Kelamin : Laki-laki Alamat : Dusun Ujung Baru Dikirim : RS.POLEWALI Diagnosa : Kejang demam kompleks Umur : 1 tahun 1 bulan Lahirtanggal : 09-05-2013 Bangsa/suku : Bugis BBL : 3500gr PBL: 50cm Cukup /KurangBulan : cukup bulan Di rumah/RB/RS : Rumah sakit bersalin Ditolongoleh : bidan Agama : Islam
RIWAYAT PENYAKIT ANAMNESIS Riwayatpenyakitdiberikanoleh : Ibu kandung Lamanya penyakit : 10 hari KU:Kesadaran menurun AT : Diperhatikan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit demam ada sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit dan terus menerus. Kejang tidak ada. Batuk dan sesak ada sejak 5 hari dan memberat 3 hari terakhir. Muntah tidak ada. Buang air kecil : lancar dan kuning. Buang air besar : encer 10 hari terakhir, frekuensi 3 kali sehari disertai ampas dan lendir. Riwayat kejang ada 2 kali. Pertama kali kejang seluruh tubuh selama kurang dari 5 menit dan kemudia pasien sadar dan dibawa ke dokter. Sebelum kejang pertama pasien mengalami demam tinggi. Pada tanggal 7 juli pasien dirawat di RS.POLAMN dan oada tanggal 10 juli menglami kejang kedua.seluruh tubuh dengan durasi lebih dari 15 menit kemudian masuk ICU. Sebelum kejang kedua pasien mengalami demam tinggi. Setelah 10 hari perawatan pasien dirujuk ke awal bros tetapi penuh dan kemudian dirujuk ke RS.Wahidin. Riwayat trauma sebelumnya tidak ada Riwayat kejang dalam keluarga tidak ada Riwayat kontak dengan penderita diare disangkal.
Riwayat alergi: (-) Mengamatitangan: 5 bulan Satusuku kata: 1 tahun Meraihbenda : lupa Menunjuksatugambar: 11 bulan Tengkurap sendiri : 6 bulan Gigi pertama : 8 bulan MAKANAN : Susu formula, nasi, ikan, sayur ASI :Pernah Sampaiumur : tidakeksklusif STATUS IMUNISASI BELUM PERNAH 1 2 3 4 TIDAK TAHU BCG Hep B POLIO DPT Campak HIB IPD/Pneumokokus Varicella Typhoid Lain-lain
PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Difteri (-) Varicela (-) Tetanus (-) Diare (-) Pertussis (-) Kejang (-) Demam typhoid (-) Hepatitis (-) TBC (-) Morbili (-) Asmabronchiale (-) Malaria (-) Ikterusneonatorum (-) Lain-lain : (-) Anak (ke 3 dari 3 anak) Keguguran kali No. Sex Tanggal Lahir Sehat/ SakitApa Karena 1. L 11 Tahun Sehat - 2. L 8 Tahun Sehat - 3 L 09-05-2013 Penderita
Ayah Ibu Nama: Umur Pekerjaan Pendidikanterakhir Amiluddin 37 tahun Wiraswasta SMA Amina 38 tahun Ibu rumah tangga SMA RIWAYAT KESEHATAN Ayah : sehat Ibu: sehat Keluarga lain : sehat MasukBagianAnakdisinike : 1 kali Tanggal : 17-07-2014 Jam :09.30 Meninggaltanggal: Jam : Pulangtanggal: Jam: Sembuh/tidaksembuh/Permintaan/Pindahke Dirawatselama - bulan - hari - jam
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Sex : Laki-laki TanggalLahir : 09-05-2013 BB : 8.9 kg PB/TB : 73 cm LLA : 14 cm LK : 46 cm LD : 47 cm LP : 41cm BB /TB :Terletak antara -1 SD dan Median TB/U : Terletak antara -2 SD dan -1 SD BB/U : Terletak antara -2 SD dan -1 SD Status gizi : Gizi Baik KU: Sakit beary/gizi buruk/GCS 8 (E 2 M 4 V 2 )
TD : 110/80 mmHg N : 120x/menit P : 54x/menit S : 39,4 0 C Pucat : tidak ada Sianosis : tidak ada Tonus: Menurun Ikterus: tidak ada Turgor : Menurun Kulit : Scar BCG ada Edema: tidak ada Kepala : normosefal, mesosefal Muka : Simetriskiri=kanan Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut Ubun-ubunbesar : menutup Telinga : otore tidak ada Mata : Cekung ada Hidung : nafas cuping hidung ada Bibir : Kering ada Lidah : Kotor tidak ada Mulut: Stomatitis tidak ada Caries : tidak ada Gigi : 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 Tenggorok : Tidak hiperemis Tonsil : T 1 -T 1 , Tidak hiperemis Leher : Kaku kuduk tidak ada
Thoraks : Bentuk : Simetris kiri = kanan, iga gambang tidak ada Payudara : Tidak ada kelainan
Jantung PP : Ictus cordis tidak tampak PR : Thrill (-) PK : Batas atas ICS III kiri Batas kananlineaparasternalis (D) PD : BJ I/II murnireguler, bising (-) Paru : PP : Simetriskanan = kiri Iga gambang tidak ada Retraksi subcotsal minimal PR : Selaigakanan = kiri Fremitus raba ICS VI kanan PK : Batas paruhepar ICS VI kanan Batas belakangkanan V. thorakal X Batas belakangkiri V. thoracal XI Sonor kanan = kiri PD : BP : bronkovesikuler BT : Ronki ada/ada; Wheezing tidakada/ tidakada
Abdomen PP : Datar, ikutgeraknapas PD : Peristaltik (+) kesanmeningkat PR : Lien : Tidakteraba Hati : Tidakteraba Massa : Tumor tidakada PK : Timpani Kelenjar2 limfa : tidakterabapembesarankelenjar limfa Alatkelamin : tidakadakelainan Status pubertas : A 1 M 1 P 1
RefleksPatologis : Babinskytidak ada Gordon tidak ada
Diagnosakerja: 1. Meningitis DD Encefalitis 2. Community Acquired Pneumonia 3. Diare akut dehidrasi berat 4. Anemia defisiensi besi DD Anemia penyakit kronik 5. Hipokalemia
4 8 2014 07.00 WITA Subjective Demam tidak ada, kejang tidak ada Tidak sesak, ada batuk Tidak muntah Anak mau makan dan minum Buang air besar : biasa, kuning Buang air kecil : lancar, kuning
Objective Keadaan umum : lemah Tekanan darah : 90/60 mmHg Tatalaksana gizi buruk Fase rehabilitasi hari ke-4 Energi 91600 = 1360 kkal Protein (5) = 42 gram Vitamin B complex = 1 tab/24jam/ oral Asam folat 1mg/24jam/oral Vit.C 50mg/12jam/oral Susu formula F.100 10x140 CC Bubur/makanan lunak 3x100 kkal.
