SURAT IKRAR THALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini masing masing :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Warga negara : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telah mengatakan Thalak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kepada istri saya,

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Warga negara : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pada hari . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . Jam . . . . . . . . . .
Menjatuhkan Thalak ini kehendak saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun dengan kesadaran
sendiri, pada waktu menjatuhkan Thalak ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Demikian surat thalak ini saya buat dengan sebenarnya.
Adapun hak dan kewajiban akibat thalak ini saya tanggung jawab sendiri, yaitu :
Iddah / Mutah :
Hadonah :
Dan apabila di kemudian hari masing masing suami istri menikah lagi dengan orang lain tidak akan ada
gugatan.

Yang menerima Thalak




(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Yang menjatuhkan




(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )



Saksi saksi :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )