asien makan. "asien aalah se!rang (er!k!k an (eminum k!(i. "asien men.angkal (ernah meminum al1!h!l. III+ PEMERIKSAAN 2ISIK S-a-!, P#),)%- : Keaaan umum : tam(ak sakit seang Kesaaran : 1!m(!s mentis 6-7S : 8492%/ : 9AS : +;)+ Tekanan arah : ))+;<+ mmHg Nai : =+ 5; menit && : *+ 5;mnt Suhu ,aan : 4/,2> 7 Tinggi ,aan : )/< 1m Berat ,aan : 22 kg B%I : )9,<) kg;m * S-a-!, )%)#a0 : Ma-a : Anemis
-;- , ikterus -;- , re3leks (u(il ?;? is!k!r T3T Telinga : ,entuk n!rmal, tiak aa tana-tana raang, atau(un ,ekas luka Hiung : ,entuk n!rmal, tana-tana raang 6-:, eksk!riasi 6-: Tengg!r!kan : (em,esaran t!nsil 6-: Liah : atr!(i (a(il liah 6-: L)")# : J9 "& ? + 1mH*0 Kelen#ar getah ,ening : tiak aa (em,esaran 3 T"o#a4 : Simetris 6?:, retraksi a,n!rmal 6-: 5o# Ins(eksi : Tiak tam(ak (ulsasi iktus 1!ris "al(asi : Iktus k!ris tera,a (aa I7S 9 %7L S, kuat angkat 6-: "erkusi : Batas atas #antung I7S II kiri Batas kanan #antung "SL kanan Batas kiri #antung %7L kiri I7S 9 Auskultasi : S)S* tunggal, regular, murmur 6-: P!0mo Ins(eksi : Simetris sinistra e5tra "al(asi : 9!1al 3remitus N N N N N N N.eri tekan e(igastrium 6?: "erkusi : S!n!r S!n!r S!n!r S!n!r S!n!r S!n!r Auskultasi : 9esikuler ? ?, &h!n1hi - - @heeAing - - ? ? - - - - ? ? - - - - Ab*om)% Ins(eksi : $istensi 6-:, Auskultasi : Bising usus 6?: n!rmal "al(asi : N.eri tekan 6-:, n.eri ket!k 6-;-:, He(ar 6-: lien 6-: "erkusi : tim(ani 6?:, as1ites 6-: 4 E1,-#)m$-a,: akral hangat ? ? 8ema - - ? ? - - III+ PEMERIKSAAN PENUNJANG U#$%) R!-$% @arna Kuning Bau Khas Leuk!sit Neg "H / "r!tein Neg -luk!sa Neg Biliru,in Neg Ur!,ilin!gen Neg Ket!n Neg Nitrit Neg 8ritr!sit Neg Berat Jenis ),+4+ Seimen;%ikr!sk!(ik 8ritr!sit Neg Leuk!sit +-2 8(itel +-4 Kristal Neg 7ast Neg Bakteri Neg Lain-lain Neg 5 K$m$a Da#a" &BT Hasil Nilai N!rmal Ureum =/ mg;L )+-2+ 7reatinin ),)< mg;L +,/-),* -ula arah Hasil Nilai N!rmal BS Se'aktu )*9 mg;L =+-*++ Da#a" L)%1a/ E%*o,1o/$ *a% 6$o/,$ &2' J!%$ 2014( 6 P)m)#$1,aa% 3a,$0 Sa-!a% No#ma0 R)ma#1, Da#a" L)%1a/ &DL( @B7 17704 )+ 4 CL 4,/+-)+,* Tinggi D N8UT 8779 D 4+,+-<+,+ Tinggi D LE%"H <,* D *+,+-4+,+ D %0N0 4,/ D ),<+-9,4+ D 80S +,) D +,+-/,++ D BAS0 +,* D +,+-),+ NeF 14798 )+ 4 CL *,+-/,+ Tinggi L.F ),*4 )+ 4 CL +,/-2,* %0F +,<= )+ 4 CL +,)-+,/ 80SF +,+) )+ 4 CL +,+-+,4 BAS0F +,+4 )+ 4 CL +,+-+,) &B7 2,=9 )+ / CL 4,=+ G /,2+ Hem!gl!,in )/,< g;L )),2-)=,+ Hemat!krit 2+,4 D 4<,+-24,+ "latelet 44* )+ 4 CL )2+,+-4++,+ %79 =2,4 3L =+,+-)++,+ %7H *=,4 (g *<,+-4*,+ %7H7 44,* g;L 4),+-4/,+ &$@ )4,< D )),2-)4,2 8s!3agus : - Lesi (utih luas - %uk!sa hi(eremi - Sisa makanan HH -aster I $!enum : tiak a(at ieJaluasi Kesim(ulan : 5a%*$*$a,$, E,o:a!, V+ DIAGNOSIS ; DIAGNOSIS 6ANDING 7aniiasis 8s!3agus e1 sus( .s(e(sia ? Non-erorosive reflux disease 6N8&$: $$ : - 7aniiasis 8s!3agus e1 sus( HI9;AI$S - $is(e(sia - -astritis - "e(ti1 Ul1er - N8&$ VI+ PENATALAKSANAAN a. Tera(i - N"8 6Nutrisi "arenteral: -luk!sa an 8lektr!lit 7 - Blu1!naA!le )5*++mg (aa hari (ertama, iikuti )5)++mg (aa hari selan#utn.a - 0me(raA!le *5*+mg ,. &en1ana $iagn!stik - K!nsul 97T - 8n!sk!(i ulang setelah keluhan mem,aik 1. &en1ana %!nit!ring: 9ital Sign an keluhan Asu(an Nutrisi an 1airan BAB, BAK, an ,erat ,aan 8