i

BED SITE TEACHING

CEDERA KEPALA BERAT

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta











Disusun Oleh:
Dwi Arif Wahyu Wibowo
20090310156

Diajukan Kepada:
dr. Sunarto, Sp. B





BAGIAN ILMU BEDAH
RSUD SETJONEGORO WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
ii

LEMBAR PENGESAHAN

BED SITE TEACHING
CEDERA KEPALA BERAT


Telah dipresentasikan pada tanggal :
22 April 2014




Disusun oleh :
Dwi Arif Wahyu Wibowo
20090310156



Disetujui oleh :
Dokter Pembimbing



dr. Sunarto, Sp. B

iii

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
A. Identitas .................................................................................................... 1
B. Anamnesis ................................................................................................ 1
1. Keluhan Utama ..................................................................................... 1
2. Riwayat Penyakit Sekarang .................................................................. 1
3. Riwayat Penyakit Dahulu ..................................................................... 2
4. Riwayat Penyakit Keluarga .................................................................. 2
5. Anamnesis Sistem ................................................................................. 2
6. Resume Anamnesis ............................................................................... 2
C. Pemeriksaan Fisik ..................................................................................... 3
1. Status Generalisata ................................................................................ 3
2. Pemeriksaan Kepala .............................................................................. 3
3. Pemeriksaan Leher ................................................................................ 3
4. Pemeriksaan Paru .................................................................................. 4
5. Pemeriksaan Jantung............................................................................. 4
6. Pemeriksaan Abdomen ......................................................................... 4
7. Pemeriksaan Genital ............................................................................. 5
8. Pemeriksaan Ekstremitas ...................................................................... 5
9. Status Lokalis:....................................................................................... 5
D. Diagnosis Banding ................................................................................... 6
E. Usulan Pemeriksaan Penunjang ............................................................... 6
F. Diagnosis Kerja ............................................................................................ 6
G. Penatalaksanaan ........................................................................................ 6



1

BED SITE TEACHING
CEDERA KEPALA BERAT
A. Identitas
Nama : Muhafid
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 16 tahun
Alamat : Sorogaten, RT 12 RW 08, Sojopuro, Mojotengah
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Nomor RM : 601873
Tanggal Masuk RS : 15 April 2014
Tanggal Keluar RS : 20 April 2014 (meninggal)
B. Anamnesis
Dilakukan aloanamnesis serta pemeriksaan fisik pada hari Kamis tanggal
17 April 2014 di ruang Bougenville RSUD KRT Setjonegoro.
1. Keluhan Utama
Pasien datang dalam keadaan tidak sadar post kecelakaan lalu lintas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD KRT Setjonegoro pada pukul 20:30 WIB
dengan penurunan kesadaran. Sebelumnya, pada pukul 16:00 WIB pasien
mengalami kecelakaan menabrak lubang di jalan saat mengendarai sepeda motor.
Pasien lalu terpental dan jatuh berguling-guling beberapa kali dan kepala terbentur
benda keras. Setelah terjatuh pasien masih sadar langsung berdiri dan pulang ke
rumah dengan hanya mengeluh pusing. Pada pukul 17:00 pasien berobat ke
petugas kesehatan di desa. Pada pukul 17:30 saat pasien sampai di rumah setelah
berobat, pasien muntah tiga kali dan jatuh pingsan. Muntah berisi air dan
2

makanan, tidak ada darah. Pasien tidak mengalami kejang dan lalu dilarikan ke
RS.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Tidak ada
riwayat kecelakaan dan trauma kepala sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami hal yang sama. Tidak
ada riwayat Hipertensi, DM dan keganasan.
5. Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal : Pasien tidak sadar, hanya mengerang
kesakitan saja, nyeri kepala (+), tidak
demam.
Sistem Respirasi : Tidak ada batuk, sesak dan nyeri dada.
Sistem Kardiovaskular : Tidak ada nyeri dada dan berdebar-debar.
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada nyeri perut. Pasien sempat mual
dan muntah 3 kali berisi air dan makanan.
Sistem Urinaria : BAK lancar dan tidak ada nyeri saat BAK.
Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada nyeri gerak dan tidak ada
keterbatasan gerak. Terdapat luka
ekskoriasi pada kedua kaki
Sistem Integumentum : Suhu raba tidak demam, tidak ada gatal.
6. Resume Anamnesis
Seorang laki-laki 16 tahun datang dengan penurunan kesadaran pada pukul
20:30 WIB. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas jatuh terguling
dari sepeda motor pada pukul 16:00 WIB. Setelah itu pasien langsung sadar dan
pulang ke rumah dengan keluhan pusing. Pada pukul 17:30 WIB pasien muntah-
muntah sebanyak 3 kali berisi air dan makanan lalu tidak sadarkan diri.
3

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalisata
Keadaan Umum : Tidak sadar.
GCS : Saat di IGD E2,V4,M4 = 10
Saat dilakukan pemeriksaan di Bangsal E1,V1,M3 = 5
Tanda-tanda vital
Nadi : 56 kali/menit, isi dan tegangan cukup.
RR : 42 kali/menit. Tipe pernapasan Cheyne Stokes
TD : 140/80 mmHg.
Suhu : 37,2C.
2. Pemeriksaan Kepala
Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, terdapat hematom pada
temporal kanan.
Rambut : Berwarna hitam, distribusi merata tidak mudah dicabut.
Wajah : Simetris, terdapat luka ekskoriasi pada dahi kanan, dan
pipi kanan.
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya
negatif, pupil anisokor.
Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum dan deformitas, tidak
ada discharge dari hidung, napas cuping hidung tidak ada.
Telinga : Simetris, tidak ada deformitas, tidak keluar discharge
tidak ada krepitasi dan nyeri tekan.
Mulut : bibir kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, lidah
tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila
tidak membesar dan tidak hiperemis, lidah tidak tremor,
ada beberapa caries gigi.
3. Pemeriksaan Leher
Simetris, trakhea berada di tengah dan tidak ada jejas.
Tekanan jugular vena tidak meningkat.
4

Limfonodi leher tidak teraba, tiroid tidak membesar, nyeri tekan tidak
ada.
4. Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada
ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
ada jejas.
Palpasi : Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri,
tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan pada dada.
Perkusi : Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI
midclavicula kanan.
Auskultasi: Suara dasar paru vesikuler meningkat, terdapat suara
tambahan berupa ronkhi basah Kasar pada kedua lapang
paru.
5. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas Jantung
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis dextra
Kanan bawah : SIC V Linea Para Sternalis dextra
Kiri atas : SIC III Linea Mid Clavicula sinistra
Kiri bawah : SIC VI Linea Axilaris anterior sinistra
Auskultasi : S1>S2, irama regular normal, tidak terdapat bising
jantung.
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, dinding perut sejajar dengan dinding dada,
tampak jejas pada pinggang sebelah kanan.
Auskultasi: Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani.
Palpasi : Supel, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa. Hepar
dan lien tidak teraba.
5

7. Pemeriksaan Genital
Tidak ada jejas, hematom dan edema. Tidak ada deformitas dan
discharge yang keluar
Terpasang Folley Cathether, urin warna kunign jernih. Produksi urin
60ml/jam.
Tidak ada nyeri tekan.
8. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat
dan tidak udem. Terdapat luka laserasi pada tangan kanan. Kekuatan
motorik 5/3. Terdapat luka ekskoriasi pada antebrachii kanan dan
jari-jari tangan kanan. Adanya fleksi abnormal pada tangan kanan.
Inferior : Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat
dan tidak udem. Terdapat luka ekskoriasi pada genu kanan dan kiri.
Kekuatan motorik 5/3.
9. Status Lokalis:
Regio Kepala
Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, terdapat adanya hematom
pada temporal kanan ukuran 2 x 1 cm. Tidak teraba adanya krepitasi.
Wajah : Simetris, tidak nampak dismorfik, terdapat luka ekskoriasi
pada dahi dan pipi sebelah kiri ukuran 5 x 5 cm, luka telah kering.
Mata : Simetris, tidak terdapat jejas dan hematom. Racoon Eye
Sign (-). Pupil anisokor (5 mm/2 mm) dan refleks cahaya (-/-).
Telinga : Simetris, tidak ada deformitas dan jejas. Battle's Sign (-).
Otorhea (-), darah (-). Tidak ada krepitasi maupun nyeri tekan.
Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada jejas.
Rhinorea (-), darah (-).
Mulut : Bibir kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, tidak ada
jejas lidah tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila tidak
membesar dan tidak hiperemis, ada beberapa caries gigi.
6



Regio Ekstremitas
Superior : bentuk normal, anatomis, tidak ada deformitas. Terdapat
luka eksoriasi pada antebrachii dekstra ukuran 3 x 4 cm dan pada dorsum
manus dekstra ukuran 2 x 2 cm, luka telah kering. Terdapat fleksi
abnormal pada tangan kanan sedangkan tangan kiri dalam keadaan
ekstensi dan terikat pada kasur.
Inferior : bentuk normal anatomis, tidak ada deformitas. Terdapat
luka ekskoriasi pada genu dekstra ukuran 3 x 1 cm dan genu sinistra
ukuran 2 x 3 cm, luka telah kering. Kedua kaki dalam keadaan ekstensi.
Refleks babinsky pada kaki kanan (-), dan kiri (+).
D. Diagnosis Banding
Cedera Kepala Berat et causa Hematom Epidural.
Cedera Kepala Berat et causa Hematom Subdural.
Cedera Kepala Berat et causa Hematom Intraserebral.
Cedera Kepala Berat et causa fraktur Basis Cranii.
E. Usulan Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus ini dapat diusulkan beberapa pemeriksaan penunjang untuk
memperkuat diagnosis, seperti:
Pemeriksaan darah rutin.
Pemeriksaan foto rontgen polos kepala.
Pemeriksaan CT Scan kepala.
Pemeriksaan pungsi lumbal.
F. Diagnosis Kerja
Cedera Kepala Berat et causa Hematom Epidural.
G. Penatalaksanaan
Terapi yang telah diberikan adalah:
7

Oksigen dengan Nasal Canul 2-3 ml/menit.
Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit.
Infus Mannitol 3 x 250cc.
Injeksi Piracetam 3 x 1 gram.
Injeksi Amoxicillin 3 x 1 gram.