Anda di halaman 1dari 8

STATUS PASIEN CASE BASED DISCUSSION (CBD)

DIVISI ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD KLUNGKUNG
PERIODE 20-27 JUNI 2014

Nama DM : Robby Pa!" Ta#$a% &100200'17'(
Nama P)mb$mb$% : *#+ T#$ A,-a.a S/+PD
I+ IDENTITAS PASIEN
Nama : INS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 49 tahun
Alamat : Br. Humasalakan, Talimung
Bangsa : In!nesia
Suku : Bali
Agama : Hinu
"eker#aan : Buruh
"eniikan Terakhir : S$
Status : %enikah
Tanggal &a'at Ina( : )9 Juni *+)4
Tanggal "emeriksaan : *4 Juni *+)4
II+ ANAMNESIS
K)0!"a% !-ama : Sakit (aa lam,ung
R$.aya- P)%ya1$- S)1a#a%
"asien atang ke U-$ &SU$ Klungkung (aa tanggal )9 Juni engan keluhan
sakit (aa lam,ungn.a. Sakit ini irasakan (aa ,agian ulu hati. "asien mengaku
suah se#ak tanggal )/ Juni tiak makan karena merasa mual an muntah ketika
(erutn.a iisi makanan, ,ahkan #uga minuman. 0leh karena itu, ia tiak
1
memakan-makanan a(a(un karena ,erulang-ulang makanan terse,ut imuntahkan
lagi. "asien kemuian merasakan lemas (aa tu,uhn.a, merasa sem(!.!ngan,
(using, an en.ut #antung terasa le,ih 1e(at. "asien mengaku suah se#ak 2
tahunan .ang lalu memiliki sakit maag, engan keluhan .ang sama .aitu mual
muntah an n.eri (aa lam,ung. Namun selama ini (asien mengatakan
keluhann.a tiak (arah,, masih ,isa makan, an keluhann.a mau segera ,aikan
sehingga (asien tiak (ernah mengk!nsulkan (en.akitn.a ke (uskesmas atau ke
!kter untuk mena(atkan !,at. Teta(i untuk .ang terakhir ini, (asien merasa
keluhann.a le,ih (arah ari ,iasan.a sam(ai mem,uat (asien kesulitan untuk
makan an minum, an #uga men.e,a,kan (asien tiak a(at ,eker#a. (asien
mengatakan #uga (ernah tengg!r!kann.a (erih, terasa ter,akar karena asam
lam,ungn.a naik. "asien mengatakan (ernah ter,angun ari tiurn.a karena
tengg!r!kann.a sakit .ang ise,a,kan karena naikn.a asam lam,ung terse,ut.
Namun (asien mengatakan keluhan mau menghilang ketika (asien minum air.
Saat ini (asien men.angkal aan.a n.eri (aa tengg!r!kann.a. Namun smen#ak
meninggikan ke(alan.a engan ,antal, keluhan terse,ut #arang ter#ai lagi. "asien
men.angkal mengalami (anas, n.eri menelan, muntah arah, ,atuk arah atau(un
sesak na3as. "asien mengaku sam(ai hari ini ,elum (ernah BAB semen#ak
tanggal )/, an mengaku seikit ken1ing engan ken1ing ,er'arna kuning.
R$.aya- P)%ya1$- S)b)0!m%ya
"asien mengaku telah mengalami maag se#ak 2 tahun lalu. "asien mengaku tiak
(ernah mengalami (en.akit-(en.akit tertentu, se(erti ia,etes, (en.akit #antung,
hi(ertensi, asma, ri'a.at trauma atau(un ri'a.at i ra'at i &S se,elumn.a.
"asien men.angkal seang atau (ernah mengk!nsumsi !,at-!,atan alam #angka
'aktu .ang (an#ang.
R$.aya- P)%ya1$- K)0!a#a
Keluarga (asien tiak aa .ang mengalami keluhan .ang sama engan (asien.
&i'a.at (en.akit $%, (en.akit #antung, hi(ertensi, asma (aa keluarga
isangkal.
2
R$.aya- P#$ba*$ *a% So,$a0
"asien saat ini (asien ,eker#a se,agai ,uruh tani. "asien memiliki #a'al makan
.ang sering tiak teratur. "asien mengaku makan 45 sehari, namun sering
terlam,at makan #ika seang si,uk ,eker#a. $an ketika ia terlam,at makan,
(asien mulai merasakan sakit (aa uluhatin.a. Keluhan mem,aik ,e,era(a saat
(asien makan. "asien aalah se!rang (er!k!k an (eminum k!(i. "asien
men.angkal (ernah meminum al1!h!l.
III+ PEMERIKSAAN 2ISIK
S-a-!, P#),)%- :
Keaaan umum : tam(ak sakit seang
Kesaaran : 1!m(!s mentis 6-7S : 8492%/ :
9AS : +;)+
Tekanan arah : ))+;<+ mmHg
Nai : =+ 5; menit
&& : *+ 5;mnt
Suhu ,aan : 4/,2> 7
Tinggi ,aan : )/< 1m
Berat ,aan : 22 kg
B%I : )9,<) kg;m
*
S-a-!, )%)#a0 :
Ma-a : Anemis

-;- , ikterus -;- , re3leks (u(il ?;? is!k!r
T3T
Telinga : ,entuk n!rmal, tiak aa tana-tana raang, atau(un ,ekas
luka
Hiung : ,entuk n!rmal, tana-tana raang 6-:, eksk!riasi 6-:
Tengg!r!kan : (em,esaran t!nsil 6-:
Liah : atr!(i (a(il liah 6-:
L)")# : J9 "& ? + 1mH*0
Kelen#ar getah ,ening : tiak aa (em,esaran
3
T"o#a4 : Simetris 6?:, retraksi a,n!rmal 6-:
5o#
Ins(eksi : Tiak tam(ak (ulsasi iktus 1!ris
"al(asi : Iktus k!ris tera,a (aa I7S 9 %7L S, kuat angkat 6-:
"erkusi : Batas atas #antung I7S II kiri
Batas kanan #antung "SL kanan
Batas kiri #antung %7L kiri I7S 9
Auskultasi : S)S* tunggal, regular, murmur 6-:
P!0mo
Ins(eksi : Simetris sinistra e5tra
"al(asi : 9!1al 3remitus N N
N N
N N
N.eri tekan e(igastrium 6?:
"erkusi : S!n!r S!n!r
S!n!r S!n!r
S!n!r S!n!r
Auskultasi : 9esikuler ? ?, &h!n1hi - - @heeAing - -
? ? - - - -
? ? - - - -
Ab*om)%
Ins(eksi : $istensi 6-:,
Auskultasi : Bising usus 6?: n!rmal
"al(asi : N.eri tekan 6-:, n.eri ket!k 6-;-:, He(ar 6-: lien 6-:
"erkusi : tim(ani 6?:, as1ites 6-:
4
E1,-#)m$-a,:
akral hangat ? ? 8ema - -
? ? - -
III+ PEMERIKSAAN PENUNJANG
U#$%) R!-$%
@arna Kuning
Bau Khas
Leuk!sit Neg
"H /
"r!tein Neg
-luk!sa Neg
Biliru,in Neg
Ur!,ilin!gen Neg
Ket!n Neg
Nitrit Neg
8ritr!sit Neg
Berat Jenis ),+4+
Seimen;%ikr!sk!(ik
8ritr!sit Neg
Leuk!sit +-2
8(itel +-4
Kristal Neg
7ast Neg
Bakteri Neg
Lain-lain Neg
5
K$m$a Da#a"
&BT Hasil Nilai N!rmal
Ureum =/ mg;L )+-2+
7reatinin ),)< mg;L +,/-),*
-ula arah Hasil Nilai N!rmal
BS Se'aktu )*9 mg;L =+-*++
Da#a" L)%1a/
E%*o,1o/$ *a% 6$o/,$ &2' J!%$ 2014(
6
P)m)#$1,aa% 3a,$0 Sa-!a% No#ma0 R)ma#1,
Da#a" L)%1a/ &DL(
@B7 17704 )+
4
CL 4,/+-)+,* Tinggi
D N8UT 8779 D 4+,+-<+,+ Tinggi
D LE%"H <,* D *+,+-4+,+
D %0N0 4,/ D ),<+-9,4+
D 80S +,) D +,+-/,++
D BAS0 +,* D +,+-),+
NeF 14798 )+
4
CL *,+-/,+ Tinggi
L.F ),*4 )+
4
CL +,/-2,*
%0F +,<= )+
4
CL +,)-+,/
80SF +,+) )+
4
CL +,+-+,4
BAS0F +,+4 )+
4
CL +,+-+,)
&B7 2,=9 )+
/
CL 4,=+ G /,2+
Hem!gl!,in )/,< g;L )),2-)=,+
Hemat!krit 2+,4 D 4<,+-24,+
"latelet 44* )+
4
CL )2+,+-4++,+
%79 =2,4 3L =+,+-)++,+
%7H *=,4 (g *<,+-4*,+
%7H7 44,* g;L 4),+-4/,+
&$@ )4,< D )),2-)4,2
8s!3agus : - Lesi (utih luas
- %uk!sa hi(eremi
- Sisa makanan HH
-aster I $!enum : tiak a(at ieJaluasi
Kesim(ulan : 5a%*$*$a,$, E,o:a!,
V+ DIAGNOSIS ; DIAGNOSIS 6ANDING
7aniiasis 8s!3agus e1 sus( .s(e(sia ? Non-erorosive reflux disease
6N8&$:
$$ : - 7aniiasis 8s!3agus e1 sus( HI9;AI$S
- $is(e(sia
- -astritis
- "e(ti1 Ul1er
- N8&$
VI+ PENATALAKSANAAN
a. Tera(i
- N"8 6Nutrisi "arenteral: -luk!sa an 8lektr!lit
7
- Blu1!naA!le )5*++mg (aa hari (ertama, iikuti )5)++mg (aa hari
selan#utn.a
- 0me(raA!le *5*+mg
,. &en1ana $iagn!stik
- K!nsul 97T
- 8n!sk!(i ulang setelah keluhan mem,aik
1. &en1ana %!nit!ring:
9ital Sign an keluhan
Asu(an Nutrisi an 1airan
BAB, BAK, an ,erat ,aan
8

Anda mungkin juga menyukai