PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. 2013283/IKFM/X/2013
----------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Riza, dokter Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
RSUP Hasan Sadikin Bandung atas nama tim, sehubungan atas surat permintaan Visum Et Repertum
tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR CIMHAI
SELATAN, hari Senin tanggal dua puluh satu bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas dengan No.Pol:
R/26.a/X/2013/Reskrim yang ditandatangani oleh AGUS SETIYONO, pangkat AIPDA NRP 72080670.
Dan surat permintaan Visum et Repertum susulan No.Pol: 2013283/IKFM/X/2013. Pada hari Senin
tanggal dua puluh satu bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas pukul sepuluh tiga puluhWaktu Indonesia
Bagian Barat di ruang bedah jenazah SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit
Hasan Sadikin Bandung, telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah yang menurut surat
tersebut:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: Wisnu Agung Gumelar--------------------------------Umur :17 tahun--------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki----------------------------------------------------Agama: Islam----------------------Warga Negara
: Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Swasta----------------------------------------------------------------------------------------------Alamat

: Kp. Jambudipa Rt.01 Rw.02 Desa. Ganjarsari Kec. Cikalongwetan Kab.

Bandung Barat----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------I.
PEMERIKSAAN LUAR-------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1 Tutup / bungkus mayat dari luar ke dalam :------------------------------------------------------------------------------a. Kain pembungkus mayat.-----------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat kain sarung coklat menutup kepala

Terdapat kain sarung biru menutup perut dan tungkai-------------------------------------------------------------------------------------------------1.2 Benda disamping mayat : Tidak ada benda disamping mayat.-----------------------------------------------------1.3 Perhiasan yang dipakai oleh mayat : Tidak ada perhiasan yang dipakai oleh mayat.------------------------1.4 Mayat menggunakan pakaian : --------------------------------------------------------------------------------------------a.Kaos.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat kaos berwarna biru berbahan dasar kain dengan ukuran panjang enam puluh satu
sentimeter, lingkar leher enam koma lima sentimeter, lingkar lengan dua puluh dua koma lima
sentimeter, lingkat pergelangan tangan enam belas koma lima sentimeter, tepi bawah empat
puluh delapan koma lima meter.--------------------------------------------------------------------------------------Terdapat sablon bertuliskan SIA berwarna kombinasi hitam putih pada baris pertama berjarak
9cm dari lingkar leher dengan ukuran tiga belas sentimeter kali dua puluh delapan koma tiga
sentimeter pada permukaan luar bagian depan kaos.-----------------------------------------------------------Terdapat tulisan GOBLOG pada garis kedua dan berwarna kombinasi putih hitam berjarak
13cm dari lingkar leher berukuran dua koma tujuh sentimeter kali tujuh belas koma delapan
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada bahagian belakang permukaan luar terdapat sablon berbahan dasar plastic berwarna
kombinasi hitam putih berukuran tiga puluh enam koma tujuh sentimeter kali tiga puluh dua
sentimeter bertuliskan Jadi kevn pada baris pertama berjarak enam koma dua sentimeter dari
lingkar leher berukuran tujuh koma lima sentimeter kali dua puluh empat koma tiga sentimeter,
baris kedua HINAM JANG dengan ukuran tujuh koma lima sentimeter kali tiga puluh dua
sentimeter, baris ketiga PENGAWAL ukuran tujuh koma lima sentimeter kali tiga puluh dua
sentimeter, baris keempat HIRUP URANG ukuran tujuh koma lima sentimeter kali tiga puluh
dua sentimeter, baris kelima SADAYA ukuran tujuh koma lima sentimeter kali delapan belas
koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah label berbahan dasar polyester berwarna kombinasi hitam putih pada
permukaan dalam bahagian belakang berjarak dua koma satu sentimeter dari lingkar leher tepat
pada garis tengah berukuran satu kali satu sentimeter bertuliskan M berwarna putih berukuran
nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.--------------------------------------------------------Terdapat sablon berbahan dasar plastic berwarna putih pada permukaan dalam bagian belakang
lima sentimeter dari lingkar leher tepat pada garis tengah berdiameter tujuh koma dua sentimeter
bertuliskan ORIGINAL berwarna putih berukuran enam kali nol koma tujuh sentimeter, K215
putih pada baris kedua berukuran empat kali satu sentimeter, BANDUNG baris ketiga berwarna
putih berukuran enam kali nol koma tujuh sentimeter.-----------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

