1

BAB I
KASUS
1!br0ken!! Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 63 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sraten 02/02, Tuntan, !a". Semaran
Peker#aan : $iras%asta
Aama : &slam
Tl. Periksa : 0'/ 0(/ 20()
*uan : +ansal ,lam"-yan
N-.*M : 263./)
2!br0ken!! Data Subjektif
a!br0ken!! !eluhan utama
Pusin seperti "erputar
b!br0ken!! *i%ayat penyakit sekaran
!uran le"ih ( tahun yan lalu pasien pernah menalami keluhan pusin seperti
"erputar, mual 0an terka0an muntah. Pasien merasa linkunan sekelilinnya
"erputar 0an "ila "er#alan seperti mau #atuh. 1alu pasien 0iantar keluara untuk
"er-"at kesalah satu praktek man0iri 0-kter 0i am"ara%a semaran. Namun setelah
"er-"at keluhan pasien ti0ak kun#un "erkuran. 1alu tanal ' #anuari 20()
malam pasien meneluh pusin "erputar yan "erle"ihan 0ari "iasanya sampai
ter#atuh tetapi ti0ak sampai pinsan, mual, muntah 3 kali, telina "er0enin,
"a0an lemas 0an sekaran 0isertai an-ta erak se"elah kanan lemas. !emu0ian
keluara mem"a%a pasien ke &23 *SU3 Salatia 0an 0ira%at inap.
c!br0ken!! *i%ayat Penyakit 3ahulu : 4ipertensi 567, 3M 567, trauma kepala
0isankal, Penyakit Jantun 0isankal
d!br0ken!! *i%ayat Penyakit !eluara : 4ipertensi,
Peny.Jantun, 3M 0isankal
3!br0ken!! Data Objektif
a!br0ken!! Status Present
8ital Sin :
1
2
T3 : ('3/ ''
N : /9 :/m
t : 36
-
;
** : 2/ :/m
b!br0ken!! Status Internus
; !epala : mes-<ephal, 0e=-rmitas 5 > 7
; Mata : k-n#unti?a anemis 5>/>7
; Telina : 0e=-rmitas 5 > 7, sekret 5 > 7
; 4i0un : 0e=-rmitas 5 > 7, sekret 5 > 7
; Mulut : muk-sa "i"ir kerin, ii lenkap
1eher :
J8P @ 5 > 7, pem"esaran lnn 5 > 7, kaku ku0uk 5 > 7, struma 5 > 7
3a0a :
; &nspeksi : simetris 5 6 7, retraksi 5 > 7, <em"un 5 > 7
; Palpasi : ketinalan erak 5 > 7, ?-<al =remitus 5 6 7
; Perkusi : paru : s-n-r #antun : re0up
; Auskultasi : S&/&& : N-rmal SJT : >
SP : ?esikuler SPT : 5 > 7
A"0-men :
; &nspeksi : simetris
; Auskultasi : peristaltik 5 6 7, "-r"-rimi 5>7
; Palpasi : T/A 5 N 7, 4epar/1ien : tak tera"a, nyeri tekan 5 > 7
; Perkusi : timpani 5 > 7
A:tremitas :
Superi-r 3:/Sin : akral hanat, na0i kuat, tur-r "aik, pu<at 5>7
&n=eri-r 3:/Sin : akral hanat, na0i kuat, tur-r "aik, pu<at 5>7
c!br0ken!! Status Neurologis
!esa0aran : ;-mp-s mentis
2;S : A)89M6
Sara= kranialis :
N. cranialis Kanan Kiri
N. I (Olfaktorius)
2
3
3aya penhi0u N N
N. II ( Optikus )
3aya Penlihatan
Penenalan %arna
Me0an Penlihatan
N
N
N
N
N
N
N. III ( Okulomotorius )
Pt-sis
2erak "-la mata ke superi-r
2erak "-la mata ke me0ial
2erak "-la mata ke in=eri-r
5>7
N
N
N
5>7
N
N
N
N. I ( !roklearis )
2erak "-la mata ke lateral "a%ah
3ipl-pia
N
5>7
N
5>7
N. ( !ri"eminus )
Meniit
Mem"uka mulut
N
N
N
N
N. I ( Abdusens )
2erak mata ke lateral
N N
N. II ( #acialis )
!erutan kulit 0ahi
!e0ipan mata
1ipatan nas-la"ial
Su0ut mulut
Menerutkan 0ahi
Menankat alis
Menutup mata
Merinis
Menem"unkan pipi
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N. III ( estibulococ$learis)
N N
3
4
Men0enar suara
N. I% ( &losofarin"eus )
Senau
Terse0ak
5>7
5>7
5>7
5>7
N. % ( a"us )
3enyut Na0i
+ersuara
Menelan
'( )*menit
N
N
N. %I ( Assesorius )
Memalinkan muka
Sikap +ahu
Menankat +ahu
Tr-=i -t-t "ahu
N
N
N
5>7
N
N
N
5>7
N. %II ( +ipo"lossus )
Sikap 1i0ah
Trem-r 1i0ah
Men#ulurkan 1i0ah
Tr-=i -t-t li0ah
N
5>7
N
Autr-=i
N
5>7
N
Autr-=i
An-ta 2erak :
,emeriksaan
-kstremitas
Superior (D*S)
-kstremitas
Inferior (D*S)
2erakan 6/6 6/6
Sensi"ilitas 6/6 6/6
!ekuatan )6/9 9>/9
T-nus N/N N/N
!l-nus N/N N/N
Tr-=i Autr-=i Autr-=i
*e=leks ,isi-l-is :
.efleks De)tra*Sinistra
4
5
+iseps 6/6
Triseps 6/6
*a0ius 6/6
Ulna 6/6
Patella 6/6
A<hiles 6/6
*e=leks Pat-l-is :
.efleks
-kstremitas
De)tra
-kstremitas Sinistra
+a"inski > >
;ha00-<k > >
Bpenheim > >
2-r0-n > >
S<hae==er > >
2-n0a > >
Koordinasi dan Keseimban"an :
; U#i *-m"er : 567 "a0an "er-yan 0 mata tertutup,
men#auhi aris tenah
; Tan0em 2ait : 567 "er#alan menyimpan
; U#i +a"inski>$eil : 567
; Menineal Sin : kaku ku0uk 5>7
+-AD /!0 S/AN
K-SAN (ekspertisi dr. Ita1 Sp..ad)2 2am"aran ?entrikul-meali ?entrikulus
5 Tampak gambaran
hipodens diparenkim
otak lobus kanan dan
kiri infark
6
lateralis, Tak tampak am"aran in=ark 0an inter<ere"ral per0arahan
3aboratorium2
3arah rutin>C
A1: ',0 5N7 AT : 32/ 5N7
AA :),93 5N7 4": (2,( 5N7
4t: 39,2 5N7 23S : 263 5tl (0/0(/() (.67@
Ur: 23 5N7 ;r: 0,6 5N7
1!br0ken!! DIA&NOSIS
8erti- 0an <uria str-ke n-n hem-raik
2!br0ken!! ,-NA!A3AKSANAAN
,armak-terapi :
> &n=us *1 20 tpm
> &n=us manit-l 6 : .9 <<
> &n#. Pira<etam 2 : 3r
> &n# <iti<-lin 2 : 900 m
> P-: ?asti- 3 : ( ta"
,lunariDine 3 : 9 m
Bab II
6
7
!IN4AUAN ,US!AKA
A!br0ken!! D-#INISI
8erti- "erasal 0ari "ahasa 1atin ?ertere yan artinya memutar atau meru#uk
pa0a sensasi "erputar sehina menanu rasa keseim"anan sese-ran, umumnya
0ise"a"kan -leh anuan pa0a sistim keseim"anan.
8erti- 0apat 0i0e=inisikan se"aai suatu perasaan yan 0irasakan pen0erita
seperti seakan>akan "en0a 0isekitarnya "erputar>putar menelilininya atau ia seakan>
akan "erputar>putar menelilini satu titik, yan "iasanya 0isertai 0enan mual 0an
kehilanan keseim"anan yan 0ise"a"kan karena anuan pa0a system
keseim"anan.
SIS!-5 K-S-I5BAN&AN
!eseim"anan tu"uh 0iken0alikan -leh 3 sistem yaitu sistem ?esti"ular, ?isual
0an s-mat-sens-ri, ketianya merupakan kesatuan 0alam sistem multisens-ri, sens-r
0ari masin> masin sistem terse"ut a0alah resept-r, "erturut> turut, 0i la"irin 5kanalis
semisirkularis, utrikulus 0an sakulus7 pa0a sistem ?esti"ular, retina pa0a sistem ?isual,
0an muskul-skeletal 5-t-t, ten0-, sen0i, 0ll7 pa0a sistem s-mat-sens-ri.
Klasifikasi Sistem Keseimban"an
Sistem keseim"anan tu"uh kita 0i"ai men#a0i 2 yaitu sistem ?esti"ular 5pusat
0an peri=er7 serta n-n ?esti"ular.
1!br0ken!! Sistem ?esti"ular
3i"ai 0ua yaitu sistem ?esti"ular sentral terletak pa0a "atan -tak, sere"elum 0an
sere"rum. Se"aliknya, sistem ?esti"ular peri=er meliputi la"irin 0an sara= ?esti"ula.
,isi-l-i sistem ?esti"ular peri=er
Sel> sel ram"ut 0ari kanalis 0an -t-lit menu"ah eneri mekanis erakan kepala
men#a0i impuls neural ke area> area spesi=ik 0i "atan -tak 0an sere"elum.
+er0asarkan -rientasinya, -ran -t-lit 0an kanalis mampu "eresp-n se<ara selekti=
terha0ap erakan kepala 0enan arah tertentu. +er0asarkan per"e0aan mekanis
alirannya, kanalis "eresp-n terha0ap ke<epatan anular/ r-tasi-nal 0an -t-lit
"eresp-n terha0ap akselerasi linier.
Ter0apat 2 taret utama input ?esti"ular 0ari a=eren utama: k-mpleks nuklear
?esti"ular 0an sere"elum. !-mpleks nuklear ?esti"ular a0alah pr-ses utama input
?esti"ular 0an men#alankan k-neksi lansun yan <epat antara in=-rmasi a=eren
7
8
yan masuk 0an keluaran neur-n m-t-rik. Sere"elum a0alah pr-ses
a0aptasi,mem-nit-r peker#aan ?esti"ular 0an menatur pen-lahan ?esti"ular
sentral #ika perlu. 3i ke0ua tempat, input sens-rik ?esti"ular 0ipr-ses 0alam
hu"unannya 0enan input s-mat-sens-rik 0an ?isual.
Branisasi sistem ?esti"ular
2!br0ken!! Sistem n-n ?esti"ular 5?isual 0an s-mat-sens-ri7
3i"ai 0ua yaitu ?isual meliputi retina 0an -t-t "-la mata. !emu0ian,
s-mat-sens-ri meliputi kulit, sen0i, -t-t.
#ISIO3O&I K-S-I5BAN&AN
&n=-rmasi untuk alat keseim"anan tu"uh akan 0itankap -leh resept-r
?esti"ular, ?isual 0an pr-pi-septik. Arus in=-rmasi akan "erlansun intesi= apa"ila
ter0apat erakan atau peru"ahan erakan 0ari kepala atau tu"uh. Aki"at erakan
terse"ut tim"ul perpin0ahan <airan en0-lim=e 0i la"irin, selan#utnya "ulu 5<ilia7 0an sel
ram"ut 5hair <ells7 akan menekuk permea"ilitas mem"ran sel "eru"ah sehina i-n
kalsium masuk ke 0alam sel. &n=lu: i-n kalsium akan menye"a"kan ter#a0inya
0ep-larisasi 0an #ua meransan pelepasan neur-transmitter eksitat-rik 5lutamat7
sara= a=eren 5?esti"ularis7 ke pusat> pusat alat keseim"anan tu"uh ke -tak. &mpuls
yan 0i"a%a -leh sara= a=eren selan#utnya 0ihantarkan ke inti ?esti"ularis sere"ellum
5=l-kul-n-0ularis7, k-rteks sere"ri hip-talamus 5l-"us temp-ralis7 0am pusat -t-n-mik
0i =-rmasi- retikularis. Pusat interasi alat keseim"anan tu"uh yan pertama 0i inti
?esti"ularis, yan ke0ua 0i sere"ellum. Sere"ellum #ua merupakan pusat pem"an0in
in=-rmasi yan se0an "erlansun 0enan in=-rmasi erakan yan su0ah le%at.
8
Visual
Vestibular
proprioceptiv
Adaptive
Procesor
(erebellu
Primar!
