Diskusi Kasus

MIGRAIN
Oleh:
Elsa Adila Ramadhian
G99131037
KEPANITERAAN KLINIK ILM !ARMA"I KEDOKTERAN
!AKLTA" KEDOKTERAN N"#R"D DR MOE$ARDI
" R A K A R T A
%01&
TIN'AAN P"TAKA
A( De)inisi
Menurut International Headache Society (IHS), migren adalah nyeri
kepala dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. yeri kepala
biasanya unilateral, si!atnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai
berat, dan diperhebat "leh akti#itas, serta dapat disertai mual, muntah,
!"t"!"bia, dan !"n"!"bia.
Migren dapat terjadi pada usia berapa saja, tetapi biasanya timbul pada
usia $%-&% tahun dan kadang menghilang setelah usia '% tahun. Migren lebih
sering terjadi pada (anita. Intensitas nyeri migren biasanya lebih hebat
dibandingkan tension headache (Medi)ast"re, 2%$%).
*( E+i,l,-i dan !ak+,. Resik,
*enyebab migren belum diketahui dengan pasti, hanya jarang sekali
diakibatkan "leh suatu penyakit "rganis seperti tum"r "tak atau )edera kepala.
amun sudah dipastikan bah(a migren adalah suatu gangguan sirkulasi darah,
yang menimbulkan #as"dilatasi dan penyaluran darah se)ara berlebihan ke
selaput "tak (meninges) dengan e!ek nyeri hebat di sebelah kepala.
Mudah tidaknya sese"rang terkena penyakit migren ditentukan "leh
adanya de!ek bi"l"gis herediter pada sistem sara! pusat. +erbagai !akt"r dapat
memi)u serangan migren pada "rang yang berbakat tersebut antara lain ,
$. H"rm"nal
-luktuasi h"rm"n merupakan !akt"r pemi)u migren pada .%/ (anita,
$4/ hanya mendapat serangan selama haid. yeri kepala migren dipi)u
"leh turunnya kadar $7- estradi"l plasma saat akan haid. Serangan
migren berkurang selama kehamilan karena kadar estr"gen yang relati!
tinggi dan k"nstan, sebaliknya minggu pertama p"st partum, 4%/ pasien
mengalami serangan yang hebat karena turunnya kadar estradi"l.
*emakaian pil k"ntrasepsi juga meningkatkan serangan migren.
2. Men"pause
0mumnya, nyeri kepala migren akan meningkat !rekuensi dan berat
ringannya pada saat menjelang men"pause. 1etapi, beberapa kasus
membaik setelah men"pause. 1erapi h"rm"nal dengan estr"gen d"sis
rendah dapat diberikan untuk mengatasi serangan migren
pas)amen"pause.
&. Makanan
+erbagai makanan23at dapat memi)u timbulnya serangan migren. *emi)u
migren tersering adalah alk"h"l berdasarkan e!ek #as"dilatasinya di mana
anggur merah dan bir merupakan pemi)u terkuat. Makanan yang
mengandung tiramin, yang berasal dari asam amin" tir"sin, seperti keju,
makanan yang dia(etkan atau diragi, hati, anggur merah, y"gurt, dll.
Makanan lain yang pernah dilap"rkan dapat men)etuskan migren adalah
)"klat (!eniletilamin), telur, ka)ang, ba(ang, pi33a, alp"kat, pemanis
buatan, buah jeruk, pisang, daging babi, teh, k"pi, dan )")a )"la yang
berlebihan.
4. M"n"s"dium glutamat
M"n"s"dium glutamat merupakan pemi)u migren yang sering dan
penyebab dari sindr"m rest"ran 4ina yaitu nyeri kepala yang disertai
ke)emasan, pusing, parestesia leher dan tangan, serta nyeri perut dan nyeri
dada.
'. 5bat-"batan
5bat-"batan seperti nitr"gliserin, ni!edipin sublingual, is"s"rbid-dinitrat,
tetrasiklin, #itamin 6 d"sis tinggi, !lu"ksetin,dll.
.. 6spartam
6spartam merupakan k"mp"nen utama pemanis buatan dapat
menimbulkan nyeri kepala pada "rang tertentu.
7. 7ingkungan
*erubahan lingkungan dalam tubuh yang meliputi !luktuasi h"rm"n pada
siklus haid dan perubahan irama bangun tidur dapat menimbulkan
serangan akut migren. *erubahan lingkungan eksternal meliputi )ua)a,
musim, tekanan udara, ketinggian dari permukaan laut, dan terlambat
makan.
8. 9angsang sens"rik
4ahaya yang berkedap-kedip, )ahaya silau, )ahaya matahari yang terang
atau bau par!um, 3at kimia pembersih.
:. Stres !isik dan mental dapat memperberat serangan migren
$%. -akt"r pemi)u lain akti#itas seksual, trauma kepala, kurang atau kelebihan
tidur (Mansj"er dkk, 2%%%).
/( Pa+,)isi,l,-i
7ebih dari separuh penderita memiliki keluarga dekat yang juga
menderita migren, sehingga diduga ada ke)enderungan bah(a penyakit ini
diturunkan se)ara genetik. 6da sejumlah te"ri tentang terjadinya migrain ,
$. 1e"ri #askular
Serangan migren disebabkan "leh #as"k"ntriksi pembuluh darah
intrakranial sehingga aliran darah "tak menurun yang dimulai dari bagian
"ksipital dan meluas ke anteri"r se)ara perlahan-lahan, melintasi k"rteks
serebri dengan ke)epatan 2-& mm per menit, berlangasung beberapa jam
dan diikuti #as"dilatasi pembuluh darah ekstrakranial yang menimbulkan
nyeri kepala.
2. 1e"ri neur"transmitter
Saat serangan migren, terjadi pelepasan berbagai neur"transmitter antara
lain ser"t"nin dari t"mb"sit yang memiliki e!ek #as"k"nstrikt"r. 9esept"r
ser"t"nin ada di meninges, lapisan k"rteks serebri, struktur dalam "tak,
dan yang paling banyak pada inti batang "tak. ;ua resept"r yang penting
adalah '-H1$ yang bila terangsang akan menghentikan serangan migrain,
sedangkan resept"r '-H12 bila disekat akan men)egah serangan migrain.
5leh karena itu, baik ag"nis (sumatriptan, dihidr"erg"tamin, erg"tamin
tartat) maupun antag"nis ser"t"nin (sipr"heptadin, metisergid, g"l"ngan
anti depresan trisiklik, penyekat saluran kalsium) berman!aat dalam
penatalaksanaan migrain. Selain itu, neur"transmitter yang berman!aat
dalam terjadinya migrain adalah katek"lamin, d"pamin, neur"peptida <,
dan 4=9* (calcitonin gene related peptide), histamin, nitrit "ksida, serta
pr"staglandin.
&. 1e"ri sentral
Serangan berkaitan dengan penurunan aliran darah dan akti#itas listrik
k"rtikal yang dimulai pada k"rteks #isual l"bus "ksipital. =ejala
pr"dr"mal migrain yang terjadi beberapa jam atau satu hari sebelum nyeri
kepala berupa perasaan berubah, pusing, haus, menguap. Stimulasi l"kus
serulues menimbulkan penurunan aliran darah ipsilateral dan peningkatan
aliran dalam sistem kar"tis ekterna seperti pada migrain. Stimulasi inti ra!e
d"rsal meningkatkan aliran darah "tak dengan melebarkan sirkulasi kar"tis
interna dan eksterna (Mansj"er dkk., 2%%%).
D( Ge0ala Klinis
Migren dapat disertai dengan aura atau tanpa aura. 6ura adalah suatu
gejala neur"l"gik !"kal yang k"mpleks yang mendahului ataupun menyertai
suatu serangan migren.
$. Migren tanpa aura ()"mm"n migren)
>riteria diagn"sis,
a. Minimal ' kali serangan
b. ;urasi nyeri kepala 4-72 jam
). Minimal 2 karakteristik nyeri kepala sebagai berikut,
- 0nilateral
- +erdenyut
- Intensitas nyeri sedang sampai berat
- +ertambah berat dengan akti#itas !isik, batuk, bungkuk (!en"mena
?"lt)
d. ;isertai minimal $ dari,
- Mual dan atau muntah
- -"t"!"bia dan !"n"!"bia
e. 1idak berkaitan dengan kelainan yang lain
2. Migren dengan aura
Migren dengan aura merupakan serangan nyeri kepala berulang, didahului
gejala neur"l"gik !"kal (aura), re#ersibel se)ara bertahap '-2% menit dan
berlangsung @ .% menit.
1erdapat aura,
$. =angguan #isual
Sk"t"ma (tampak titik-titik ke)il yang banyak), gangguan #isual
h"m"nim, persepsi adanya )ahaya berbagai (arna pada salah satu
mata yang bergerak pelan, !"t"psia (kilatan )ahaya yang menyilaukan)
2. =angguan sens"rik
*arestesia sens"rik, kebas atau panas seluruh badan
&. =angguan m"t"rik
Hemiparesis, dis!agia
4. =angguan bahasa
6!asia
E( Dia-n,sis
1idak ada pemeriksaan lab"rat"rium yang bisa membantu memperkuat
diagn"sis migren. ;iagn"sis migren biasanya ditegakkan berdasarkan p"la
sakit kepalanya yang khas.
!( Dia-n,sis *andin-
Mal!"rmasi arteri"#enus, aneurisma serebri, gli"blast"ma, ense!alitis,
meningitis, meningi"ma, sindr"m lupus eritemat"sus, p"liarteritis n"d"sa, dan
cluster headache.
G( Pena+alaksanaan
?ika tidak di"bati, serangan migren bisa berlangsung selama beberapa
jam atau hari. *ada beberapa penderita, sakit kepalanya ringan dan bisa
dihilangkan dengan "bat pereda nyeri (analgesik) yang dijual bebas. 1etapi
migren seringkali hebat dan membuat penderita menjadi tidak berdaya,
terutama jika disertai dengan mual, muntah dan silau mata (!"t"!"bia). *ada
kasus seperti ini, biasanya selain "bat pereda nyeri, penderita juga
membutuhkan istirahat dan tidur untuk mengurangi sakit kepalanya.
5bat yang paling banyak digunakan adalah erg"tamine
dihydr"erg"tamine (suatu #as"k"nstrikt"r), yang menyebabkan mengkerutnya
pembuluh darah sehingga membantu men)egah pelebaran pembuluh darah dan
menyebabkan nyeri. >"!ein d"sis tinggi juga membantu men)egah melebarnya
pembuluh darah dan seringkali diberikan bersamaan dengan "bat pereda nyeri
atau erg"tamin.
5bat-"bat baru (misalnya sumatriptan, naratriptan, 3"lmitriptan,
ri3atriptan , alm"triptan , !r"#atriptan , eletriptan ) ber!ungsi meningkatkan
e!ek ser"t"nin. 5bat-"bat ini lebih e!ekti! daripada aspirin atau asetamin"!en,
tetapi harganya lebih mahal (Medi)ast"re, 2%$%).
$. *eng"batan serangan akut
a. >"mbinasi antiemetik dan analgesik
;e(asa ini pilihan pertama untuk mela(an se)ara e!ekti! serangan akut
migren terdiri dari k"mbinasi antiemetik dan analgesik. *ertama-tama
diberikan d"mperid"n (2% mg) atau met"kl"pramid ($% mg) untuk
menghalau mual dan meniadakan terhambatnya peristaltik yang biasanya
menyertai serangan. Si!at-si!at ini memperbaiki abs"rbsi "bat analgesik
yang diminum A jam kemudian. *ilihan utama analgesik adalah
parasetam"l ($ g) yang bila kurang memberikan e!ek dapat diulang
setelah 4 jam. +ila parasetam"l tidak e!ekti!, dapat diberikan 6IS d"sis
tinggi seperti aset"sal ($2%% mg) atau ibupr"!en (.%% mg).
b. Bas"k"nstrikt"r
+ila penanganan dengan k"mbinasi di atas tidak menghasilkan e!ek,
digunakan "bat klasik erg"tamin dan "bat baru sumatriptan.
Crg"tamin dapat diberikan se)ara "ral maupun rektal. Crg"tamin sering
dik"mbinasikan dengan k"!ein guna meningkatkan abs"rbsi dan
memperkuat e!eknya. Sumatriptan sama e!ekti!nya dalam menanggulangi
serangan migren yang belum begitu hebat.
). 5bat-"bat tambahan
;i samping k"!ein, terdapat "bat tambahan seperti dia3epam (' mg)
untuk menghilangkan perasaan gelisah dan takut, serta merileksasi "t"t-
"t"t yang tegang.
2. 1erapi pr"!ilaksis
1erapi pr"!ilaksis pada umumnya dilakukan bila pasien menderita lebih
dari dua serangan sebelumnya. 1ujuan diberikan terapi pr"!ilaksis adalah
untuk mengurangi !rekuensi dan lamanya serangan sehingga dapat
memperke)il resik" kelainan "tak akibat hip"ksia seperti atr"!i, "edem,
dan in!ark. 5bat-"batan yang digunakan dalam terapi pr"!ilaksis
berkhasiat #as"dilatasi. <ang biasanya digunakan antara lain, beta bl"ker
pr"pan"l"l dan met"pr"l"l, antag"nis ser"t"nin pi3"ti!en, antihipertensi
kl"nidin, antag"nis kalsium !lunari3in, dan alkal"id erg"t metisergida.
1( K,m2likasi
>"mplikasi migren adalah rebound headache, nyeri kepala yang
disebabkan "leh penggunaan "bat-"batan analgesia seperti aspirin,
asetamin"!en, dll yang berlebihan.
I( P.,-n,sis
*r"gn"sis migren biasanya baik.
'( Pen3e-ahan
*en)egahan migren adalah dengan men)egah kelelahan !isik, tidur
)ukup, mengatasi hipertensi, menggunakan ka)amata hitam untuk menghindari
)ahaya matahari, mengurangi makanan (seperti keju, )"klat, alk"h"l, dll.),
makan teratur, dan menghindari stress. (1jay dan 9ahardja, )
IL"TRA"I KA""
A( Iden+i+as Pende.i+a
ama , y. C
0mur , &% 1ahun
?enis >elamin , Danita
6gama , Islam
*ekerjaan , Ibu rumah tangga
6lamat , 1ipes, Surakarta
". 4M , %$%'827&
1anggal Masuk , 2% Maret 2%$4
1anggal *emeriksaan , 2% Maret 2%$4
*( Anamnesis
1( Keluhan +ama ,yeri kepala berdenyut sebelah kiri
%( Keluhan Pen4e.+a : Mual
3( Ri5a4a+ Pen4aki+ "eka.an- :
Sejak kurang lebih 7 jam sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluh nyeri kepala berdenyut di kepala sebelah kiri. yeri terpusat di
tempat yang sama dan tidak menjalar. yeri mun)ul mendadak, dirasakan
terus menerus dan semakin lama memberat. yeri semakin berat jika
digunakan untuk berjalan dan melakukan akti#itas. yeri berkurang jika
digunakan untuk berbaring. *asien sudah minum "bat anti nyeri, namun
tidak berkurang. *asien juga mengeluh mual dan lemas.
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluhkan
hal yang serupa. Saat itu pasien hanya membeli "bat anti nyeri dan
digunakan istirahat, lalu hilang dengan sendirinya. yeri kepala sebelah
ini pertama kali dirasakan pasien sejak & tahun yang lalu. ;an
kekambuhannya semakin hari semakin sering.
&( Ri5a4a+ Pen4aki+ Dahulu :
9i(ayat keluhan sama , (E)
9i(ayat trauma , disangkal
9i(ayat penyakit jantung , disangkal
9i(ayat sakit darah tinggi , disangkal
9i(ayat m"nd"k , disangkal
9i(ayat sakit gula , disangkal
9i(ayat alergi , disangkal
6( Ri5a4a+ Pen4aki+ Kelua.-a :
9i(ayat sakit darah tinggi , disangkal
9i(ayat sakit gula , disangkal
9i(ayat sakit jantung , disangkal
/( Peme.iksaan !isik
$ >eadaan 0mum , 4M =i3i )ukup (=4SFC4M.B'),
2 1anda Bital , 1ensi , $2%28% mmHg
adi , :. G2 menit
-rekuensi 9espirasi , 2% G2menit
Suhu , &.,'
%
4
& >epala , +entuk kepala n"rmal , mata k"njungti#a pu)at,
pupil is"k"r, re!lek )ahaya E2E
4 7eher , *embesaran kelenjar getah bening (-)
' ?antung ,
Inspeksi , Iktus k"rdis tidak tampak, pulsasi tidak tampak
*alpasi , Iktus k"rdis tidak kuat angkat
*erkusi , >esan batas jantung tidak melebar
6uskultasi , +? I-II intensitas n"rmal, regular, bising (-)
. *ulm" ,
Inspeksi , *engembangan dada simetris kananFkiri
*alpasi , -remitus raba kananFkiri
*erkusi , S"n"r2s"n"r
6uskultasi , Suara dasar #esikuler (E2E), suara tambahan
(-2-)
7 6bd"men
Inspeksi , ;istended (-), sikatrik (-), striae (-), )aput medusae (-)
6uskultasi , +ising usus (E) n"rmal
*erkusi , *ekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)
*alpasi , supel, hepar lien tak teraba
D( Dia-n,sa
;iagn"sa >linik , Migrain
E( Pen-,7a+an
92 4a!erg"t tab ". HB
I prn $-& dd tab I
92 Met"kl"pramid tab mg $% " HB
I & dd tab I A h a.)
*r" , y. S (4% th)
!( Pem7ahasan O7a+
1( /a)e.-,+
4a!erg"t merupakan g"l"ngan erg"tamin yang dik"mbinasikan
dengan k"!ein. Crg"tamin menstimulasi maupun membl"kir resept"r
al!a adrenergik dan ser"t"ninergik. Misalnya menstimulasi resept"r
'H1
$
, khususnya 'H1
$;
dan membl"kir resept"r al!a (al!a bl"ker)
dengan e!ek #as"dilatasi ringan. Si!at ini dikuasai "leh daya
#as"k"nstriksinya yang kuat dari arteri "tak dan peri!er berdasarkan
daya antiser"t"ninnya (bl"kade 'H1
$
). >arena si!at #as"k"ntriksinya
tersebut, erg"tamin banyak digunakan sebagai "bat khas terhadap
serangan migrain, yang hanya e!ekti! bila digunakan pada !ase
permulaan. +iasanya "bat ini dik"mbinasikan dengan k"!ein dan "bat
antimual. Crg"tamin juga digunakan pada sakit kepala )luster.
9es"rpsinya dari usus tidak teratur dan sangat ber#ariasi. >"!ein
meningkatkan res"rpsinya ("ral, rektal) dan memperkuat e!eknya.
Ckskresinya berupa metab"lit, terutama le(at empedu dan tinja (se)ara
rektal $-'/).