R/ Piracetam 25 mg/kgBB/24 jam = Kesan normal Nadi : 98 x/ menit Suhu : 36.6 o C Pernapasan : 30 x/ menit
Skor nyeri 1 FLACC
Status Neurologis Kesadaran GCS 15 (E 4 M 6 V 5 )
Nervus Cranialis Nervus I : penciuman dalam batas normal Nervus II : pupil bulat, isokor OD/OS 2.5mm/2.5mm Refleks cahaya ada kesan normal Nervus III, IV, VI : pergerakan bola mata ke segala arah Nervus VII : parese facialis tidak ada Nervus VIII : keseimbangan sulit dinilai Pendengaran dalam batas normal Nervus IX, X : refleks menelan dalam batas normal Nervus XII : deviasi lidah tidak ada
Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk tidak ada Laseque sign tidak ada Kernig sign tidak ada Brudzinsky I-IV tidak ada
Sistem saraf motorik Kekuatan : 5 5 tonus : normal normal 5 5 normal normal
Planning - Atasi meningitis DD encefalitis, hipoplasia cerebri regio frontotemporalis bilatera -Atasi nutritional marasmus -Atasi anemia penyakit kronik 220mg/12jam/oral Sanvita B syrup 1cth/24jam/oral Kerjasama divisi nutrisi dan penyakit metabolik Atasi penyakit dasar
BOLEH PULANG
05 08 2014 07.00 WITA Subjective Demam tidak ada, kejang tidak ada Tidak sesak, ada batuk Tidak muntah
R/ Piracetam 200mg/12jam/oral Synvita B Syrup 3 cth/24jam/oral
Anak mau makan dan minum Buang air besar : biasa, kuning Buang air kecil : lancar, kuning
Objective Keadaan umum : lemah Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 100 x/ menit Suhu : 36.5 o C Pernapasan : 32 x/ menit
Skor nyeri 1 FLACC
Status Neurologis Kesadaran GCS 15 (E 4 M 6 V 5 )
Nervus Cranialis Nervus I : penciuman dalam batas normal Nervus II : pupil bulat, isokor OD/OS 2.5mm/2.5mm Refleks cahaya ada kesan normal Nervus III, IV, VI : pergerakan bola mata ke segala arah Nervus VII : parese facialis tidak ada Nervus VIII : keseimbangan sulit dinilai Pendengaran dalam batas normal Nervus IX, X : refleks menelan dalam batas normal Nervus XII : deviasi lidah tidak ada
Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk tidak ada Laseque sign tidak ada Kernig sign tidak ada Brudzinsky I-IV tidak ada
Sistem saraf motorik Kekuatan : 5 5 tonus : normal normal 5 5 normal normal
Planning - Atasi meningitis DD encefalitis, hipoplasia cerebri BOLEH PULANG
regio frontotemporalis bilatera -Atasi nutritional marasmus -Atasi anemia penyakit kronik
Hasil pemeriksaan CT Kepala (tanpa kontras) Tanggal 18-07-2014 22:29:44 WITA - Densitas white and grey mater dalam batas normal - Tidak tampak lesi hipo/hiperdens yang patologic intracranial - Tidak tampak lesi hipo/hiperdens yang patologik intracranial - Tidak tampak midline shift - Sulcy and gyri prominent regio frontotemporalis lateral - Sistem vantrikul dan ruang subarachnoid dalam batas normal - Pons, CPA dan cerebellum dalam batas normal - Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas normal - Kedua orbita dan ruang retroorbita dalam batas normal - Tulang tulang intak Kesan : Hipoplasia cerebri regio frontotemporalis bilateral
Hasil pemeriksaan Foto Thorax AP Tanggal 17-07-2014 23:21:17 WITA - Posis asimetris, kondisi film cukup, inspiras kurang - Konsolidasi pada lapangan atas paru kanan dengan gambaran air bronchogram didalamnya - Cor, bentuk dan ukuran dalam batas normal - Kedua sinus dan diafraghma berselubung - Tulang-tulang intak
Kesan : Pneumonia Lobaris Dextra Suspek Efusi Pleura Bilateral.