Procesor
(Vestibular nuclear
comple"#
$otor
neurons
%!e
Positional
movements
vestibular Visua somatosensor
i
&atang otak'
serebellum
Integrasi/ koordinasi
9
&!br0ken!! -!IO3O&I
8erti- 0apat 0ise"a"kan -leh kelainan 0i 0alam telina, 0i 0alam sara= yan
menhu"unkan telina 0enan -tak 0an 0i 0alam -tak itu sen0iri.
Selain itu, ?erti- #ua 0apat "erhu"unan 0enan kelainan penlihatan atau
peru"ahan tekanan 0arah yan ter#a0i se<ara ti"a>ti"a.
Se<ara umum ?erti- 0apat 0ise"a"kan -leh "erikut 0i"a%ah ini:
a!br0ken!! !ea0aan linkunan
> Motion sickness 5ma"uk 0arat, ma"uk laut7
b!br0ken!! B"at>-"atan
> Alk-h-l
> 2entamisin
c!br0ken!! !elainan sirkulasi
> Transient ischemic attack 5anuan =unsi -tak sementara karena "erkurannya
aliran 0arah ke salah satu "aian -tak7 pa0a arteri vertebral 0an arteri basiler
d!br0ken!! !elainan 0i telina
> An0apan kalsium pa0a salah satu kanalis semisirkularis 0i 0alam telina "aian
0alam 5menye"a"kan benign paroxysmal positional vertigo7
> &n=eksi telina "aian 0alam karena "akteri
> Herpes zoster
> Labirintitis 5in=eksi labirin 0i 0alam telina7
> Pera0anan saraf vestibuler
> Penyakit Meniere
e!br0ken!! !elainan neur-l-is
> Sklerosis multipel
> Patah tulan tenk-rak yan 0isertai <e0era pa0a labirin, persara=annya atau
ke0uanya
> Tum-r -tak
> Tum-r yan menekan saraf vestibularis.
f!br0ken!! System sara= pusat
9
Talamus
(orteks lobus temporalis
persepsi
10
> Trauma
> Apilepsy
> 4ip-ksia sere"ri : anemia, arteri-skler-sis, hipertensi kr-nis, 0ll
> &n=eksi : meninitis, en<ephalitis, 0ll
+er0asar atas kelainan yan men0asarinya, eti-l-i ?erti- 0i"e0akan se"aai
"erikut:
!br0ken!! ,A!O#ISIO3O&I
8erti- 0apat 0ise"a"kan -leh anuan alat keseim"anan tu"uh yan
menaki"atkan keti0ak<-<-kan antara p-sisi tu"uh yan se"enarnya 0enan apa yan
0ipersepsi -leh susunan sara= pusat.
A0a "e"erapa te-ri yan "erusaha menerankan ke#a0ian terse"ut :
a!br0ken!! Te-ri *ansan +erle"ihan 5-?erstimulati-n7
Te-ri ini "er0asarkan asumsi "ah%a ransan yan "erle"ihan menye"a"kan hiperemi
kanalis semisirkularis sehina =unsinya teranu, aki"atnya akan tim"ul ?erti-,
nistamus, mual 0an muntah.
b!br0ken!! Te-ri !-n=lik Sens-rik
3alam te-ri ini 0i#elaskan "ah%a ter#a0i keti0ak<-<-kan masukan sens-rik yan
10
)i**iness
+isiologi
1!br0ken!! Mabu
k gerakan
2!br0ken!! Mabu
k angkasa
Patologi
k
Vestibular
(True vertigo#
,on vestibular
(Pseudo vertigo#
Perifer
a!br0ken!! L
abirin
1!br0ken!! B
PPV
2!br0ken!! M
enieres
3!br0ken!! O
totoksik
-!br0ken!! l
abiriniti
s
.entral
1!br0ken!!
n!ark
brainste"
2!br0ken!! #
u"or otak
3!br0ken!! $
a%ang otak
-!br0ken!!
nsu&siensi
a' Vertebro
basilar
.!ncope
1!br0ken!!
(rit"ia
)antung
2!br0ken!!
*i+otensi
ortostati
k
)is/uilibrium
1!br0ken!!
Parkinsons
2!br0ken!!
,elainan
Psikogenik
1!br0ken!! (
nsietas
2!br0ken!! *
i+er-entilasi
3!br0ken!! *
11
"erasal 0ari "er"aai resept-r sens-rik peri=er yaitu antara mata/?isus, ?esti"ulum 0an
pr-pri-septik, atau keti0ak>seim"anan/asimetri masukan sens-rik 0ari sisi kiri 0an kanan.
!eti0ak<-<-kan terse"ut menim"ulkan ke"inunan sens-rik 0i sentral sehina tim"ul
resp-ns yan 0apat "erupa nistamus 5usaha k-reksi "-la mata7, ataksia atau sulit "er#alan
5anuan ?esti"uler, sere"elum7 atau rasa melayan, "erputar 5yan "erasal 0ari sensasi
k-rtikal7.
&ambar. Skema !eori Konflik Sensorik
c!br0ken!! Te-ri Neural Mismat<h
Te-ri ini merupakan penem"anan te-ri k-n=lik sens-rikE menurut te-ri ini -tak
mempunyai mem-ri/inatan tentan p-la erakan tertentuE sehina #ika pa0a suatu saat
0irasakan erakan yan aneh/ti0ak sesuai 0enan p-la erakan yan telah tersimpan, tim"ul
reaksi 0ari susunan sara= -t-n-m.
Jika p-la erakan yan "aru terse"ut 0ilakukan "erulan>ulan akan ter#a0i mekanisme
a0aptasi sehina "eransur>ansur ti0ak lai tim"ul e#ala.
&ambar. Skema !eori Neural 5ismatc$
d!br0ken!! Te-ri Bt-n-mik
Te-ri ini menekankan peru"ahan reaksi susunan sara= -t-n-m se"aai usaha a0aptasi
erakan/peru"ahan p-sisiE e#ala klinis tim"ul #ika sistem simpatis terlalu 0-minan, se"aliknya
hilan #ika sistem parasimpatis mulai "erperan.
11
12
&ambar . Skema !eori Otonomik (Keseimban"an Sistem Simpatis dan ,arasimpatis)
e!br0ken!! Te-ri Neur-hum-ral
3i antaranya te-ri histamin 5Take0a7, te-ri 0-pamin 5!-hl7 0an ter-ri ser-t-nin 51u<at7
yan masin>masin menekankan peranan neur-transmiter tertentu 0alam mem>penaruhi
sistim sara= -t-n-m yan menye"a"kan tim"ulnya e#ala ?erti-.
f!br0ken!! Te-ri Sinaps
Merupakan penem"anan te-ri se"elumnya yan menin#au peranan neur-transmisi
0an peru"ahan>peru"ahan "i-m-lekuler yan ter#a0i pa0a pr-ses a0aptasi, "ela#ar 0an 0aya
inat.
*ansan erakan menim"ulkan stres yan akan memi<u sekresi ;*, 5<-rti<-tr-pin
releasin =a<t-r7E peninkatan ka0ar ;*, selan#utnya akan menakti=kan susunan sara=
simpatik yan selan#utnya men<etuskan mekanisme a0aptasi "erupa meninkatnya akti?itas
sistim sara= parasimpatik.
Te-ri ini 0apat menerankan e#ala penyerta yan serin tim"ul "erupa pu<at,
"erkerinat 0i a%al seranan ?erti- aki"at akti?itas simpatis, yan "erkem"an men#a0i
e#ala mual, muntah 0an hipersali?asi setelah "e"erapa saat aki"at 0-minasi akti?itas susunan
sara= parasimpatis.
)!br0ken!! K3ASI#IKASI
+er0asarkan anat-mi penye"a"nya ?erti- 0apat 0i"e0akan atas 2 "entuk yaitu :
1!br0ken!! 8erti- N-n Sistematis 5?erti- ?esti"ular sentral7, yaitu ?erti- yan
0ise"a"kan -leh kelainan system sara= pusat, "ukan -leh kelainan system
?esti"uler peri=er. Tim"ul lesi 0i nukleus ?esti"ular 0i "atan -tak, atau thalamus
sampai ke k-rteks sere"ri
2!br0ken!! 8erti- Sistematis 5?erti- ?esti"ular peri=er7, yaitu ?erti- yan
0ise"a"kan -leh kelainan sistem ?esti"uler. Ter#a0i lesi 0i la"irin 0an ner?us
?esti"ularis.
Ta"el per"e0aan ?erti- ?esti"ularis peri=er 0an sentral
2e#ala Peri=er Sentral
12
13
+ankitan 1e"ih men0a0ak 1e"ih lam"at
+eratnya ?erti- +erat *inan
Penaruh erakan kepala 5667 56/>7
Mual/ muntah/ kerinatan 5667 567
2anuan pen0enaran 56/>7 5>7
Tan0a =-kal -tak 5hemiparesis, 0ipl-pia,
peri-ral parestesia, paresis =asialis7
5>7 56/>7
+er0asarkan e#ala yan men-n#-l/klinis, ?erti- 0i"e0akan atas "e"erapa
kel-mp-k penyakit, yaitu :
1!br0ken!! 8erti- yan par-ksismal, yaitu ?erti- yan 0atan seranannya
men0a0ak "erlansun selama "e"erapa menit atau hari, kemu0ian menhilan
sempurna. Tetapi satu ketika serinan terse"ut mun<ul lai, 0iantara seranan>
seranan itu pen0erita sama sekali "e"as 0ari keluhan ?erti-.
2!br0ken!! 8erti- yan kr-nik, yaitu ?erti- yan menetap lama, keluhannya
k-nstan ti0ak mem"entuk seranan>seranan akut.
3!br0ken!! 8erti- yan seranannya akut, "eransur>ansur menuran, tetapi
pen0erita ti0ak pernah sama sekali "e"as 0ari keluhan.
%!br0ken!! 5ANI#-S!ASI K3INIS
8erti- tim"ul men0a0ak pa0a peru"ahan p-sisi, misalnya mirin ke satu sisi pa0a
%aktu "er"arin, "ankit 0ari ti0ur, mem"unkuk atau %aktu meneakkan kem"ali "a0an,
menun0uk atau menena0ah. Seranan "erlansun 0alam %aktu sinkat, "iasanya kuran
0ari 30 0etik. Seranan "erupa pen0erita merasa se-lah>-lah 0irinya "ererak atau
"erputar, atau pen0erita merasakan se-lah>-lah "en0a 0i sekitarnya "ererak atau "erputar.
Pa0a "e"erapa kasus ?erti- serin 0isertai e#ala mual, muntah 0an nistamus. Nistamus
a0alah erakan ritmik tanpa k-ntr-l pa0a mata yan ter0iri 0ari trem-r ke<il yan <epat ke
satu arah 0an yan le"ih "esar, le"ih lam"at, "erulan>ulan ke arah yan "erla%anan.
Nistamus "isa h-riD-ntal, ?ertikal, atau "erputar.
+!br0ken!! ,-DO5AN DIA&NOSIS
a!br0ken!! Anamnesis
Anamnesis merupakan sarana palin pentin untuk 0ian-sis ?erti-, karena
meskipun telah 0iunakan peralatan 0ian-sis palin <anih, sum"er utama
13
14
0ian-sis masih "ertumpu pa0a anamnesis. +iasanya pen0erita sulit untuk
menuraikan se<ara tepat kea0aan yan 0ialami. &stilah yan 0iunakan "eraam,
misalnya puyen, semp-y-nan, pusin tu#uh kelilin, rasa menam"an, kepala
terasa enten, rasa melayan "ahkan ka0an 0ika<aukan 0enan sakit kepala, penin
"ahkan pusin.
Jika keluhan pen0erita a0alah suatu ?erti- maka lankah selan#utnya
menentukan apakah ?erti- terse"ut merupakan ?esti"ular atau n-n ?esti"ular 5n-n
?ertiin-us 0iDDiness7. *asa "erputar sekelilin hampir selalu menun#ukkan kelainan
?esti"ular, se0ankan pen0erita 0enan anuan n-n ?esti"ular "iasanya rasa
"erputar 0irasakan 0i 0alam kepala, sekelilin 0iam ti0ak "ererak 0an ti0ak 0isertai
nistamus. Pen0erita 0enan lesi ?esti"ular merasakan seperti ma"uk erak atau
aki"at meminum minuman keras, rasa ti0ak seim"an 0an <en0erun #atuh ke satu
sisi tu"uh. Pa0a anuan n-n ?esti"ular 0irasakan se"aai ilusi erak 0iri sen0iri.