C!ek samping erg"tamin berupa mual, muntah, dan sakit kepala
mirip gejala migren. 6kibat akumulasi erg"tamin dapat timbul e!ek
t"ksik, seperti kejang "t"t kaki, kelumpuhan, #as"spasme dengan jari-
jari tangan menjadi dingin, akhirnya terjadi gangren (mati jaringan).
>arena si!at-si!at itu, erg"tamin tidak b"leh diberikan pada pasien
jantung dan hipertensi. Danita hamil tidak b"leh diberikan "bat ini,
berhubung e!ek "ksit"sisnya (merangsang "t"t rahim).
;"sis "ral2rektal &-4 dd $ mg, maksimal 4 mg per serangan dan 8
mg seminggu. Sebaiknya dikunyah halus sebelum ditelan untuk
mempermudah res"rpsinya atau diletakkan di ba(ah lidah (sublingual).
Sebagai aer"s"l &.% mikr"gram, injeksi i.m. atau s.). %,2'-%,'mg
semuanya sebagai garam tartrat (1jay dan 9ahardja, 2%$%).
Sediaan k"mbinasi,
- 4a!erg"t, erg"tamin $ mg E k"!ein $%% mg
- +ellargal retard, erg"tamkn %,. mg E !en"barbital 2% mg E alkal"id
bellad"na %,$ mg
- +ellaphen, erg"tamin %,& mg E !en"barbital 2% mg E alkal"id
bellad"na %,$ mg
;i samping erg"tamin, dapat juga diberikan dihidr"erg"tamin
yang merupakan deri#at dihidr" dengan si!at-si!at yang kurang lebih
sama. 6dakalanya digunakan pada serangan migrenm tetapi indikasi
utamanya adalah pada hip"tensi "rt"statik.
%( Me+,kl,2.amid
;eri#at amin"kl"rben3amid ini berkhasiat anti-emesis kuat
berdasarkan bl"kade resept"r d"pamin di 41J. ;isamping itu juga
memperkuat pergerakan dan peng"s"ngan lambung. C!ekti! pada semua
muntah, termasuk akibat radi"terapi dan migrain, pada mabuk darat "bat
ini tidak ampuh.
9es"rpsi dari usus )epat, mulai kerja dalam 2% menit.
Ckskresinya berlangsung 8%/ dalam keadaan utuh melalui urin. C!ek
sampingnya adalah sedasi dan gelisah karena dapat melintasi sa(ar
darah-"tak. C!ek samping lainnya berupa gangguan lambung-usus dan
gejala ekstrapiramidal, terutama pada anak ke)il.
Interaksi "bat dengan "bat yang diserap di lambung, maka akan
berkurang bila diberikan bersama met"kl"pramid. 9es"rpsi "bat yang
diserap diusus justru memper)epatnya, seperti alk"h"l, aset"sal,
dia3epam, dan le#"d"pa.
;"sis &-4 kali sehari '-$% mg, anak-anak maksimal %.'
mg2kg2hari. 9ektal 2-& kali sehari 2% mg. Sediaan met"kl"pramid tablet
$% mg, sedangkan injeksi $% mg22 ml. ama paten mepramide, met"l"n
(1jay dan 9ahardja, 2%$%).
DA!TAR P"TAKA
Mansj"er, 6 dkk, 2%%%. Kyeri >epalaL dalam Kapita Selekta Kedokteran. Cdisi
>etiga ?ilid II. ?akarta. Media 6es)ulapius. Hal, &4-4%
Medi)ast"re. 2%$%. Sakit Kepala Migren.
http,22medi)ast"re.)"m2penyakit22&2SakitM>epalaMMigren.html
1jay 1.H., 9aharja >. Obat-Obat Penting : Khasiat, Penggunaan dan !ek-!ek
Sampingnya. ?akarta , *1. =ramedia. 2%$%.