Surat Pernyataan Peserta
Surat Pernyataan Peserta
.
Wahana
sebagaimana mestinya.
....,
..2014
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
.
Asal FK:
.
No. HP
.
Email
....
Dengan ini menyatakan bahwa bantuan biaya hidup peserta Program
Internsip Dokter Indonesia yang akan saya terima agar dikirimkan ke
rekening:
Nama:
No. Rekening
.
Bank :
.
Kantor cabang
.,
2014
Yang membuat pernyataan
Keterangan:
Pencantuman nama sesuai dengan nama pada buku tabungan/rekening
Melampirkan foto kopi muka buku tabungan/rekening