+iasanya pen0erita menunakan istilah kepala rinan atau enten, rasa melayan
atau rasa terayun. Jika sensasi 0irasakan hanya pa0a sesisi tu"uh, kea0aan ini
merupakan karakteristik 0ari anuan psikis.
Ta"el per"e0aan ?erti- ?esti"ular 0an n-n ?esti"ular
2e#ala 8. ?esti"ular 8. n-n ?esti"ular
Sensasi *asa "erputar Melayan, -yan
Temp- seranan epis-0ik !-ntinyu/ k-nstan
Mual/ muntah 567 5>7
2anuan pen0enaran 56/>7 5>7
2erakan pen<etus 2erakan kepala 2erakan -"#ek ?isual
2e#ala yan mun<ul "ersama 0enan ?erti-/0iDDiness 0apat merupakan
a"n-rmalitas aki"at lesi anat-mis 0an 0apat ter#a0i pa0a "er"aai k-m"inasi seperti :
; 3ihu"unkan 0enan lesi telina 0alam:
> tuli
> tinnitus
> telina rasa penuh/tertekan
> nyeri
> hiperakusis
> 0iplakusis
; Aki"at lesi kanalis au0it-ris interna:
> tuli
> tinnitus
14
15
> kelemahan -t-t %a#ah
; Aki"at lesi su0ut sere"el-p-ntin:
> tuli
> tinnitus
> kelemahan -t-t %a#ah 0an atau anuan sensi"ilitas %a#ah
> ink--r0inasi ekstremitas
; Aki"at lesi "atan -tak:
> 0ipl-pia
> 0isartria
> 0is=aia
> hi<<ups
> anuan sensi"ilitas peri-ral
> kelemahan ekstremitas 0an anuan sensi"ilitas
; Aki"at lesi sere"elum:
> anuan keseim"anan
> anuan k--r0inasi
*i%ayat keluara perlu 0iketahui karena "e"erapa kelainan ?esti"ular merupakan
pre0isp-sisi eneti< seperti miren, penyakit Meniere 0an -t-skler-sis. Penunaan
-"at>-"atan serin "erhu"unan 0enan 0iDDiness atau ?erti-, seperti -"at
antihipertensi, -"at hip-likemi, 0iureti< atau -"at>-"at yan "ersi=at -t-t-ksik.
b!br0ken!! ,emeriksaan #isik
Pemeriksaan pa0a pen0erita ?erti- meliputi pemeriksaan =isik umum 0an
neur-l-i rutin. Pemeriksaan =isik umum pentin untuk menilai kemunkinan
kelainan sistemik yan 0i<uriai men0asari tim"ulnya ?erti-, seperti hip-tensi
-rt-statik, peru"ahan tekanan 0arah saat "er"arin 0an "er0iri 0iukur. Tekanan 0arah
se"aiknya #ua 0iperiksa pa0a lenan kiri 0an kanan, karena per"e0aan tekanan
0arah 30 mm4 0apat menim"ulkan ?erti-. A?aluasi kemunkinan a0anya anemia,
kelainan #antun 0an se"aainya.
Pemeriksaan =isik neur-l-i rutin se"aiknya 0ilakukan se<ara keseluruhan
untuk mene?aluasi kelainan sentral, terutama anuan 0i"atan -tak atau 0i
sere"elum. Pemeriksaan yan 0apat 0ilakukan 0iantaranya a0alah se"aai "erikut.
; Pemeriksaan Nistamus
15
16
Nistamus merupakan e#ala -"yekti= ?erti-. Pemeriksaan a0anya
nistamus 0apat 0ilakukan 0enan mata telan#an atau 0enan memakai alat
+antu ka<amata Frenzel. Nistamus 0apat tim"ul kitika mata pen0erita
0alam p-sisi kepala 5nistamus p-sisi-nal/nistamus ter<etus7. Ja0i
nistamus 0ie?aluasi ketika "-la mata pen0erita netral 0itenah. !emu0ian
0enan "im"inan #ari telun#uk pemeriksa yan 0itempatkan kuran le"ih 30
<m 0i 0epan mata pen0erita 0i intruksikan untuk menikuti #ari yan
0ierakkan sekitar 30 0era#at anuler ke kanan, kiri, atas 0an "a%ah.
Perhatikan arah intensitas 0an lamanya nistamus yan tim"ul. Nistamus
yan tim"ul 0apat "ersum"er 0ari kelainan ?esti"uler sentral atau peri=er.
!elainan sentral mempunyai <iri se"aai "erikut :
1!br0ken!! Nistamus ti0ak mempunyai =ase <epat atau lam"at 5nistamus
pen0uler7
2!br0ken!! Nistamus erakannya ?ertikal keatas 0an ke"a%ah 5nistamus
?ertikal7
3!br0ken!! 2erakannya "erputar 5nistamus r-tat-r7
-!br0ken!! 2erakkan mata yan "ukan nistamus se"enarnya tetapi mirip
nistamus 5erakan nistam-i07
0!br0ken!! Nistamus yan "eru"ah arahnya sesuai 0enan arah lirikan
mata 5nistamus tatapan murni7.
Untuk nistamus p-sisi-nal/ ter<etus 0i"ankitkan 0enan peru"ahan
p-sisi kepala/ tu"uh yaitu melalui pemeriksaan Dix Hallpike, sekalius
0apat men0eteksi ?erti- p-sisi-nal par-ksismal "enina, se"aai "erikut :
Pen0erita 0u0uk 0iatas tempat ti0ur, kepala 0an mata menha0ap
ke0epan, kemu0ian 0i"arinkan 0enan <epat, kepala menantun )9 0era#at
ke"a%ah "i0an h-riD-ntal, kepala 0ianulasi )9 0era#at kesampin kanan.
Perhatikan kapan nistamus mulai mun<ul, "erapa lama "erlansun serta
#enis nistamus. 3itanyakan apakah pen0erita merasa ?erti- aki"at kelainan
?esti"uler peri=er atau sentral.
;iri nistamus 0an ?erti- p-sisi-nal par-ksismal "enina 5aki"at kelainan
?esti"ular peri=er7
1!br0ken!! !etika peru"ahan p-sisi nistamus ti0ak tampak selama 9>20
0etik 5a0a masa laten7.
2!br0ken!! 8erti- 0an nistamus h-riD-ntal r-tat-ar mulai 0enan
=ase<epat kearah telina yan letaknya 0i"a%ah, 0imana "iasanya
16
17
merupakan telinan yan teranu.
3!br0ken!! 8erti- "erat "erlan#ut selama nistamus mun<ul.
-!br0ken!! 8erti- 0an nistamus "erkuran atau "erhenti (9>)0 0etik.
0!br0ken!! Nistamus 0an ?erti- kem"ali pa0a saat "anun tetapi le"ih
rinan 0an "iasanya arahnya ter"alik, 0apat ?erti<al.
1!br0ken!! Pa0a saat tes 0iulani ?erti- 0an nistamus "erkuran atau
ti0ak tampak lai.
; Pemeriksaan Neur-l-is
#un"si 6estibuler
a!br0ken!! U#i *-m"er : pen0erita "er0iri 0enan ke0ua kaki 0irapatkan,
mula>mula 0enan ke0ua mata ter"uka kemu0ian tertutup. +iarkan pa0a
p-sisi 0emikian selama 20>30 0etik. 4arus 0ipastikan "ah%a pen0erita ti0ak
0apat menentukan p-sisinya 5misalnya 0enan "antuan titik <ahaya atau suara
tertentu7. Pa0a kelainan ?esti"uler hanya pa0a mata tertutup "a0an pen0erita
akan "er-yan men#auhi aris tenah kemu0ian kem"ali lai, pa0a mata
ter"uka "a0an pen0erita tetap teak. Se0ankan pa0a kelainan sere"eler
"a0an pen0erita akan "er-yan "aik pa0a mata ter"uka maupun pa0a mata
tertutup.
&ambar . Uji .omber"
b!br0ken!! U#i Tan0em 2ait
pen0erita "er#alan lurus 0enan tumit kaki kiri/kanan 0iletakkan pa0a u#un
#ari kaki kanan/kiri anti "eranti.
Pa0a kelainan ?esti"uler per#alanannya akan menyimpan, 0an pa0a kelainan
sere"eler pen0erita akan <en0erun #atuh.
c!br0ken!! U#i Unter"erer
+er0iri 0enan ke0ua lenan lurus h-ris-ntal ke 0epan 0an #alan 0i tempat
0enan menankat lutut setini munkin selama satu menit. Pa0a kelainan
17
18
?esti"uler p-sisi pen0erita akan menyimpan/"erputar ke arah lesi 0enan
erakan seperti -ran melempar <akramE kepala 0an "a0an "erputar ke arah
lesi, ke0ua lenan "ererak ke arah lesi 0enan lenan pa0a sisi lesi turun 0an
yan lainnya naik. !ea0aan ini 0isertai nistamus 0enan =ase lam"at ke arah
lesi.
&ambar 7. Uji
Unter Ber"er
d!br0ken!! Past>p-intin test 5U#i
Tun#uk +arany7
3enan #ari telun#uk ekstensi 0an lenan lurus ke 0epan, pen0erita 0isuruh
menankat lenannya ke atas, kemu0ian 0iturunkan sampai menyentuh
telun#uk tanan pemeriksa. 4al ini 0ilakukan "erulan>ulan 0enan mata
ter"uka 0an tertutup. Pa0a kelainan ?esti"uler akan terlihat penyimpanan
lenan pen0erita ke arah lesi.
&ambar '. Uji !unjuk Baran8
e!br0ken!! U#i +a"insky>$eil
Pasien 0enan mata tertutup "erulan kali "er#alan
lima lankah ke 0epan 0an lima lankah ke "elakan seama setenah menitE
#ika a0a anuan ?esti"uler unilateral, pasien akan "er#alan 0enan arah
"er"entuk "intan.
18
19
&ambar 9. Uji Babinsk8
:eil
f!br0ken!! Tes Menulis 8ertikal
Pen0erita 0u0uk 0i0epan me#a, tanan 0an tu"uh pen0erita ti0ak "-leh
menyentuh me#a, tanan yan satu 0iatas lutut yan lainnya 0isuruh menulis
huru= A,+,; 0st "ersusun ke"a%ah. Mula>mula 0enan mata ter"uka
kemu0ian tertutup. +ila a0a 0e?iasi 0ari 0eretan huru=>huru= yan palin atas
terha0ap yan palin "a%ah le"ih "esar 0ari (0 0era#at "erarti a0a kelainan
la"irin unilateral. +ila tulisan ti0ak teratur atau makin lama huru= makin
"esar 5makr-ra=i7 "erarti a0a kelainan sere"elum.
; Pemeriksaan Bt->Neur-l-is
Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya 0i sentral
atau peri=er.
;. #un"si estibuler
a. U#i 3i: 4allpike
Perhatikan a0anya nistamusE lakukan u#i ini ke kanan 0an kiri
!epala putar ke sampin
Se<ara <epat erakkan pasien ke "elakan 50ari p-sisi 0u0uk ke p-sisi
terlentan7
!epala harus menantun ke "a%ah 0ari me#a periksa
19
20
3ari p-sisi 0u0uk 0i atas tempat ti0ur, pen0erita 0i"arin>kan ke "elakan
0enan <epat, sehina kepalanya men>antun )9F 0i "a%ah aris h-ris-ntal,
kemu0ian kepalanya 0imirinkan )9F ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat
tim"ul 0an hilannya ?erti- 0an nistamus, 0enan u#i ini 0apat 0i"e0akan
apakah lesinya peri=er atau sentral.
> Peri=er 5+PP8/ "enin par-:ysmal p-siti-nal ?erti-7: ?erti- 0an
nistamus tim"ul setelah peri-0e laten 2>(0 0etik, hilan 0alam %aktu
kuran 0ari ( menit, akan "erkuran atau menhilan "ila tes 0iulan>
ulan "e"erapa kali 5=atiue7.
> Sentral: ti0ak a0a peri-0e laten, nistamus 0an ?erti- "er>lansun
le"ih 0ari ( menit, "ila 0iulan>ulan reaksi tetap seperti semula 5n-n>
=atiue7.
b!br0ken!! Tes !al-ri
Pen0erita "er"arin 0enan kepala =leksi 30F, sehina kanalis
semisirkularis lateralis 0alam p-sisi Gem"erGl. !e0ua telina 0iiriasi
"erantian 0enan air 0inin 530F;7 0an air hanat 5))F;7 masin>masin
selama )0 0etik 0an #arak setiap iriasi 9 menit. Nistamus yan tim"ul
0ihitun lamanya se#ak permulaan iriasi sampai hilannya nistamus terse"ut
5n-rmal '0>(90 0etik7.