----------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. 2013283/IKFM/X/2013
b. Sarung.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah sarung berbahan dasar kain berwarna kombinasi putih,ungu, hitam,kuning, biru
muda, biru tua, berukuran seratus dua puluh dua koma dua sentimeter kali seratus lima
sentimeter bermotif garis besar dan kecil.--------------------------------------------------------------------------Pada bagian bawah tepat pada sisi kanan bertuliskan 210 berwarna biru pada baris pertama
berukuran lima kali satu koma lima sentimeter dan HBA baris kedua berwarna biru berukuran
lima koma lima kali satu koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah sarung berwarna coklat bermotif garis dengan warna putih coklat dengan
ukuran panjang seratus dua puluh tiga sentimeter, lebar seratus sentimeter pada bagian depan
bawah sebelah kanan terdapat label dengan ukuran enam kali tiga sentimeter berwarna
kombinasi hijau hitam bertuliskan Mangga berwarna perak dengan panjang tulisan empat kali
satu kali sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat lobang delapan puluh empat sentimeter dari label, dari tepi atas tiga puluh tujuh
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Celana panjang.------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat celana panjang berbahan dasar jeans berwarna hitam dengan ukuran panjang seratus
koma tiga sentimeter dengan lingkar pinggang empat puluh koma empat sentimeter, lingkar paha
dua puluh lima sentimeter, lingkar kaki lima belas koma lima sentimeter.---------------------------------Terdapat kancing pada permukaan luar bagian depan berbahan dasar besi berwarna kuning
dengan jarak satu sentimeter dari lingkar pinggang tepat pada garis tengah dengan diameter satu
koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat raslesting berbahan dasar logam berwarna kuning pada permukaan luar bagian depan
berjarak lima sentimeter dari lingkar pinggang tepat pada garis tengah dengan panjang sepuluh
koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat dua saku tepat pada kadua sisi kanan dan kiri berjarak empat koma lima sentimeter dari
lingkar pinggang dengan panjang sepuluh kali dua puluh tiga koma lima sentimeter.------------------Terdapat kantung kecil di dalam kantung besar berjarak enam sentimeter dari lingkar pinggang
dengan ukuran enam koma dua kali sepuluh sentimeter.------------------------------------------------------Terdapat label berbahan dasar polyester berwarna hitam putih berjarak tujuh sentimeter dari
lingkar pinggang, dua koma delapan sentimeter dari lingkar tengah, ukuran satu kali nol koma
tujuh sentimeter bertuliskan 30 berwarna hitam ukuran nol koma enam sentimeter kali nol koma
empat sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat label berbahan dasar polyester berwarna merah,hitam,putih pada permukaan dalam
bagian belakang berjarak tiga koma sembilan sentimeter dari lingkar pinggang tepat pada garis
tengah tiga koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter bertuliskan EART berwarna
hitam ukuran dua koma lima sentimeter kali satu sentimeter.-------------------------------------------------Terdapat dua buah kantong dengan jarak dua belas sentimeter dari lingkar pinggang empat
sentimeter di garis tengah panjang dua puluh tiga sentimeter kali delapan belas sentimeter.-------Terdapat label berbahan dasar polyester berwarna merah,putih, hitam berjarak enam belas
sentimeter dari lingkar pinggang, garis tiga sentimeter ukuran nol koma delapan kali nol koma
tujuh sentimeter bertuliskan EARTUAH warna putih hitam ukuran satu koma empat kali nol
koma tiga sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------------d. Ikat pinggang.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat ikat pinggang berwarna hitam dengan bahan semi kulit berukuran panjang seratus
empat belas sentimeter, lebar dua koma tujuh sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah gasper berbahan logam berukuran panjang tujuh koma tiga sentimeter, lebar
lima sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah tulisan ditulis pada belakang gasper dengan ukuran dua kali nol koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat lima buah lubang dengan diameter nol koma lima sentimeter, jarak antara lubang tiga
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Boxer.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah celana boxer berbahan dasar kain berwarna kombinasi merah hitam, lingkar
pinggang tiga puluh dua sentimeter, panjang empat puluh lima sentimeter, tepi bawah dua puluh
lima sentimeter, lingkar paha dua puluh tiga sentimeter.--------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjut ke halaman tiga

----------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. 2013283/IKFM/X/2013
Terdapat sebuah label berbahan dasar polyester berukuran empat kali dua sentimeter berwarna
kombinasi putih pada permukaan dalam bagian depan.---------------------------------------------------------------Terdapat sebuah robekan pada garis tengah permukaan luar bagian belakang berjarak delapan
belas
sentimeter dari lingkar pinggang.---------------------------------------------------------------------------------------Terdapat tulisan BOXER pada lingkar pinggang berukuran sembilan kali dua koma lima
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.5. Kaku mayat terdapat pada : sendi bahu dan paha, sudah lengkap, sukar dilawan.-----------------------Lebam mayat terdapat pada punggung bawah, warna tidak hilang pada penekanan.--------------------Kulit perut kanan bawah belum tampak warna biru kehijauan.--------------------------------------------------1.6. Mayat adalah seorang laki-laki berumur sekitar tujuh belas tahun, ras melayu, warna kulit sawo
matang, gizi baik, zakar disunat, panjang badan seratus lima puluh tujuh sentimeter, berat badan
empat puluh sembilan kilogram.-----------------------------------------------------------------------------------------1.7. Identifikasi Khusus : terdapat bercak-bercak kehitaman hampir seluruh badan----------------------------1.8. Rambut rambut tidak mudah dicabut, berwarna hitam, tumbuh lebat, panjang rata-rata Sembilan
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alis mata tidak mudah dicabut, berwarna hitam, tumbuh lebat, panjang rata rata satu sentimeter.Bulu mata tidak mudah dicabut, berwarna hitam, tumbuh lebat, panjang rata-rata nol koma lapan
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kumis tidak mudah dicabut, , tipis, halus,tumbuh jarang, panjang rata rata nol koma lima
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jenggot tidak mudah dicabut, berwarna hitam, tipis, halus,tumbuh jarang, panjang rata rata nol
koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------Rambut ketiak tidak mudah dicabut, berwarna hitam, tumbuh jarang, panjang rata rata tiga
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rambut kemaluan tidak mudah dicabut, berwarnahitam, tumbuh lebat,panjang rata rata tiga
koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------Rambut tungkai tidak mudah dicabut, berwarna hitam, tumbuh jarang, panjang rata rata satu
koma dua sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------1.9. Kepala bentuk asimetris.---------------------------------------------------------------------------------------------------Mata kanan terbuka nol koma tiga sentimeter, mata kiri terbuka nol koma tiga sentimeter--------------Selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna pucat--------------------------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri berwarna putih.------------------------------------------------------------------Selaput bening mata kanan dan kiri berwarna keruh.--------------------------------------------------------------Tirai mata kanan dan kiri berwarna cokelat kehitaman.------------------------------------------------------------Teleng mata kanan bentuk bulat dengan diameter nol koma tiga sentimeter. Teleng mata kiri bentuk
bulat dengan diameter nol koma tiga sentimeter.-------------------------------------------------------------------1.10. Hidung bentuk simetris, lubang kanan dan kiri tidak tampak kelainan.----------------------------------------Telinga bentuk simetris, lubang telinga kanan dan kiri tidak tampak kelainan.------------------------------Mulut terbuka nol koma tujuh sentimeter, dari mulut keluar busa kasar.--------------------------------------Bibir warna pucat. Tebal bibir atas satu nol satu sentimeter.Tebal bibir bawah satu sentimeter.-------Lidah tidak menjulur dan tidak tergigit ---------------------------------------------------------------------------------Gigi geligi berjumlah tiga puluh buah, tulang rahang sebelah kiri dan kanan tidak ada kelainan-------1.11. Lubang kemaluan tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------------------Lubang dubur tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------------------------1.12. Luka-luka : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------------b. Batang tubuh.: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada punggung kanan tujuh sentimeter dari garis tengah, lima belas sentimeter dari puncak
bahu terdapat lebam mayat yang tidak hilang pada penekanan ukuran empat sentimeter kali
tujuh sentimeter, bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, batas tegas, warna coklat kehitaman. -----Pada badan depan terdapat bercak-bercak kehitaman menyebar di seluruh badan, bentuk bulat,
batas tegas warna hitam. ------------------------------------------------------------------------------------------------ Pada punggung terdapat bercak-bercak kehitaman menyebar di seluruh badan, bentuk bulat,
batas tegas warna hitam. -----------------------------------------------------------------------------------------------c. Lengan dan tangan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lengan dan tangan kiri--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjut ke halaman empat

