Anda di halaman 1dari 17

Morning Report

(28-02-14)
KASUS KE-I
Identitas
Nama : Tn R P
Umur : 47 thn
Alamat : Karang Panjang
Tgl Msk RS/Pukul : 28-02-14/00.30WIT
No RM : -

Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
Keluhan Tambahan
Nyeri kaki 2 hari yang lalu
Anamnesis Terpimpin
Pasien rujukan dari dokter spesialis dengan penurunan kesadaran
sejak 3 jam sebelumnya. Penurunan kesadaran terjadi saat pasien
baru selesai makan, sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien
sempat meminta untuk dibawah ke rumah sakit namun tidak
mengatakan gejalanya. Menurut keluarga tidak ada muntah, nyeri
kepala (-), trauma (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi 10 tahun namun
pengobatannya tidak teratur
Hiperkolesterolemia (+)
Diabetes Mellitus disangkal
Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Koma
Gizi : Obesitas
Vital Sign
TD : 200/110 mmHg
Status Generalis dan Lokalis
Kepala : TDP
Mata : TDP
Telinga : TDP
Hidung : TDP
Mulut : TDP
Leher : TDP
Dada : TDP
Paru : TDP
Jantung : TDP
Abdomen : TDP
Hati : TDP
Limfa : TDP
Ginjal : TDP
Alat kelamin : TDP
Ekstremitas : TDP
Status Neurologis
GCS : E2 V2 M5
N. I : TDP
N. I I :
Ketajaman penglihatan : TDP
Lapangan pandang : TDP
Funduskopi : TDP
N. II I, IV, VI :
Celah kelopak mata
Ptosis : TDP
Exoftalmus : TDP
Ptosis bola mata : TDP

Status Neurologis
Pupil :
Ukuran/bentuk : TDP
Isokor/anisokor : TDP
Refleks cahaya langsung/tak langsung : TDP
Refleks akomodasi : TDP
- Gerakan bola mata
Parese ke arah : TDP
Nistagmus : TDP
N. V
NV1 :SDE
NV2 : SDE
NV3 : SDE
Refleks cornea : TDP
N. VII
SDE
N. VIII
Pendengaran : TDP
Test rinne/weber : TDP
Fungsi vestibuler : TDP
N. IX/X
Posisi arcus pharinks : TDP
Refleks telan/muntah : TDP
Pengecap 1/3 lidah bag.blkg : TDP
Suara : TDP
Takikardia/bradikardia : TDP
N. XI
Memalingkan kepala dengan/ : TDP
tanpa tahanan
Angkat bahu : TDP
N.XII
Deviasi lidah : TDP
Fasculasi : TDP
Atrofi : TDP
Tremor : TDP
Ataxia : TDP
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : TDP
Kernig sign : TDP
Brudinski I : TDP
Brudinski II : TDP
Ekstremitas
Motorik
Bentuk otot : eutropy
Kekuatan : TDP
Otot yang terganggu :
Refleks fisiologik
Biceps : TDP
Triceps : TDP
Brachioradialis : TDP
KPR : TDP
APR : TDP
Klonus
Lutut : TDP
Kaki : TDP
Refleks patologik
Hoffman-trommer : TDP
Babinski : TDP
Chaddock : TDP
Schaefer : TDP
Oppenheim : TDP
Pergerakan abnormal yang spontan : -
Sensibilitas
Ekstroseptif Tangan Kaki
Nyeri : TDP
Suhu : TDP
Raba halus : TDP
Propioseptif : TDP
Fungsi kortikal : TDP
Tes koordinasi dan kesimbangan : TDP
Tes jari hidung : TDP
Tes tumit : TDP
Tes pronasi supinasi : TDP
Tes telunjuk telunjuk : TDP
Tes romberg : TDP
Gait : TDP
Resume

Pasien rujukan dari dokter spesialis dengan
penurunan kesadaran sejak 3 jam
sebelumnya. Penurunan kesadaran terjadi
saat pasien baru selesai makan, sebelum
terjadi penurunan kesadaran pasien sempat
meminta untuk dibawah ke rumah sakit
namun tidak mengatakan gejalanya. Menurut
keluarga tidak ada muntah, nyeri kepala (-),
trauma (-).
Vital Sign
TD : 200/110mmHg





Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran
Tambahan :
Kesimpulan : ICH
Diagnosis kerja
IVFD RL/NaCl 20 tpm
Transamin
Citicolin
Ranitidine
Sohobion
Terapi

Anda mungkin juga menyukai