SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat, tanggal lahir Alamat sekarang : AAN BIN OCIM : Cianjur, 05 Pebruari 1975 : Kp. Pasirpin Desa Kertaraharja Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur Dengan ini menyatakan bahwa telah menerima uang bagian (warisan) dari hasil pernikahan (tepung kaya) dengan istrinya bernama Martini (Almarhum) sebesar Rp. 1.000.000 (Satu Juta Rupiah) pada tanggal 15 Agustus 2009. Oleh sebab itu saya tidak akan menuntut hal apapun di kemudian hari karena saya sudah menerima apa yang menjadi bagian saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan sehat walafiat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar pernyataan ini saya siap menerima sanksinya. Nagrak, 15 Agustus 2009 Yang Membuat Pernyataan

Mengetahui, Ketua RT Nagrak

ASEP

AAN BIN OCIM

SAKSI-SAKSI 1. OBEN 2. ROJI 3. ISAM 4. SAEPUDIN (…………………..) (…………………..) (…………………..) (…………………..)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful