1

REFLEKSI KASUS
STROKE NON HEMORAGIK
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi salah satu persyaratan
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter ( PPPD )
Bagian Ilmu Penyakit Saraf RS Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak


Disusun Oleh :
Anggara Manggala Putra
01.208.5597
Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, Sp.S


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

2

LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PRIBADI
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 46 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Banjarsari 2/3 Sayung, Demak
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk : 6 Agustus 2014
Tanggal Periksa : 6 Agustus 2014

2. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara auto dan allo anamnesis pada tanggal 6 Agustus 2014 di
bangsal soka RSUD Sunan Kalijaga Demak
RPS
Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak kanan
Lokasi : anggota gerak kanan
Onset : keluhan muncul mendadak ketika bekerja sejak 5 hari SMRS
Kualitas : pasien merasakan kelemahan anggota gerak kanan, bicara
pelo, sulit bicara namun masih mengerti pembicaraan
Kuantitas : aktivitas sehari-hari seperti makan, minum dan mandi
terganggu
Kronologis :
5 hari SMRS pasien tiba-tiba terjatuh ketika bekerja, kemudian terjadi
kelemahan anggota gerak kanan,pasien sadar, bicara pelo, tidak ada
muntah, tidak ada nyeri kepala, pasien tidak bisa bangun karena kaki
dan tangan kanan terasa berat
5 hari setelah gejala timbul, pasien dibawa ke RS (tanggal 6 agustus
2014) pasien membuka mata saat dipanggil, saat diminta menggerakan
tangannya pasien dapat bergerak, berbicara masih pelo.


3

Faktor yang memperberat : -
Faktor yang memperingan : istirahat/tiduran
Keluhan Penyerta : bicara pelo (+)

RPD :
Riwayat sakit seperti ini : disangkal
Riwayat hipertensi : ada
Riwayat DM : ada
Riwayat trauma / jatuh : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat aergi obat : disangkal
RPK :
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
R Sosek : pasien bekerja sebagai petani, biaya pengobatan ditanggung BPJS
PBI, kesan ekonomi kurang.

3. PEMERIKSAAN FISIK
3.1 PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan darah : 210/130
Nadi : 96x
Frekuensi nafas : 22x
Temperatur : 37
0
C
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis GCS E
4
M
6
V
sulit diniai


3.2 KEPALA DAN LEHER
Bentuk dan posisi : mesocephal
Congjunctiva anemis : -/-
Sklera ikterik : -/-
Rongga mulut dan gigi : tidak di periksa
Kelenjar getah bening : dbn


3.3 RONGGA DADA DAN ABDOMEN
Rongga dada Rongga abdomen
Inspeksi simetris simetris
Palpasi stem fremitus kanan=kiri supel

4

Perkusi sonor timpani
Auskultasi BJ I II reg peristaltik (+) N

4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
4.1 NERVI KRANIALIS
NERVUS I (OLFAKTORIUS)
Subjektif : anosmia (-)
Dengan bahan : tidak dilakukan

NERVUS II (OPTIKUS)
Tajam penglihatan : tidak diakukan
lapang pandang : normal
warna : normal

NERVUS III (OKULOMOTORIUS) IV(TROKEARIS) VI(ABDUCENS)
Dextra Sinistra
Pergerakan Bulbus N N
Nistagmus - -
Strabismus - -
Pupil Buat, isokor, 3 mm Bulat, isokor, 3mm
Refleks Direk + +
Reflek Indirek + +
Melihat Kembar - -

NERVUS V (TRIGEMINUS)
Sensibilitas wajah : normal, simetris
Membuka mulut : bisa, simetris
Mengunyah : bisa, simetris
Mengigit : bisa, simetris
Reflex kornea : +/+






5

NERVUS VII (FACIAIS)
Dextra Sinistra
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Menahan rangsang
membuka mata
+ +
Tersenyum - +
Mencucu + +
Pengecapan lidah 2/3 + +

NERVUS VIII (VESTIBUOCOCHEARIS)
Dextra Sinistra
Jentik jari + +
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakaukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

NERVUS IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak diakukan
Arkus Faring : normal, simetris
Sengau : (-)

NERVUS X (VAGUS)
Arcus faring : simetris
Berbicara : sengau (-)
Menelan : normal
Nadi : 96 x/menit

NERVUS XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu : +/+
memalingkan kepala : simetris

NERVUS XII (HIPOGOSSUS)
Pergerakan lidah : nomal

6

Tremor lidah : (-)
Artikulasi : disartria
Lidah : deviasi ke kanan

4.3 BADAN DAN ANGGOTA GERAK
1. BADAN
MOTORIK
Respirasi : normal
Duduk : tidak bisa
SENSIBIITAS
Taktil : +/+
Nyeri : +/+
Thermi : tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Dextra Sinistra
Pergerakan T B
Kekuatan 1 5
Tonus normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBIITAS
Dextra Sinistra
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi Tidak diakukan Tidak dilakukan

REFLEK
Dextra Sinistra
Biceps Normal
Triceps Normal

7

Hoffman - -
Tromner - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH
MOTORIK
Dextra Sinistra
Pergerakan T B
Kekuatan 2 5
Klonus - -
Tonus normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBIITAS
Dextra Sinistra
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi Tidak diakukan Tidak dilakukan

REFLEK
Dextra Sinistra
Patella Normal
Achilles Normal
Babinski - -
Chaddok - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Shaeffer - -

8

Gonda - -
Bing - -
Rossoimo - -
Mendel-Bechtrew - -

4. GERAKAN ABNORMAL
Tremor : -
5. ALAT VEGETATIF
Miksi : dbn
Defekasi : dbn

5. PEMERIKSAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Tanggal 6 Agustus 2014 jam 15.00

Leukosit : 7000 /ul
Hb : 14,7 g%
Trombosit : 168.000 /ul
Hematokrit : 43
LED 1 jam : 10 mm/j
LED 2 jam : 20 mm/j
Ureum : 37 mg%
Kreatinin : 1,09 mg%
Natrium : 132,2 u/l
Kalium : 4,00 mmol/l
Kalsium : 8,58 mg/dl
Mg : 1,8 mg/dl
Cholesterol : 255 mg%
Trigliserida : 239 mg%
GDS : 337 mg%

SIRIRAJ STROKE SCORE
C : sadar (0)
V : tidak muntah (0)
H : tidak sakit kepala (0)
A : riwayat HT (1)
Konstanta : 12
DBP : 0,1 x 130 = 13

9

2,5C + 2V + 2H + 0,1 x DBP 3A 12
0 + 0 + 0 + 13 3 12 = -2 (suspek stroke non hemoragik)
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
- CT scan / MRI untuk melihat ada atau tidaknya infark pada otak, dan lokasi
infark tersebut

6. RESUME PEMERIKSAAN
Anamnesis di lakukan secara allo dan autoanamnesis di bangsal soka RSUD
Sunan Kalijaga Demak
Pasien mengeluh hemiparesis dextra, sadar, bicara pelo, tidak pusing dan
muntah
Riwayat penyakit DM dan Hipertensi
Pada pemeriksaan fisik didapatkan penurunan reflex fisiologis pada anggota
gerak kanan atas dan bawah. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
hiperkolesterolemia.
SSS -2 (suspek stroke non hemoragik)

7. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Klinis : Hemiparesis dextra UMN
Paresis nervus VII dextra central
Paresis nervus XII dextra central
Diagnosis Topis : Capsula interna sinistra
Diagnosis Etiologi : Suspek SNH
ec : Trombosis
Emboli
2. Diagnosa Lain : Hipertensi Grade IV
Hiperkolesterolemia

8. PLANNING
A. Stroke
IP Dx
CT-Scan
IP Tx
Terapi konservatif
a. Breathing
Tidak ada gangguan jalan nafas
Diberikan O2 nasal 2L/menit untuk memperbaiki oksigenasi
b. Blood
Kadar cairan, elektrolit dalam batas normal, diberikan infus RL
20 tpm untuk balance cairan


10

c. Brain
Diberikan neuroprotektor
Tidak ada tanda-tanda kenaikan TIK
d. Bladder
Pasien dipasang kateter guna mencegah retensi urin, dan untuk
monitoring balance cairan
e. Bowel
Pasien masih dapat makan dan minum, tidak perlu dilakukan
pemasangan NGT

Medikamentosa
Anti platelet Aspirin 2 x 80 mg
Neuroprotector Piracetam 3 x 400 mg
Inj. Citicoline 2 x 500 mg
Neurotropik (B1, B6, B12) 3 x 1
Antihipertensi Lisinopril 1 x 10 mg
(diberikan bila tensi sistoik > 220mmHg atau diastoik >
120 mmHg. Target penurunan untuk tensi sistolik adaah
180 mmHg dan tensi diastoik 105 mmHg)
Antikolesterol Simvastatin 1 x 10 mg

Non medikamentosa
o Tirah baring
o Konsultasi ke Gizi untuk diet rendah garam, rendah lemak, dan
rendah kolesterol
o Konsutasi ke Penyakit Dalam untuk manajemen hipertensi dan DM
o Rehabilitasi medic
mengatur posisi kepala 30
0
dengan posisi kepala dan dada
satu bidang
alih baring tiap 2 jam
mobilisasi bertahap bila hemodinamik sudah stabil kira-kira
2-3 hari setelah serangan akut
stimulasi elektrikal untuk otot
terapi panas superficial untuk melemaskan otot
latihan gerak pasif
terapi bicara

IP Mx
Keadaan umum, tanda tanda vital serta perbaikan gejala dan tanda



11

IP Ex
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
Melakukan rehabilitasi
Istirahat cukup
Menjaga pola makan dan meminum obat secara teratur
Kontrol ke dokter secara rutin

9. KOMPIKASI
Atrofi otot
Kontraktur sendi
Pneumonia Aspirasi
Pneumonia Orthostatik
Depresi
Dekubitus
Kejang
DVT (Deep Vein Trombosis)

10. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam