Anda di halaman 1dari 23

1

BAB I
PENDAHULUAN



1.1. Latar Belakang

Tetanus merupakan salah satu penyakit infeksi yang dapat dicegah dengan
imunisasi. Penyakit ini ditandai oleh kekakuan otot dan spasme yang diakibatkan
oleh pelepasan neurotoksin (tetanospasmin) oleh Clostridium tetani. Tetanus
dapat terjadi pada orang yang belum diimunisasi, orang yang diimunisasi
sebagian, atau telah diimunisasi lengkap tetapi tidak memperoleh imunitas yang
cukup karena tidak melakukan booster secara berkala.
1

Tetanus merupakan masalah kesehatan masyarakat yang terjadi di seluruh
dunia. Diperkirakan angka kejadian pertahunnya sekitar satu juta kasus dengan
tingkat mortalitas yang berkisar dari 6% hingga 60%.2 Selama 30 tahun terakhir,
hanya terdapat sembilan penelitian RCT (randomized controlled trials) mengenai
pencegahan dan tata laksana tetanus.
3
Pada tahun 2000, hanya 18.833 kasus
tetanus yang dilaporkan ke WHO.
4
Sekitar 76 negara, termasuk didalamnya
negara yang berisiko tinggi, tidak memiliki data serta seringkali tidak memiliki
informasi yang lengkap. Hasil survey menyatakan bahwa hanya sekitar 3%
tetanus neonatorum yang dilaporkan.
5
Berdasarkan data dari WHO, penelitian
yang dilakukan oleh Stanfield dan Galazka, dan data dari Vietnam diperkirakan
insidens tetanus di seluruh dunia adalah sekitar 700.000 1.000.000 kasus per
tahun.
6

Selama 20 tahun terakhir, insidens tetanus telah menurun seiring dengan
peningkatan cakupan imunisasi. Namun demikian, hampir semua negara tidak
memiliki kebijakan bagi orang yang telah divaksinasi yang lahir sebelum program
imunisasi diberlakukan ataupun penyediaan booster yang diperlukan untuk
perlindungan jangka lama, serta pada orang-orang yang lupa melakukan jadwal
imunisasi saat infrastruktur pelayanan kesehatan rusakmisalnya akibat perang
2

dan kerusuhan. Akibatnya anak yang lebih besar serta orang dewasa menjadi lebih
berisiko mengalami tetanus. Meskipun demikian, di negara dengan program
imunisasi yang sudah baik sekalipun, orang tua masih rentan, karena vaksinasi
primer yang tidak lengkap ataupun karena kadar antibodinya yang telah menurun
seiring berjalannya waktu.
3,7

Di Amerika Serikat, tetanus sudah jarang ditemukan. Tetanus neonatorum
menyebabkan 50% kematian perinatal dan menyumbangkan 20% kematian bayi.
Angka kejadian 6-7/100 kelahiran hidup di perkotaan dan 11-23/100 kelahiran
hidup di pedesaan. Sedangkan angka kejadian tetanus pada anak di rumah sakit 7-
40 kasus/tahun, 50% terjadi pada kelompok 5-9 tahun, 30% kelompok 1-4 tahun,
18% kelompok >10 tahun, dan sisanya pada bayi <12 bulan.
1,8

Di Indonesia, tetanus masih menjadi salah satu dari sepuluh besar
penyebab kematian pada anak.
9
Meskipun insidens tetanus saat ini sudah
menurun, namun kisaran tertinggi angka kematian dapat mencapai angka 60%.
Selain itu, meskipun angka kejadiannya telah menurun setiap tahunnya, namun
penyakit ini masih belum dapat dimusnahkan meskipun pencegahan dengan
imunisasi sudah diterapkan secara luas di seluruh dunia. Oleh karena itu,
diperlukan kajian lebih lanjut mengenai penatalaksanaan serta pencegahan tetanus
guna menurunkan angka kematian penderita tetanus, khususnya pada anak.










3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Tetanus

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme)
tanpa disertai gangguan kesadaran yang disebabkan oleh kuman Clostridium
tetani. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai
dampak eksotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps
ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuromuskular
(neuromuscular junction) dan saraf otonom.
8,10

2.2. Etiologi

Kuman yang menghasilkan toksin adalah Clostridium tetani, kuman berbentuk
batang dengan sifat :
-positif dengan spora pada ujungnya sehingga berbentuk
seperti pemukul genderang
atif apabila berada dalam lingkungan
anaerob) dan dapat bergerak dengan menggunakan flagela

terminal spore) yang mampu bertahan dalam
suhu tinggi, kekeringan dan desinfektan.

Bakteri Clostridium tetani ini banyak ditemukan di tanah, kotoran manusia dan
hewan peliharaan serta di daerah pertanian. Bakteri ini peka terhadap panas dan
tidak dapat bertahan dalam lingkungan yang terdapat oksigen. Sebaliknya, dalam
bentuk spora sangat resisten terhadap panas dan antiseptik. Spora mampu
bertahan dalam keadaan yang tidak menguntungkan selama bertahun-tahun dalam
lingkungan yang anaerob. Spora dapat bertahan dalam autoklaf pada suhu 249,8
F (121C) selama 10-15 menit. Spora juga relatif resisten terhadap fenol dan
4

agen kimia lainnya. Spora dapat menyebar kemana-mana, mencemari lingkungan
secara fisik dan biologik.
1 ,11

Clostridium tetani biasanya masuk ke dalam tubuh melalui luka. Adanya luka
mungkin dapat tidak disadari, dan seringkali tidak dilakukan pengobatan. Tetanus
juga dapat terjadi akibat beberapa komplikasi kronik seperti ulkus dekubitus,
abses dan gangren. Dapat juga terjadi akibat frost bite, infeksi telinga tengah,
pembedahan, persalinan, dan pemakaian obat-obatan intravena atau subkutan.
Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau
sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser
yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang
berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan.
1


2.3. Epidemiologi
Tetanus tersebar di seluruh dunia dengan angka kejadian tergantung pada
jumlah populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat pencemaran biologik
lingkungan peternakan/pertanian, dan adanya luka pada kulit atau mukosa.
Tetanus pada anak tersebar diseluruh dunia, terutama pada daerah risiko tinggi
dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah. Angka kejadian pada anak laki-laki
lebih tinggi, akibat perbedaan aktivitas fisiknya. Tetanus tidak menular dari
manusia ke manusia.
10,1

5

Tabel 2.1. Data insidens tetanus menurut WHO
13

Tabel 3.4. Insidensi Tetanus Neonatorum Menurut WHO
12




2.4. Patogenesis

Pada dasarnya tetanus adalah penyakit yang terjadi akibat pencemaran
lingkungan oleh bahan biologis (spora) sehingga upaya kausal menurunkan attack
rate adalah dengan cara mengubah lingkungan fisik atau biologik. Port dentree
tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun diduga melalui :
10
6

1. Luka tusuk, patah tulang, komplikasi kecelakaan, gigitan binatang, luka bakar
yang luas.
2. Luka operasi, luka yang tidak dibersihkan (debridement) dengan baik.

3. Otitis media, karies gigi, luka kronik.
4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril, pembubuhan puntung tali pusat dengan
kotoran binatang, bubuk kopi, bubuk ramuan, dan daun-daunan merupakan
penyebab utama masuknya spora pada puntung tali pusat yang menyebabkan
terjadinya kasus tetanus neonatorum.
Spora C. tetani masuk ke dalam tubuh melalui luka. Spora yang masuk ke dalam
tubuh tidak berbahaya sampai dirangsang oleh beberapa faktor (kondisi anaerob),
sehingga berubah menjadi bentuk vegetatif dan berbiak dengan cepat tetapi hal ini
tidak mencetuskan reaksi inflamasi. Gejala klinis sepenuhnya disebabkan oleh
toksin yang dihasilkan oleh sel vegetatif yang sedang tumbuh. C. tetani
menghasilkan dua eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisin
menyebabkan hemolisis tetapi tidak berperan dalam penyakit ini. Gejala klinis
tetanus disebabkan oleh tetanospasmin. Tetanospasmin melepaskan pengaruhnya
di keempat sistem saraf: (1) motor end plate di otot rangka, (2) medula spinalis,
(3) otak, dan (4) pada beberapa kasus, pada sistem saraf simpatis. Diperkirakan
dosis letal minimum pada manusia sebesar 2,5 nanogram per kilogram berat
badan (satu nanogram = satu milyar gram), atau 175 nanogram pada orang dengan
berat badan 70 kg.
11,14

Hipotesis bahwa toksin pada awalnya merambat dari tempat luka lewat
motor end plate dan aksis silinder saraf tepi ke kornu anterior sumsum tulang
belakang dan menyebar ke susunan saraf pusat lebih banyak dianut daripada lewat
pembuluh limfe dan darah. Pengangkutan toksin ini melewati saraf motorik,
terutama serabut motorik. Reseptor khusus pada ganglion menyebabkan fragmen
C toksin tetanus menempel erat dan kemudian melalui proses perlekatan dan
internalisasi, toksin diangkut ke arah sel secara ektra aksional dan menimbulkan
perubahan potensial membran dan gangguan enzim yang menyebabkan kolin-
7

esterase tidak aktif, sehingga kadar asetilkolin menjadi sangat tinggi pada sinaps
yang terkena. Toksin menyebabkan blokade pada simpul yang menyalurkan
impuls pada tonus otot, sehingga tonus otot meningkat dan menimbulkan
kekakuan. Bila tonus makin meningkat akan menimbulkan spasme terutama pada
otot yang besar.
10

Dampak toksin antara lain :
10

1.Dampak pada ganglion pra sumsum tulang belakang disebabkan karena
eksotoksin memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan
koordinasi impuls sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi kaku.

2.Dampak pada otak, diakibatkan oleh toksin yang menempel pada gangliosida
serebri diduga menyebabkan kekakuan dan spasme yang khas pada tetanus.
3.Dampak pada saraf otonom, terutama mengenai saraf simpatis dan
menimbulkan gejala keringat yang berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi,
aritmia, heart block, atau takikardia.

2.5 Gejala Klinis
Masa inkubasi tetanus umumnya 3-21 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari
atau hingga beberapa bulan). Hal ini secara langsung berhubungan dengan jarak
dari tempat masuknya kuman C. tetani (tempat luka) ke Susunan Saraf Pusat
(SSP); secara umum semakin besar jarak antara tempat luka dengan SSP, masa
inkubasi akan semakin lama. Semakin pendek masa inkubasi, akan semakin tinggi
kemungkinan terjadinya kematian.
10,12

Ada empat bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni :
1,10

1. Generalized tetanus (Tetanus umum)
Tetanus umum merupakan bentuk yang sering ditemukan. Derajat luka
bervariasi, mulai dari luka yang tidak disadari hingga luka trauma yang
terkontaminasi. Masa inkubasi sekitar 7-21 hari, sebagian besar tergantung dari
jarak luka dengan SSP. Penyakit ini biasanya memiliki pola yang desendens.
Tanda pertama berupa trismus/lock jaw, diikuti dengan kekakuan pada leher,
kesulitan menelan, dan spasme pada otot abdomen. Gejala utama berupa trismus
8

terjadi sekitar 75% kasus, seringkali ditemukan oleh dokter gigi dan dokter bedah
mulut. Gambaran klinis lainnya meliputi iritabilitas, gelisah, hiperhidrosis dan
disfagia dengan hidrofobia, hipersalivasi dan spasme otot punggung. Manifestasi
dini ini merefleksikan otot bulbar dan paraspinal, mungkin karena dipersarafi oleh
akson pendek. Spasme dapat terjadi berulang kali dan berlangsung hingga
beberapa menit. Spasme dapat berlangsung hingga 3-4 minggu. Pemulihan
sempurna memerlukan waktu hingga beberapa bulan.

2. Localized tetanus (Tetanus lokal)
Tetanus lokal terjadi pada ektremitas dengan luka yang terkontaminasi
serta memiliki derajat yang bervariasi. Bentuk ini merupakan tetanus yang tidak
umum dan memiliki prognosis yang baik. Spasme dapat terjadi hingga beberapa
minggu sebelum akhirnya menghilang secara bertahap. Tetanus lokal dapat
mendahului tetanus umum tetapi dengan derajat yang lebih ringan. Hanya sekitar
1% kasus yang menyebabkan kematian.
3. Cephalic tetanus (Tetanus sefalik)
Tetanus sefalik umumnya terjadi setelah trauma kepala atau terjadi setelah
infeksi telinga tengah. Gejala terdiri dari disfungsi saraf kranialis motorik
(seringkali pada saraf fasialis). Gejala dapat berupa tetanus lokal hingga tetanus
umum. Bentuk tetanus ini memiliki masa inkubasi 1-2 hari. Prognosis biasanya
buruk.

4. Tetanus neonatorum
Bentuk tetanus ini terjadi pada neonatus. Tetanus neonatorum terjadi pada
negara yang belum berkembang dan menyumbang sekitar setengah kematian
neonatus. Penyebab yang sering adalah penggunaan alat-alat yang terkontaminasi
untuk memotong tali pusat pada ibu yang belum diimunisasi. Masa inkubasi
sekitar 3-10 hari. Neonatus biasanya gelisah, rewel, sulit minum ASI, mulut
mencucu dan spasme berat. Angka mortalitas dapat melebihi 70%. Selain
9

berdasarkan gejala klinis, berdasarkan derajat beratnya penyakit, tetanus dapat
dibagi menjadi empat (4) tingkatan (lihat Tabel 5).

Tabel 5. Klasifikasi Ablett untuk Derajat Manifestasi Klinis Tetanus
Derajat Manifestasi Klinis
I : Ringan Trismus ringan sampai sedang;spastisitas umum
tanpa spasme atau gangguan pernapasan;tanpa
disfagia atau disfagia ringan

II : Sedang Trismus sedang; rigiditas dengan spasme ringan
sampai sedang dalam waktu singkat; laju
napas>30x/menit; disfagia ringan

III : Berat Trismus berat; spastisitas umum; spasmenya lama;
laju napas>40x/menit; laju nadi > 120x/menit,
apneic spell, disfagia berat

IV : Sangat berat (derajat III + gangguan sistem otonom termasuk
kardiovaskular) Hipertensi berat dan takikardia
yang dapat diselang-seling dengan hipotensi relatif
dan bradikardia, dan salah satu keadaan tersebut
dapat menetap


2.6 Penegakan Diagnosis

Diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, karena
pemeriksaan laboratorium tidak spesifik. Jadi, penegakan diagnosis sepenuhnya
didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jangan menyingkirkan diagnosis
10

tetanus meskipun orang tersebut telah diimunisasi secara lengkap. Diperkirakan terdapat
4-100 juta kasus tetanus pada orang yang telah divaksinasi (imunokompeten).
15,16



2.6.1. Anamnesis
Anamnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain:
10

Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka, luka dengan
nanah atau gigitan binatang?
Apakah pernah keluar nanah dari telinga?
Apakah pernah menderita gigi berlubang?
Apakah sudah pernah mendapat imunisasi DT atau TT, kapan imunisasi yang
terakhir?
Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama (trismus atau spasme lokal)
dengan spasme yang pertama (period of onset)?

2.6.2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaaan fisik dapat ditemukan :
10,17

Trismus adalah kekakuan otot mengunyah (otot maseter) sehingga sukar untuk
membuka mulut. Pada neonatus kekakuan mulut ini menyebabkan mulut
mencucu seperti mulut ikan sehingga bayi tidak dapat menetek. Secara klinis
untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar bukaan mulut diukur setiap hari.
Risus sardonikus, terjadi sebagai akibat kekakuan otot mimik sehingga tampak
dahi mengkerut, mata agak tertutup dan sudut mulut tertarik keluar dan kebawah.
Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung,
otot leher, otot badan dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat
menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.
Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan.
Bila kekakuan makin berat, akan timbul spasme umum yang awalnya hanya
terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena
sinar yang kuat. Lambat laun masa istirahat spasme makin pendek sehingga
anak jatuh dalam status konvulsivus.
11

Pada tetanus neonatorum awalnya bayi tampak sulit untuk menghisap dan
cenderung terus menangis. Setelah itu, rahang menjadi kaku sehingga bayi tidak
bisa menghisap dan sulit menelan. Beberapa saat sesudahnya, badan menjadi
kaku serta terdapat spasme intermiten.
Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan sebagai akibat spasme
yang terus-menerus atau oleh karena kekakuan otot laring yang dapat
menimbulkan anoksia dan kematian; pengaruh toksin pada saraf otonom
menyebabkan gangguan sirkulasi (gangguan irama jantung atau kelainan
pembuluh darah), dapat pula menyebabkan suhu badan yang tinggi atau
berkeringat banyak; kekakuan otot sfingter dan otot polos lain sehingga terjadi
retentio alvi atau retentio urinae atau spasme laring; patah tulang panjang dan
kompresi tulang belakang.
Uji spatula dilakukan dengan menyentuh dinding posterior faring dengan
menggunakan alat dengan ujung yang lembut dan steril. Hasil tes positif, jika
terjadi kontraksi rahang involunter (menggigit spatula) dan hasil negatif berupa
refleks muntah. Dalam laporan singkat The American Journal of Tropical
Medicine and Hygiene menyatakan bahwa pada penelitian, uji spatula memiliki
spesifitas yang tinggi (tidak ada hasil positif palsu) dan sensitivitas yang tinggi
(94% pasien yang terinfeksi menunjukkan hasil yang positif).
18


2.6.3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas untuk tetanus.
1,10,

Pemeriksaan biakan pada luka perlu dilakukan pada kasus tersangka
tetanus. Namun demikian, kuman C. tetani dapat ditemukan di luka orang
yang tidak mengalami tetanus, dan seringkali tidak dapat dikultur pada
pasien tetanus. Biakan kuman memerlukan prosedur khusus untuk kuman
anaerobik. Selain mahal, hasil biakan yang positif tanpa gejala klinis tidak
mempunyai arti. Hanya sekitar 30% kasus C. tetani yang ditemukan pada
luka dan dapat diisolasi dari pasien yang tidak mengalami tetanus.
Nilai hitung leukosit dapat tinggi.
Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan hasil yang normal.
Kadar antitoksin di dalam darah 0,01 U/mL atau lebih, dianggap sebagai
imunisasi dan bukan tetanus.
12

Kadar enzim otot (kreatin kinase, aldolase) di dalam darah dapat meningkat.
EMG dapat menunjukkan pelepasan subunit motorik yang terus-menerus
dan pemendekan atau tidak adanya interval tenang yang normal yang
diamati setelah potensial aksi.
Dapat ditemukan perubahan yang tidak spesifik pada EKG.


2.7. Diagnosis Banding
Diagnosis banding tergantung dari manifestasi klinis utama dari
penyakit.19 Diagnosis bandingnya adalah sebagai berikut :
10

1.Meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. Pada ketiga diagnosis tersebut tidak
dijumpai trismus, risus sardonikus. Namun dijumpai gangguan kesadaran dan
terdapat kelainan likuor serebrospinal.
2.Tetani disebabkan oleh hipokalsemia. Secara klinis dijumpai adanya spasme
karpopedal.
3.Keracunan striknin : minum tonikum terlalu banyak (pada anak).
4.Rabies :dijumpai gejala hidrofobia dan kesukaran menelan, sedangkan pada
anamnesis terdapat riwayat digigit binatang pada waktu epidemi.
5.Trismus akibat proses lokal yang disebabkan oleh mastoiditis, otitis media
supuratif kronis (OMSK) dan abses peritonsilar. Biasanya asimetris.





13

2.8. Komplikasi Tetanus
Tabel 6 menggambarkan beberapa komplikasi akibat tetanus.
Sistem tubuh Komplikasi
Jalan napas Aspirasi* Laringospasme/obstruksi* Sedasi dihubungkan
dengan obstruksi*
Respirasi Apnea* Hipoksia Tipe I* (ateletaksis, aspirasi,
pneumonia) dan tipe II* gagal napas (spasme laring,
pemanjangan spasme batang tubuh, sedasi berlebihan)
ARDS*
Komplikasi dari pemanjangan bantuan ventilasi (contoh :
pneumonia) Komplikasi trakeostomi (contoh : stenosis
trakea) Emboli paru Emfisema mediastinum
Penumotoraks Spasme diafragma
Kardiovaskular Takikardia*, hipertensi*, iskemia* Hipotensi*,
bradikardia* Takiaritmia, bradiaritmia* Asistol* Gagal
jantung*
Ginjal Gagal ginjal : fase oligouria dan poliuria Stasis urin dan
infeksi
Gastrointestinal Stasis lambung Ileus Diare Perdarahan*

3.9. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan pada tetanus adalah sebagai berikut :
11,12

1. Penanganan spasme.
2. Pencegahan komplikasi gangguan napas dan metabolik.
3. Netralisasi toksin yang masih terdapat di dalam darah yang belum berikatan
dengan sistem saraf. Pemberian antitoksin dilakukan secepatnya setelah
diagnosis tetanus dikonfirmasi. Namun, tidak ada bukti kuat yang menyatakan
bahwa toksin tetanus dapat diinaktifkan dengan antitoksin setelah toksin
berikatan di jaringan. Bahkan pada kenyataannya, efektivitas antitoksin dalam
14

dosis yang sangat besar dalam menurunkan angka kematian masih
dipertanyakan.
4. Jika memungkinkan, melakukan pembersihan luka di tempat masuknya kuman,
untuk memusnahkan pabrik penghasil tetanospasmin. Pada tetanus neonatorum
eksisi luas tunggul umbilikus tidak diindikasikan.
5. Asuhan keperawatan yang sangat ketat dan terus-menerus.
6. Lakukan pemantauan cairan, elektrolit dan keseimbangan kalori (karena
biasanya terganggu), terutama pada pasien yang mengalami demam dan
spasme berulang, juga pada pasien yang tidak mampu makan atau minum
akibat trismus yang berat, disfagia atau hidrofobia.

Penatalaksanaan pada tetanus terdiri dari tatalaksana umum yang terdiri
dari kebutuhan cairan dan nutrisi, menjaga kelancaran jalan napas, oksigenasi,
mengatasi spasme, perawatan luka atau portd entree lain yang diduga seperti
karies dentis dan OMSK; sedangkan tatalaksana khusus terdiri dari pemberian
antibiotik dan serum anti tetanus.
9


2.9.1. Tatalaksana Umum
9

1. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi
Pada hari pertama perlu pemberian cairan secara intravena sekaligus pemberian
obat-obatan, dan bila sampai hari ke-3 infus belum dapat dilepas sebaiknya
dipertimbangkan pemberian nutrisi secara parenteral. Setelah spasme mereda
dapat dipasang sonde lambung untuk makanan dan obat-obatan dengan
perhatian khusus pada kemungkinan terjadinya aspirasi.
2. Menjaga saluran napas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu trakeostomi.
3. Memberikan tambahan O2 dengan sungkup (masker).
4. Mengurangi spasme dan mengatasi spasme.

15

Diazepam efektif mengatasi spasme dan hipertonisitas tanpa menekan pusat
kortikal. Dosis diazepam yang direkomendasikan adalah 0,1-0,3 mg/kgBB/kali
dengan interval 2-4 jam sesuai gejala klinis atau dosis yang direkomendasikan
untuk usia <2 tahun adalah 8mg/kgBB/hari diberikan oral dalam dosis 2-3 mg
setiap 3 jam. Spasme harus segera dihentikan dengan pemberian diazepam 5 mg
per rektal untuk BB<10 kg dan 10 mg per rektal untuk anak dengan BB 10 kg,
atau dosis diazepam intravena untuk anak 0,3 mg/kgBB/kali. Setelah spasme
berhenti, pemberian diazepam dilanjutkan dengan dosis rumatan sesuai dengan
keadaan klinis pasien. Alternatif lain, untuk bayi (tetanus neonatorum) diberikan
dosis awitan 0,1-0,2 mg/kgBB iv untuk menghilangkan spasme akut, diikuti infus
tetesan tetap 15-40 mg/kgBB/hari. Setelah 5-7 hari dosis diazepam diturunkan
bertahap 5-10 mg/hari dan dapat diberikan melalui pipa orogastrik. Dosis
maksimal adalah 40 mg/kgBB/hari. Tanda klinis membaik bila tidak dijumpai
spasme spontan, badan masih kaku, kesadaran membaik (tidak koma), tidak
dijumpai gangguan pernapasan. Bila dosis diazepam maksimal telah tercapai
namun anak masih spasme atau mengalami spasme laring, sebaiknya
dipertimbangkan untuk dirawat di ruang perawatan intensif sehingga otot dapat
dilumpuhkan dan mendapat bantuan pernapasan mekanik. Apabila dengan terapi
antikonvulsan dengan dosis rumatan telah memberikan respons klinis yang
diharapkan, dosis dipertahankan selama 3-5 hari. Selanjutnya pengurangan dosis
dilakukan secara bertahap (berkisar antara 20% dari dosis setiap dua hari).
Midazolam iv atau bolus, fenobarbital iv dan morfin dapat digunakan sebagai
terapi tambahan jika pasien dirawat di ICU karena terdapat risiko depresi
pernapasan.
5. Jika karies dentis atau OMSK dicurigai sebagai port dentree, maka diperlukan
konsultasi dengan dokter gigi/THT.




16

2.9.2 Tatalaksana Khusus
1. Anti serum atau Human Tetanus Immunoglobuline (HTIG) 10,11,21 Dosis ATS
yang dianjurkan adalah 100.000 IU dengan 50.000 IU im dan 50.000 IU iv.
Pemberian ATS harus berhati-hati akan reaksi anafilaksis. Pada tetanus anak,
pemberian anti serum dapat disertai dengan imunisasi aktif DT setelah anak
pulang dari rumah sakit. Bila fasilitas tersedia, dapat diberikan HTIG (3.000-
6.000 IU) secara intramuskular (IM) dalam dosis tunggal. Untuk bayi, dosisnya
adalah 500 IU IM dosis tunggal. Sebagian dari dosis tersebut diberikan secara
infiltrasi di tempat sekitar luka. HTIG hanya dapat menghilangkan toksin tetanus
yang belum berikatan dengan ujung saraf. Intraveneous Immunoglobuline (IVIG)
mengandung antitoksin tetanus dan dapat digunakan jika HTIG tidak tersedia.
Kontraindikasi HTIG adalah riwayat hipersensitivitas terhadap imunoglobulin
atau komponen human immunoglobuline sebelumnya; trombositopenia berat atau
keadaan koagulasi lain yang dapat merupakan kontraindikasi pemberian secara
IM. Pada keadaan tetanus berat memerlukan perawatan di perawatan intensif.
Selain penatalaksanaan diatas, berikan tambahan penatalaksanaan berikut :
HTIG disuntikkan secara intratekal (meningkatkan perbaikan klinis dari 4-
30%).
Trakeostomi dan ventilasi mekanik selama 3-4 minggu.
Magnesium diberikan secara infus (iv) untuk mencegah spasme otot.
Diazepam (dikenal sebagai valium) diberikan secara kontinu melalui infus
iv.
Efek otonom tetanus dapat menyulitkan untuk diatasi (hiper dan hipotensi
yang berganti-ganti, hiperpireksia/hipotermia) dan mungkin memerlukan
labetolol, magnesium, klonidin atau nifedipin.

Obat-obatan seperti klorpromazin atau diazepam atau pelemas otot lain
dapat diberikan untuk mengontrol spasme otot. Pada kasus yang ekstrim mungkin
diperlukan untuk menimbulkan paralisis pada pasien dengan obat kurare serta
17

menggunakan ventilator mekanik. Rangsangan yang sangat ringan dapat memicu
spasme yang berpotensi menyebabkan kematian pada pasien dengan penyakit
yang sudah menyebar. Karena alasan ini, semua prosedur terapeutik harus
dikoordinasi dengan baik sehingga risiko menghasilkan tetanospasmin dapat
berkurang hingga minimal. Semua prosedur paling baik dilakukan setelah pasien
mendapatkan sedasi dan relaksasi yang optimal. Karena toksin tetanus sangat
kuat, penyakit tetanus tidak menimbulkan kekebalan. Imunisasi aktif dengan
toksoid tetanus harus segera dilakukan setelah kondisi pasien stabil. Infeksi
tetanus pada anak merupakan infeksi yang akut sehingga relatif tidak mengganggu
tumbuh kembang anak. Sedangkan pada tetanus neonatorum, dapat terjadi
gangguan tumbuh kembang akibat hipoksia yang berat. 8,11,14 Selanjutnya
pasien diberikan imunisasi tetanus.
2. Antibiotika
10,14

a. Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, metronidazol telah menjadi terapi
pilihan yang digunakan di beberapa pelayanan kesehatan. Metronidazol diberikan
secara iv dengan dosis inisial 15 mg/kgBB dilanjutkan dosis 30 mg/kgBB/hari
dengan interval setiap 6 jam selama 7-10 hari. Metronidazol efektif untuk
mengurangi jumlah kuman C. tetani bentuk vegetatif. Sebagai lini kedua dapat
diberikan penisilin prokain 50.000-100.000 U/kgBB/hari selama 7-10 hari, jika
terdapat hipersensitif terhadap penisilin dapat diberikan tetrasiklin 50
mg/kgBB/hari (untuk anak berumur lebih dari 8 tahun). Penisilin membunuh
bentuk vegetatif C.tetani. Sampai saat ini, pemberian penisilin G secara parenteral
dengan dosis 100.000 U/kgBB/hari secara iv, setiap 6 jam selama 10 hari
direkomendasikan pada semua kasus tetanus. Sebuah penelitian menyatakan
bahwa penisilin mungkin berperan sebagai agonis terhadap tetanospasmin dengan
menghambat pelepasan asam aminobutirat gama (GABA).
b. Jika terjadi penyulit sepsis atau bronkopneumonia, diberikan antibiotik yang
sesuai. Pemberian antibiotika bertujuan untuk memusnahkan klostridium di
tempat luka yang dapat memproduksi toksin
18

4.1 Prognosis
Rata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 25-75%, tetapi
angka mortalitas dapat diturunkan hingga 10-30 persen dengan perawatan
kesehatan yang modern. Banyak faktor yang berperan penting dalam prognosis
tetanus. Diantaranya adalah masa inkubasi, masa awitan, jenis luka, dan keadaan
status imunitas pasien. Semakin pendek masa inkubasi, prognosisnya menjadi
semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin buruk prognosis. Letak,
jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan
prognosis. Jenis tetanus juga memengaruhi prognosis. Tetanus neonatorum dan
tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis
buruk. Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik. Pemberian
antitoksin profilaksis dini meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun
terjadi tetanus.
10,14

4.2 Pencegahan
Pencegahan sangat penting, mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan
mahal. Untuk pencegahan, perlu dilakukan:
Total Skor Derajat Keparahan Tingkat Mortalitas 0-1 Ringan <10% 2-3 Sedang
10-20% 4 Berat 20-40% 5-6 Sangat berat >50% Tetanus sefalik selalu merupakan
derajat berat atau sangat berat Tetanus neonatorum selalu merupakan derajat
sangat berat
1. Imunisasi aktif
10,11,14

Imunisasi dengan toksoid tetanus merupakan salah satu pencegahan yang
sangat efektif. Angka kegagalannya relatif rendah. Toksoid tetanus
pertama kali diproduksi pada tahun 1924. Imunisasi toksoid tetanus
digunakan secara luas pada militer selama Perang Dunia II. Terdapat dua
jenis toksoid tetanus yang tersedia adsorbed (aluminium salt
precipitated) toxoid dan fluid toxoid. Toksoid tetanus tersedia dalam
kemasan antigen tunggal, atau dikombinasi dengan toksoid difteri sebagai
DT atau dengan toksoid difteri dan vaksin pertusis aselular sebagai DPT.
Kombinasi toksoid difteri dan tetanus (DT) yang mengandung 10-12 Lf
19

dapat diberikan pada anak yang memiliki kontraindikasi terhadap vaksin
pertusis. Jenis imunisasi tergantung dari golongan umur dan jenis kelamin.
Untuk mencegah tetanus neonatorum, salah satu pencegahan adalah
dengan pemberian imunisasi TT pada wanita usia subur (WUS). Oleh
karena itu, setiap WUS yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan
harus selalu ditanyakan status imunisasi TT mereka dan bila diketahui
yang bersangkutan belum mendapatkan imunisasi TT harus diberi
imunisasi TT minimal 2 kali dengan jadwal sebagai berikut : Dosis
pertama diberikan segera pada saat WUS kontak dengan pelayanan
kesehatan atau sendini mungkin saat yang bersangkutan hamil, dosis
kedua diberikan 4 minggu setelah dosis pertama. Dosis ketiga dapat
diberikan 6 - 12 bulan setelah dosis kedua atau setiap saat pada kehamilan
berikutnya. Dosis tambahan sebanyak dua dosis dengan interval satu tahun
dapat diberikan pada saat WUS tersebut kontak dengan fasilitas pelayanan
kesehatan atau diberikan pada saat kehamilan berikutnya.

2. Perawatan luka
Perawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka
kotor atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus. Perawatan
luka dilakukan guna mencegah timbulnya jaringan anaerob. Jaringan
nekrotik dan benda asing harus dibuang. Untuk pencegahan kasus tetanus
neonatorum sangat bergantung pada penghindaran persalinan yang tidak
aman, aborsi serta perawatan tali pusat selain dari imunisasi ibu.
10,11,
Pada
perawatan tali pusat, penting diperhatikan hal-hal berikut ini : Jangan
membungkus punting tali pusat/mengoleskan cairan/bahan apapun ke
dalam punting tali pusat - Mengoleskan alkohol/povidon iodine masih
diperkenankan tetapi tidak dikompreskan karena menyebabkan tali pusat
lembab

20

3. Pemberian ATS dan HTIG profilaksis
Profilaksis dengan pemberian ATS hanya efektif pada luka baru (< 6 jam)
dan harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif. Dosis ATS
profilaksis 3000 IU. HTIG juga dapat diberikan sebagai profilaksis luka.
Dosis untuk anak < 7 tahun : 4 U/kg IM dosis tunggal, sedangkan dosis
untuk anak 7 tahun : 250 U IM dosis tunggal.
10




















21

BAB III
KESIMPULAN

1. Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya
tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin
protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani.
2. Clostridium Tetani dalam bentuk spora masuk ke tubuh melalui luka yang
terkontaminasi dengan debu, tanah, tinja binatang, jika dinding sel kuman
lisis maka dilepaskan eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin.
3. Secara klinis tetanus ada 3 macam :Tetanus umum, tetanus local dan tetanus
cephalic.
4. Prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor : Masa inkubasi, umur, period of
onset, pengobatan, ada tidaknya komplikasi, frekuensi kejang.












22

DAFTAR PUSTAKA

1 Tolan Jr RW. Tetanus. Available in: www.emedicine.com Last updated Feb 1,
2008.
2 Bleck TP. Clostridium tetani (tetanus). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,
eds. Man-dell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious
diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2537-43.
3 Thwaites CL, Farrar JJ. Preventing and treating tetanus. The challenge
continues in the face of neglect and lack of research. BMJ 2003;326: 117-8.
4 World Health Organization. Vaccine-preventable diseases:monitoring system.
Geneva:WHO, 2001:18-19. (WHO/V&B/01.34)
5 World Health Organization. Progress towards the global elimination of neonatal
tetanus.1990-1998. Wkly Epidemiol Rec 1999;74:73-80 [Medline].
6 Stanfield JP, Galazka A. A neonatal tetanus is the world today. Bull World
Health Organ.1984;62:647-9 [Medline].
7 Reid PM, Brown D, Coni N, Sama A, Waters M. Tetanus immunization in the
elderly population. J Accid emerg Med 1996;13:184-5 {Abstract].
8 Pusponegoro HD, Hadinegoro ARS, Firmanda D, Tridjaja AAP, et al. Tetanus.
Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I 2004. hal 99-108.
9 Riskesdas 2007 10 Sumarmo SPS, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI. Buku
Ajar Infeksi dan penyakit Tropis : Tetanus. Edisi 2. IDAI. 2008
13 WHO Immunization surveillance, assessment and monitoring . Diunduh pada
15 April 2014 dari
http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/timeseries/tsincid
encente.htm
14 Cherry JD, Harrison RE. Tetanus in Textbook of Pediatric Infections Diseases,
5th ed., Vol.2. Sauders. 2004;1766-76.
15 Dolin R, ed. Principles and practice of infectious disease. 4th ed New York:
Churchill Livingstone, 1995:2173. 16 Band JD, Bennet JV. Tetanus.
In:Hoeprich PD, ed. Infectious disease. Philadelphia: Harper and Row,
1983:1107.
23

.