Pembimbing: dr. T. Sy. Dessy Indah Sari A.S., M.Ked(KK), Sp.KK
STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Siti Rahmah NIM : 0908151675
NAMA PASIEN : Nn. SR PENDIDIKAN : S1 UMUR/TGL LAHIR : 23 tahun AGAMA : Islam JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu PEKERJAAN : Karyawan NO RM RSAA : 16 01 91 ALAMAT : Jl. Harapan Raya TANGGAL : 19-08-2014 STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah
ANAMNESIS : Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA : Bercak hitam di dada sebelah kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Terdapat bercak sedikit menonjol berwarna hitam di dada sebelah kanan sejak pasien lahir, bercak berukuran 4,2 cm x 3,5cm, warna hitam merata di seluruh bercak, terdapat bulu pada permukaan, permukaan halus, tepi pada benjolan tidak teratur, benjolan tidak membesar, tidak terasa gatal dan nyeri, tidak mudah berdarah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat trauma pada dada disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita kanker kulit
STATUS GENERALIS Keadaan Umum : tidak tampak sakit Kesadaran : Komposmentis Keadaan gizi : Baik Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan
STATUS DERMATOLOGIS Lokasi : regio thorakalis dextra Efloresensi : plak hiperpigmentasi, dengan ukuran 4,2 x 3,5 cm, tepi tidak teratur, warna reguler, permukaan halus, sirkumskrip. Penyebaran : regional
2
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT ( Raba- Nyeri Suhu ) : tidak dilakukan
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak Ada Kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak Ada Kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak Ada Kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) : Tidak Ada Pembesaran KGB
PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb....... Leuko..........Eri............... LED..........Dift.. - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
3 PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : pemeriksaan histopatologi
RESUME : Pasien SR, perempuan, 23 tahun datang dengan keluhan benjolan hitam di dada sebelah kanan. Anamnesis: Terdapat benjolan berwarna hitam di dada sebelah kanan sejak pasien lahir, benjolan berukuran 0.3x0.4,2 x 3,5cm , warna reguler, bulu pada permukan (+), permukaan halus, tepi pada benjolan tidak teratur, tidak membesar, gatal(-), nyeri (-), mudah berdarah (-). Pemeriksaan fisik dermatologis pada regio thorakalis dextra didapatkan plak hiperpigmentasi, dengan ukuran 4,2 x 3,5 cm, tepi benjolan tidak teratur, warna reguler, permukaan teratur, sirkumskrip.