Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AAN BIN OCIM
Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 05 Pebruari 1975
Alamat sekarang : Kp. Pasirpin Desa Kertaraharja Kecamatan
Pagelaran Kabupaten Cianjur
Dengan ini menyatakan bahwa telah menerima uang bagian (warisan) dari hasil
pernikahan (tepung kaya) dengan istrinya bernama Martini (Almarhum) sebesar Rp.
1.000.000 (Satu Juta Rupiah) pada tanggal 15 Agustus 2009. Oleh sebab itu saya tidak
akan menuntut hal apapun di kemudian hari karena saya sudah menerima apa yang
menjadi bagian saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan sehat walafiat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila saya
melanggar pernyataan ini saya siap menerima sanksinya.

Nagrak, 15 Agustus 2009


Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Ketua RT Nagrak

ASEP AAN BIN OCIM

SAKSI-SAKSI

1. OBEN (…………………..)

2. ROJI (…………………..)

3. ISAM (…………………..)

4. SAEPUDIN (…………………..)