----------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. 2013283/IKFM/X/2013
-Pada lengan atas kiri, empat sentimeter dari garis tengah, kearah luar, dua puluh sentimeter dari
puncak bahu, terdapat luka lecet, ukuran dua millimeter, bentuk teratur, tepi rata, batas tegas,
warna kehitaman-----------------------------------------------------------------------------------------------------------pada jari tangan kiri, terdapat tinta, ukuran dua ruas jari, warna biru kehitaman------------------------Lengan dan tangan kanan-----------------------------------------------------------------------------------------------pada jari tangan kanan, terdapat tinta, ukuran dua ruas jari, warna biru kehitaman.------------------d.Tungkai dan kaki : --------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada regio paha kiri, tepat pada garis tengan dan sepuluh sentimeter di atas lutut terdapat luka
lecet (keropeng), dengan diameter nol koma dua sentimeter, bentuk bulat, batas tegas, dan
warna merah kehitaman.------------------------------------------------------------------------------------------------Pada regio paha kiri, tepat pada garis tengah dan dua belas sentimeter di atas lutut terdapat luka
lecet (keropeng), dengan diameter nol koma dua sentimeter, bentuk bulat, batas tegas, dan
warna merah kehitaman-------------------------------------------------------------------------------------------------Pada regio tungkai bawah kanan, satu setengan sentimeter dari garis tengah ke arah luar dan
empat setengah sentimeter di bawah lutut, terdapat bekas luka dengan ukuran empat sentimeter
kali satu setengah sentimeter, arah luka ke luar, batas tegas, warna lebih mudah dari warna kulit
di sekitarnya-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

III. KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap mayat seorang laki-laki berumur tujuh belas tahun,ras
Melayu, warna kulit sawo matang, gizi baik, zakar disunat, panjang badan seratus lima puluh tujuh
sentimeter, berat badan empat puluh sembilan kilogram.--------------------------------------------------------------------Sebab kematian orang tersebut diatas adalah mati dadakan----------------------------------------------------Terdapat luka lecet pada lengan atas kiri dan paha kiri. Dan terdapat bekas luka di regio
tungkai bawah kanan.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.-------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui,
Ketua Tim Dokter

Dokter tersebut diatas,

dr. H. Noorman Herryadi, Sp.F.,SH.

NIP.195209061984031002

dr. Riza Rivani

NIP