3enan tes ini 0apat 0itentukan a0anya <anal paresis atau 0ire<ti-nal
prep-n0eran<e ke kiri atau ke kanan. ;anal paresis ialah #ika a"n-rmalitas
0itemukan 0i satu telina, "aik setelah ransan air hanat maupun air 0inin,
se0ankan 0ire<ti-nal prep-n0eran<e ialah #ika a"n-rmalitas 0itemukan pa0a
arah nistamus yan sama 0i masin>masin telina.
;anal paresis menun#ukkan lesi peri=er 0i la"irin atau n. 8&&&,
se0ankan 0ire<ti-nal prep-n0eran<e menun#ukkan lesi sentral.
c!br0ken!! ,emeriksaan ,enunjan"
; Au0i-metri
Pemeriksaan =unsi pen0enaran se<ara teliti
; +rainstem Au0it-ry A?-ke0 P-tential 5+AAP7
Untuk pemeriksaan =unsi Sara= pen0enaran, karena le"ih -"#ekti=.
; Alektr-nistam-ra=i 5AN27
20
21
Merupakan suatu alat perekam nistamus yan tim"ul "aik sp-ntan
maupun yan ter<etus, misalnya -leh tes kal-ri. 1amanya serta ke<epatan
nistamus yan tim"ul 0i<atat pa0a kertas yan mirip elektr-kar0i-ra=i.
Pemeriksaan penun#an lainnya yan 0apat 0ilakukan sesuai penye"a" :
; Pemeriksaan 0arah 0an urin rutin
; ,-t- p-l-s kepala/ -s petr-sum
; ,-t- p-l-s ser?ikal
; ;T S<an kepala
; M*&
; AM2
2!br0ken!! ,-NA!A3AKSANAAN
Penatalaksanaan terha0ap ?erti- 0apat 0ilakukan 0enan 0ua <ara, yaitu <ara
me0ikament-sa 0an n-n me0ikament-sa 5terapi "e0ah 0an =isi-terapi7
a!br0ken!! 5edikamentosa
Pen-"atan <ara ini pa0a umumnya hanya merupakan pen-"atan
simt-matis. 3alam hal ini a0a "e"erapa -"at yan Gem"er man=aat, antara lain
0apat 0ikel-mp-kkan se"aai "erikut:
1!br0ken!! Antik-l-nerik/parasimpat-litik
2!br0ken!! Antihistamin
3!br0ken!! Penenan min-r 0an may-r
-!br0ken!! Simpat-mimetik
0!br0ken!! ;ampuran terse"ut 0iatas
3-sis -"at terse"ut 0alam pem"erian per -ral.
!abel. Daftar Dosis Obat per oral
Nama Kelompok Nama &enerik Dosis sekali Inter6al pemberian
Ulan"an
Antik-linerik >Sk-p-lamin
>Atr-pin
0,2 H 0,) m
0,2 H 0,) m
3 H 6 #am
3 H 6 #am
21
22
Antihistamin >3i=enihi0ramin
>3imenhi0rinat
>SinariDin
90 H (00 m
90 H (00 m
.9 m
6 #am
6 #am
2) #am
Simpat-mimetik >0>Am=etamin
>A=e0rin
(0 m
29 H 90 m
(2 #am
) H 6 #am
Penenan
> Min-r
> May-r
>,en-"ar"ital
>3iaDepam
>Pr-metaDin
>;l-rpr-maDin
(9 H 60 m
9 H (0 m
29 H 90 m
(0 H 29 m
6 H / #am
) H 6 #am
) H 6 #am
) H 6 #am
b!br0ken!! !erapi Beda$
Pa0a se"aian ke<il pen0erita +PP8 5+enin Par-:ysmal P-siti-nal
8erti-7 yan "erkepan#anan 0an ti0ak sem"uh 0enan terapi k-nser?ati= "isa
0ilakukan -perasi neurekt-mi atau cannal plugging. Tin0akan -perasi terse"ut
menim"ulkan k-mplikasi "erupa tuli sens-rineural pa0a (0I kasus.
c!br0ken!! #isioterapi atau terapi re$abilitatif
Terapi reha"ilitasi ?esti"ular "ertu#uan untuk:
> meninkatkan keseim"anan
> meminimalkan #atuh
> menurunkan sensai su"yekti= pusin
> menurani Jover !epen!encyK pa0a input ?isual 0an s-mat-sens-rik
> menurani ansietas 0an s-matisasi aki"at 0is-rientasi ?esti"ular
Mekanisme ker#a terapi ini a0alah:
a!br0ken!! A0aptasi pa0a sistem ?isual 0an s-mat-sens-ri terha0ap =unsi
?esti"ular yan teranu.
b!br0ken!! !-mpensasi 0enan menakti=kan ken0ali t-nus pa0a inti ?esti"ular 0i
sere"elum, sistem ?isual 0an s-mat-sens-ri.
c!br0ken!! 4a"ituasi terha0ap p-sisi yan meransan mun<ulnya ?erti- se<ara
"ertahap akan menurani "eratnya e#ala.
22
23
+e"erapa "entuk terapi reha"ilitasi ?esti"ular 0apat 0ilakukan:
1!br0ken!! Sem-nt manu?er atau li"erat-ry manu?er
Merupakan "entuk latihan yan "erupa pasien 0ierakkan se<ara <epat
pa0a p-sisi "er"arin pa0a satu sisi ke sisi lain.
Pasien 0u0uk teak, kepala 0ierakkan )9
-
ke arah telina yan sehat,
kemu0ian 0enan erakan <epat 0ierakkan ke sisi yan "erla%anan, 0an
0pertahankan pa0a p-sisi ini selama 3 menit 0an kemu0ian pasien
0ikem"alikan pa0a p-sisi semula.
2!br0ken!! Appley manu?er
3ise"ut #ua rep-sisi partikel atau canalith repotition. Manu?er ini
0itemukan 0r. J-hn eplley.
&nstruksi setelah amnu?er epley atau sem-nt
1!br0ken!! B"ser?asi selama (0 menit sesu0ah manu?er 0ilakukan,
tu#uannya untuk menhin0ari "uick spins atau seranan <epat ?erti-
aki"at rep-sisi 0e"ris setelah manu?er. Ti0ak "-leh 0ilakukan sen0iri
0irumah.
2!br0ken!! Ti0ur 0enan p-sisi setenah 0u0uhk 0enan su0ut sekitar )9
-
3!br0ken!! 3alam ( minu, hin0ari erakan p-sisi kepala yan 0apat
menim"ulkan seranan ?erti-
> 2unakan 2 "antal 0i%aktu ti0ur
> 4in0ari ti0ur pa0a sisi sakit
> Janan menerakkan kepala atas 0an "a%ah yan "erle"ihan
> Janan melakukan latihan +ran0t> 3ar-== seera atau 0alam 2 hari,
setelah manu?er epley atau sem-nt, ke<uali a0a instruksi khusus
0ari 0-kter yan mera%at
-!br0ken!! Setelah ( minu 0apat 0ilan#utkan 0enan latihan +ran0t>
3ar-==
3!br0ken!! 1empert r-ll manu?er
23
24
+ila telah 0itentukan +PP8 anuan kanalis h-riD-ntal kanan, pasien
0iminta untuk memutar kepala '0
-
men#auhi sisi lesi pa0a lankah ( 0an 9,
tahan p-sisi ini selama (0 sampai 30 0etik. 3ari lankah 9 p-sisi pasien
kem"ali ke p-sisi a%al 0enan <epat 0an se<ara <epat pasien 0iteakkan.
-!br0ken!! Met-0e +ran0t> 3ar-==
Merupakan met-0e rumah untuk kasus +PP8, "iasanya 0iunakan "ila
sisi +PP8 ti0ak #elas. 1atihan ini 0ilakukan 3 set per hari selama 2 minu.
3alam setiap set, 0ilakukan manu?er seperti 0iatas se"anyak 9 kali.
Pa0a umumnya, per"aikan 0iper-leh setelah 30 set, atau sekitar (0 hari.
4ampir 30I pasien, +PP8 akan "erulan 0alam ( tahun.
3!br0ken!! +UBUN&AN -.!I&O DAN S!.OK-
8erti-, k-ma 0an ataksia serin 0itemukan 0alam str-ke ?erte"r-"asilar. ;iri
khas iskemia ?erte"r-"asilar a0alah mani=estasi se#umlah e#alan yan mun<ul
"ersamaan, palin serin a0alah ?erti- 0an 0is=unsi ?isual. Num"ness atau parestesis
peri-ral epis-0ik #ua merupakan tan0a spesi=ik untuk iskemia ?erte"r-"asilar.
Se#umlah kemunkinan e#ala lainnya termasuk ataksia, 0isarthria, sink-p, nyeri
kepala, mual, muntah, tinnitus, keluhan m-t-rik atau sens-rik "ilateral 0an 0is=unsi n.
kranialis. 3is=unsi ner?us kranialis 0apat menye"a"kan =asial palsy, 0is=aia, aspirasi,
0isarthria, 0ipl-pia, nistamus, =asial num"ness 5mati rasa pa0a %a#ah7, atau t-rtik-llis.
8erti- yan 0ise"a"kan karena anuan 0alam "atan -tak "iasanya ti0ak
se"erat lesi peri=er 0alam la"irin. Nistamus karena lesi "atan -tak munkin "ersi=at
uni atau "i0ire<ti-nal, murni h-ris-ntal, ?ertikal atau r-tary, 0an "iasanya mem"uruk
ketika "erusaha untuk melakukan =iksasi ?isual. 8erti- merupakan e#ala yan
men-n#-l 0ari seranan iskemik atau in=ark pa0a "atan -tak yan ter#a0i pa0a arteri
?erte"r-"asilar, khususnya %allen"er syn0r-me pa0a in=ark me0ularis lateral.
,A!O#ISIO3O&I S!.OK- ISK-5IA -.!-B.OBASI3A.
&skemia ?erte"r-"asilar 0apat 0ise"a"kan karena mekanisme em"-lik,
tr-m"-tik, 0an hemat-0inamik. Am"-lisme a0alah penye"a" iskemia ?erte"r-"asilar
yan palin serin 0an 0imani=estasikan 0enan -nset e#ala neur-l-is maksimal yan
men0a0ak. Am"-lisme palin serin menenai area ?askular 0istal 0enan aliran yan
kuat, 0imana sistem ?erte"r-"asilar "iasanya meli"atkan arteri sere"ri p-steri-r,
terutama yan terkait 0enan pan0anan. &skemia tr-m"-tik "iasanya memiliki
24
25
per#alanan penyakit yan relati= lam"at 0an =luktuati= hina e#ala pasien men#a0i
sanat "erat. Per#alanan penyakit yan pr-resi= ini ter#a0i 0alam hitunan #am hina
hari seirin 0enan ukuran thr-m"us meninkat atau menurun. 1esi -klusi= tr-m"-tik
serin kali 0isertai 0enan sten-sis =-kal atau ulserasi plak ather-skler-tik. Jika
iskemia ter#a0i se<ara "erkepan#anan 0apat menye"a"kan in=ark yan nyata.
3A,TA* PUSTA!A
1!br0ken!! Nurima"a, Nur0#aman, 0kk. Pe0-man tatalaksana ?erti-. Per0-ssi. 20(2.
Jakarta
2!br0ken!! Mar0#-n-, Mahar. Si0harta, Priuna. 20(2. Neur-l-i !linis 3asar. 3ian
*akyat : Jakarta
3!br0ken!! 1um"ant-"in. 200). Neur-l-i !linik Pemeriksaan ,isik 0an Mental.
,akultas !e0-kteran Uni?ersitas &n0-nesia. +alai Pener"it ,!U&: Jakarta
-!br0ken!! N-erah, & 2usti Nenah 20e. (''9. Dasar#Dasar $lmu %enyakit Saraf.
Sura"aya : Airlana Uni?ersity Press
0!br0ken!! 4uan !u- ;., Phan 1., ;han *. 8erti-. Part (>Assesement in 2eneral
Pra<ti<e. Australian ,amily Physi<ian 200/E 3.597:3)(>..
1!br0ken!! Ma<2rer- 31. 8erti-. Pe0iatri< in *e?ie% 2002:235(7:'>('.
4!br0ken!! Tr--st +T. 3iDDiness an0 8erti- in 8erte"r-"asilar 3isease. Part &: Pheripheral
an0 Systemi< ;auses 3iDDiness. Str-ke ('/0:((:30(>03.
5!br0ken!! Mehmet !. ;entral 8erti- an0 3iDDiness: Api0emi-l-y, 3i== erential
3ian-sis, an0 ;-mm-n ;auses. The Neur-l-ist: 200/E()567:399>6).
25